兒童血管迷走性暈厥發(fā)生機(jī)制的研究.pdf

1、血管迷走性暈厥(vasovagal syrmope，VVS)屬心血管功能性病變，約占兒童暈厥病因的60-80％。近20多年來，隨著直立傾斜試驗的臨床運(yùn)用，在成人領(lǐng)域，對其發(fā)生發(fā)展的機(jī)制已經(jīng)研究有了很大的突破，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為迷走神經(jīng)矛盾反射(Bezold-Jarisch反射)是VVS發(fā)生的主要機(jī)制，同時大量研究也表明，中樞和外周神經(jīng)介質(zhì)以及血管活性物質(zhì)亦在VVS發(fā)生中起著重要作用，但確切的機(jī)制尚未明了。而硫化氫(hydrogen sulfi

2、de，H<,2>S)作為最新發(fā)現(xiàn)的具有重要生物學(xué)功能的新型內(nèi)源性氣體信號分子是一種神經(jīng)調(diào)節(jié)因子或神經(jīng)遞質(zhì)，當(dāng)神經(jīng)元興奮時，Ca<'2+>內(nèi)流激活胱硫醚β-合成酶(cystathionine β-synthase，CBS)，促進(jìn)H<,2>S生成，從而通過cAMP途徑調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的功能。H<,2>S亦是一種重要的內(nèi)源性血管舒張因子，它可直接或通過內(nèi)皮細(xì)胞作用于血管平滑肌上K<,ATP>通道，從而抑制細(xì)胞外Ca<'2+>內(nèi)流而實現(xiàn)調(diào)節(jié)功能。雖

3、然H<,2>S在諸多心血管疾病中的調(diào)節(jié)作用已得到證實，但它是否參與了VVS的發(fā)生過程，目前國內(nèi)外未見報道。 因此，本研究應(yīng)用直立傾斜試驗(head-up tilt table test，HUTT)方法，觀察試驗中VVS患兒心率、血壓及心率變異指標(biāo)的動態(tài)變化，進(jìn)一步探討自主神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)在VVS中的作用；并通過測定VVS患兒實驗前后的血漿H<,2>S濃度的變化，探索H<,2>S與兒童VVS發(fā)生機(jī)制的關(guān)系。 研究方法：

4、 1．選擇40例臨床診斷為VVS的患者(11.64±2.42歲，男16例，女24例)進(jìn)行HUTT(基礎(chǔ)或基礎(chǔ)+激發(fā)試驗)，同步監(jiān)測實驗者平臥位、傾斜后1、3、5、10、15、20、25、30、35、40、45分鐘或者暈厥發(fā)作時以及恢復(fù)平臥位后的血壓、心率變化值；利用動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)進(jìn)行心率變異分析。HUTT陽性組根據(jù)血流動力學(xué)變化分為：血管抑制型、心臟抑制型、混合型。HUTT陰性為對照組。 2．選擇40例臨床診斷為VVS的患者

5、進(jìn)行HUTT(基礎(chǔ)或基礎(chǔ)+激發(fā)試驗)，留取平臥位及傾斜位(HUTT陽性者為出現(xiàn)陽性表現(xiàn)時，HUTT陰性者為實驗結(jié)束前)時外周靜脈血1ml，去除因受到環(huán)境、搶救時間等影響因素，共收集25例實驗標(biāo)本，以11名健康兒童作為正常對照組(12.93±4.06歲，男7例，女4例)，應(yīng)用敏感硫電極方法測定血漿硫化氫含量。 結(jié)果： 1.直立傾斜試驗結(jié)果：40例HUTT實驗組，23例為陽性，其中基礎(chǔ)實驗陽性17例，硝酸甘油激發(fā)試驗陽性6例

6、；按照血流動力學(xué)分型：心臟抑制型(cardioinhibitory，CI組)2例，血管抑制型(vasodepressor，VD組)10例，混合型(mixed，Mx組)11例，各組間在年齡、性別、體重、身高與體表面積上無明顯差異。 2.心率變化：在心電圖機(jī)上觀察心率的動態(tài)變化，并記錄平臥時基礎(chǔ)心率、傾斜位最大及最小心率、結(jié)束時恢復(fù)心率四個值。在平臥時，各組之間的心率沒有明顯差異(VD 77.78±11.42bpm，CI 79.00

7、±2.83bpm，MX 83.86±11.05bpm，陰性83.60±11.53bpm，P=0.340)。在傾斜位達(dá)到最大心率(VD 77.78±11.42 VS108.89±14.68bpm，P=0.067；CI79.00±2.83 VS 120.00±28.28bpm，P=0.097；MX 83.86±11.05 VS 111.93±12.89bpm，P=0.085；陰性83.60±11.53 VS 107.80±12.70bpm，

8、P：0.162)后，各組心率開始下降，陽性各亞組的心率降低更為明顯，且達(dá)到最小心率的值均比陰性組的最小心率值低(P<0.01)，CI組與MX組的最小心率(CI 45.00±4.24bpm，MX 51.14±8.24bpm)較VD組(71.22±11.49bpm)下降更為明顯，P<0.01。而陰性組在達(dá)到最大心率后，心率下降，至實驗結(jié)束始終變化不大。 3.血壓變化：同步記錄平臥時基礎(chǔ)血壓、結(jié)束時恢復(fù)血壓、及傾斜位時的最大、最小血壓

9、值，各組收縮壓的變化沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。在平臥時，各組之間的舒張壓沒有明顯差異(VD 60.00±6.63mmHg，CI 53.00±2.83mmHg，MX 65.07±8.8lmmHg，陰性61.83±6.79mmHg，P=0.263)。傾斜以后，VD組與MX組的最低舒張壓(VD 46.67±6.61mmHg，MX 51.14±8.24mmHg)較 CI 組(50.00±2.83mmHg)下降更為明顯(P<0.01)。

10、 4.心率變異分析：記錄平臥位至傾斜位時(T1)、傾斜位全程(T2)與恢復(fù)平臥位至實驗結(jié)束(T3)三點的心率變異指標(biāo)變化。 ①.頻域指標(biāo)變化：T1時HUTT陽性組與HUTT陰性組的LF、HF、LF/HF的值均沒有差異性。T2時，兩組的LF值均較T1時升高，而HF值較T1時降低，陽性組HF值下降更為明顯(P=0.002)。陰性組的HF值在T3時較T2初略增高，但陽性組的HF值仍然偏低(P=0.001)。VD組的LF/HF的值

11、在整個試驗過程中(T1-T2-T3)始終是升高的(P=0.002)。 ②.時域指標(biāo)變化：T1時兩組的RR、SDNN、rMMSD的值均沒有差異性。T2時兩組的SDNN、rMMSD值均較平臥時降低，陽性組下降更為明顯(P=0.015)。至T3時，陰性組的rMMSD值又逐漸升高，與T1相仿，陽性組雖有所升高，但是仍然明顯低于T1時(P=0.035)。VD組的SDNN值在傾斜后持續(xù)降低并始終<100ms(P=0.023)。 5.

12、血漿H<,2>S濃度檢測結(jié)果：①.實驗組在平臥時(56.56±13.32 μmol/L)與對照組(78.83±4.27 μmol/L)之間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異；②.實驗組測定的血漿H<,2>S濃度在傾斜位均較平臥位降低，其中HUTT陰性組為57.20±5.12 μmol/L VS47.01±2.91 u mol/L，HUTT陽性組為56.05±10.24 μmol/L VS 45.98±16.34μmol/L中，但無統(tǒng)計學(xué)意義，而VD組患兒

13、在傾斜位時血漿H<,2>S含量明顯下降，53.81±4.3 μmol/L VS 42.79±4.93 μmol/L，P=0.04，存在統(tǒng)計學(xué)差異。7例患兒實驗后的血漿H<,2>S含量較實驗前增加(46.55±14.86 μmol/L VS 63.04±13.47 μmol/L，P=0.023)，但其中有1例后經(jīng)過睡眠腦電圖診斷為癲癇，其余6例患兒中有1例為陰性患者，5例陽性患者中試驗后的血漿H<,2>S含量較試驗前明顯升高(53.85±