骶神經(jīng)前根電刺激重建脊髓損傷后排尿功能的實驗研究.pdf

1、第一部分 67例脊髓損傷患者的排尿功能狀況調(diào)查 [目的] 了解脊髓損傷后排尿和排便功能障礙的具體狀況，幫助截癱病人了解其晚期的可能并發(fā)癥，加強自我康復(fù)的意識，并制定針對性的康復(fù)措施。 [方法] 2002年7月-2003年12月，對67例因外傷或疾病所致的脊髓損傷病人，說明調(diào)查的目的和項目后自愿配合調(diào)查者由專人接待并進行病史采集和病情評估，并進行尿常規(guī)、腎功能及泌尿系統(tǒng)B超檢查和尿流動力學(xué)檢測，根據(jù)病人的排

2、尿障礙及尿路管理情況進行個性化的康復(fù)指導(dǎo)。 [結(jié)果] 67例病人中外傷是導(dǎo)致脊髓損傷的主要原因。其前三位致傷原因依次是高處墜落傷(35.8％)、重物砸傷(16.4％)和車禍傷(14.9％)。脊柱損傷節(jié)段以胸腰段居多(50.7％)。從大小便情況來看，有如下特點：①經(jīng)?；蛲耆蚴Ы∪溯^多，占41.8％；②需用輔助排尿方式的病人多，占70.8％，最常用的輔助排尿方式為手按壓下腹部排尿，占52.2％；③便秘病人多，約占40.3

3、％，需用輔助排便方式的病人多，占80.6％。腎功能指標(biāo)異常者占14.9％，泌尿系統(tǒng)B超提示上尿路損害者占10.8％，94.1％的患者尿流動力學(xué)異常，主要表現(xiàn)為逼尿肌無反射(41.7％)和逼尿肌反射亢進(43.3％)。 [結(jié)論] (1)只有加強職業(yè)預(yù)防，對危險崗位從業(yè)人員進行安全教育，強制性配備相應(yīng)安全設(shè)備，并制定嚴格的檢查監(jiān)督制度，才能從根本上扭轉(zhuǎn)我國脊髓損傷發(fā)病率的增高之勢。 (2)截癱患者的尿路管理措施尚存在

4、一定的不足，相關(guān)知識缺乏，醫(yī)生應(yīng)加強對截癱患者系統(tǒng)和有針對性的康復(fù)指導(dǎo)，從而減少上尿路損傷的發(fā)生。 第二部分 [目的] 評價自制膀胱控制器植入結(jié)合骶部去傳入手術(shù)重建圓錐上脊髓損傷后犬排尿功能的療效。 [方法] 將4只健康雜種犬經(jīng)T10平面橫斷脊髓造成截癱后，在雙側(cè)S2神經(jīng)根上植入自制膀胱控制器的刺激電極并通過導(dǎo)線與皮下的接收器連接，同時作硬膜內(nèi)S1～S3后根切斷。術(shù)后每天通過體外發(fā)射器進

5、行電刺激，觀察截癱犬的排尿情況。并進行尿流動力學(xué)、膀胱造影等檢查。在實驗結(jié)束前對截癱犬進行連續(xù)電刺激，達到一定的累積刺激時間后取S2神經(jīng)根進行光鏡和電鏡檢查，觀察長時間的電刺激對犬骶神經(jīng)根有無損傷。 [結(jié)果] 4只犬均獲得電刺激人工控制下排尿，排尿量（80～140）ml/次，排尿模式為刺激后排尿：犬的排尿呈間歇性，排尿均發(fā)生于兩次刺激之間，最大的尿流多發(fā)生于第3和第4次刺激之后。兩次刺激間期尿流平滑地上升和下降，說明括約

6、肌和逼尿肌的功能協(xié)調(diào)。膀胱造影發(fā)現(xiàn)膀胱充盈好，充盈量達150ml無漏尿；電刺激排尿過程中膀胱頸口張開，尿液排出，殘余尿量約15～20ml。尿流動力學(xué)檢查顯示電刺激時膀胱尿道的壓力同時迅速上升，且尿道壓力升幅大于膀胱壓力，此時無排尿發(fā)生。但刺激停止后，尿道壓力迅速下降直至接近基線，而膀胱壓力緩慢下降，當(dāng)膀胱壓力超過尿道壓力時，即發(fā)生排尿。最長的累積刺激時間達162h時光鏡顯示骶神經(jīng)前根結(jié)構(gòu)無明顯變化，后根神經(jīng)纖維變性，骶神經(jīng)根周圍纖維結(jié)締

7、組織增生。電鏡顯示神經(jīng)軸突正常，部分髓鞘有松散，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和膠元分泌旺盛，提示成纖維細胞增生。 [結(jié)論] 自制膀胱控制器結(jié)合骶部去傳入能很好的重建截癱犬膀胱的貯尿、排尿功能，有廣闊的臨床應(yīng)用前景。 第三部分 [目的] 探討將膀胱神經(jīng)再支配技術(shù)與膀胱電刺激排尿技術(shù)相結(jié)合，用于臨床最常見的骶髓損傷后弛緩性膀胱排尿功能重建的可行性和理論基礎(chǔ)，期望此種方法能彌補膀胱控制器電刺激排尿術(shù)不能應(yīng)用于圓錐部

8、或以下?lián)p傷的缺陷。 [方法] 在8只比格犬硬膜內(nèi)將L6神經(jīng)根與支配膀胱的S2神經(jīng)根進行縫合，經(jīng)過8～11個月飼養(yǎng)，縫合的神經(jīng)再生形成膀胱的神經(jīng)再支配。然后破壞犬的骶髓排尿中樞形成弛緩性膀胱模型，在所縫合的L6神經(jīng)根安置膀胱控制器刺激電極，通過觀察電刺激時膀胱的排尿功能，并通過電生理、尿流動力學(xué)、膀胱造影檢測以及所縫合脊神經(jīng)的實驗形態(tài)學(xué)研究來評估實驗療效。 [結(jié)果] 在脊神經(jīng)縫合后長期飼養(yǎng)過程中有3只犬先后

9、因腹瀉死亡，其余5只犬存活至二期實驗結(jié)束。在二期實驗分離縫合的脊神經(jīng)過程中，未分離出脊神經(jīng)、分離的脊神經(jīng)斷裂各1只犬，無法進行下一步檢測。1條犬電生理檢測示縫合脊神經(jīng)的神經(jīng)干動作電位和膀胱逼尿肌肌電圖正常，但未獲得電刺激人工控制性排尿，尿流動力學(xué)檢測顯示電刺激時逼尿肌壓力升高不明顯，而肛門括約肌肌電活動和電刺激過程一致。另兩條犬獲得電刺激下可控制性排尿，但排尿發(fā)生于刺激時，呈噴射狀，尿流細，說明膀胱逼尿肌和尿道外括約肌的協(xié)同失調(diào)。膀胱造

10、影發(fā)現(xiàn)膀胱充盈好，充盈量達150ml無漏尿；電刺激排尿過程中膀胱頸口張開細，尿液排出，殘余尿量約50ml。尿流動力學(xué)檢查顯示電刺激時逼尿肌壓力迅速上升，但肛門括約肌肌電活動也同步加強，提示膀胱逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)?？p合脊神經(jīng)切片顯示再生的神經(jīng)纖維已通過縫合口。 [結(jié)論] 脊神經(jīng)縫合可以使膀胱的骶髓排尿中樞上移得以重建，從而能彌補膀胱控制器電刺激排尿術(shù)不能應(yīng)用于圓錐部損傷所致弛緩性膀胱排尿功能重建的缺陷，有望為臨床