原發(fā)性高血壓、心肌病左室重構(gòu)的雙源CT功能成像研究.pdf

1、第一部分原發(fā)性高血壓左室重構(gòu)的雙源CT功能成像研究
　　 目的:
　　 應(yīng)用DSCT評(píng)價(jià)EH左室不同構(gòu)型解剖形態(tài)學(xué)、功能學(xué)特點(diǎn)和冠狀動(dòng)脈病變，探討DSCT評(píng)估EH左室重構(gòu)的可行性和臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　 材料與方法:
　　 選取EH患者233例，其中男143例，女90例，年齡33～81歲，平均(58.29±10.64)歲。正常對(duì)照組73例，其中男38例，女35例，年齡36～80歲，平均(56.25±8.42

2、)歲。均采用德國Siemens公司Somatom Definition雙源CT掃描儀行CTCA檢查。采用自動(dòng)重建的最佳舒張期和最佳收縮期時(shí)相的圖像行冠狀動(dòng)脈分析。參照美國超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)推薦的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，在二尖瓣腱索水平測(cè)量各項(xiàng)數(shù)據(jù)。舒張末期室間隔厚度(IVSTd)和左室后壁厚度(LVPWTd)分別在標(biāo)準(zhǔn)短軸面測(cè)量，舒張末期左室內(nèi)徑(LVIDd)和收縮末期左室內(nèi)徑(LVIDs)分別在標(biāo)準(zhǔn)四腔心層面測(cè)量。左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)=左室質(zhì)量(L

3、VM)/體表面積(BSA)，相對(duì)室壁厚度(RWT)=(LVPWTd+IVSTd)/LVIDd。參照Ganau等診斷方法將EH患者左室劃分為正常構(gòu)型、向心性重塑、向心性肥厚和離心性肥厚四種構(gòu)型。啟用左心功能分析軟件計(jì)算左室舒張末容積(EDV)、收縮末容積(ESV)、每搏輸出量(SV)、每分輸出量(CO)、射血分?jǐn)?shù)(EF)、心肌質(zhì)量(MM)、心指數(shù)(CI)及體表面積(BSA)等參數(shù)。
　　 結(jié)果:
　　 1.EH左室各構(gòu)型組

4、和對(duì)照組間性別、心率無差異（P＞0.05）。年齡:向心性重塑組大于對(duì)照組和向心性肥厚組，其余各組無差異。BSA:向心性重塑組和向心性肥厚組大于對(duì)照組和正常構(gòu)型組，其余各組無差異。BMI:正常構(gòu)型組、向心性重塑組和向心性肥厚組均大于對(duì)照組，其余各組無差異。SBP、DBP: EH各構(gòu)型組均大于對(duì)照組，向心性肥厚組大于正常構(gòu)型組。吸煙情況:離心性肥厚組吸煙者比例最大，其次為向心性肥厚組，對(duì)照組最小，正常構(gòu)型組和向心性重塑組介于三者之間，差異有

5、統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=22.119，P=0.000）。EH患者各構(gòu)型組高血壓病程、抗高血壓治療情況、高血壓家族史及合并糖尿病情況無差異（P＞0.05）;高脂血癥發(fā)生率依次為向心性肥厚組＞離心性肥厚組＞向心性重塑組＞正常構(gòu)型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=9.053，P=0.029)。
　　 2.EH左室各構(gòu)型組冠心病的發(fā)生率有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=18.250，P=0.000)，依次為離心性肥厚組＞向心性肥厚組＞向心性重塑組＞正常構(gòu)型組

6、，其中離心性肥厚組和向心性肥厚組冠心病發(fā)病率是正常構(gòu)型組約2～3倍，同時(shí)離心性肥厚組又是向心性重塑組近2倍。四種構(gòu)型組冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50％的發(fā)生部位均為LAD發(fā)生率最高，LM發(fā)生率最低，RCA、LCX介于之間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。
　　 3.室間隔厚度:EH各構(gòu)型組均大于對(duì)照組，向心性重塑組、向心性肥厚組和離心性肥厚組均大于正常構(gòu)型組，向心性肥厚組大于向心性重塑組。左室后壁厚度:EH各構(gòu)型組均大于對(duì)照組，其中向

7、心性肥厚組最大，正常構(gòu)型組最小。舒張末期腔徑:離心性肥厚組最大，向心性重塑組最小，正常構(gòu)型組大于對(duì)照組。收縮末期腔徑:離心性肥厚組最大，向心性重塑組最小，但與向心性肥厚組差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相對(duì)室壁厚度:向心性肥厚組最大，其次是向心性重塑組，正常構(gòu)型組大于對(duì)照組。左室質(zhì)量指數(shù):EH各構(gòu)型組均大于對(duì)照組，以離心性肥厚組增加最顯著，向心性肥厚組與離心性肥厚組大于正常構(gòu)型組與向心性重塑組。
　　 4.EF:向心性重塑組最大，離心性肥厚

8、組最小，其余各組無差異。MM:EH各構(gòu)型組均大于對(duì)照組，以離心性肥厚組增加最顯著，向心性肥厚組與離心性肥厚組大于正常構(gòu)型組與向心性重塑組。EDV、ESV:離心性肥厚組最大，向心性重塑組最小，其余各組無差異。SV:向心性重塑組小于對(duì)照組、正常構(gòu)型組、離心性肥厚組，其余各組無差異。CO:離心性肥厚組與正常構(gòu)型組大于向心性重塑組與向心性肥厚組，離心性肥厚組大于對(duì)照組，對(duì)照組大于向心性重塑組。CI:向心性重塑組小于正常構(gòu)型組和對(duì)照組，向心性肥厚

9、組小于正常構(gòu)型組，其余各組無差異。
　　 5.高血壓1、2、3級(jí)組EF、MM、EDV、ESV、SV、CO、CI均未見顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。IVSTd、RWT、LVIDs、SBP和吸煙是EF的獨(dú)立影響因子(R2=0.693，P=0.000);LVIDd、LVIDs、 LVMI及性別是EDV的獨(dú)立影響因子（R2=0.755，P=0.000）;LVIDd、LVIDs、LVMI及吸煙是ESV的獨(dú)立影響因子(R2=0.783，P

10、=0.000)。
　　 6.EH左室重構(gòu)程度與血壓水平呈正相關(guān)關(guān)系(rP=0.317，P=0.000)，但相關(guān)關(guān)系并不密切（rP＜0.5）。RWT和BSA（r=0.240，P=0.000）、SBP（rP=0.189，P=0.004）、病程（rP=0.186,P=0.004）、BMI(r=0.182,P=0.005)、DBP(rP=0.152,P=0.021)、性別（t=3.447，P=0.001）、吸煙(t=-2.068，P=0

11、.040)、高脂血癥(t=-2.403，P=0.017)有關(guān)，SBP、BSA、高血壓病程及高脂血癥是RWT的獨(dú)立影響因子(R2=0.131,P=0.000)。LVMI和DBP(rP=0.303,P=0.000)、年齡(r=-0.239,P=0.000)、SBP(rP=0.204，P=0.002)、性別(t=4.741，P=0.000)和吸煙（t=-5.077，P=0.000）有關(guān)，SBP、年齡、性別及吸煙是LVMI的獨(dú)立影響因子(R2=

12、0.227，P=0.000)。
　　 結(jié)論:
　　 1.DSCT是評(píng)估EH左室重構(gòu)行之有效的方法，實(shí)現(xiàn)了對(duì)EH左室形態(tài)學(xué)、功能學(xué)和冠狀動(dòng)脈病變的“一站式”評(píng)價(jià)。
　　 2.隨著EH左室重構(gòu)的進(jìn)展，冠心病的發(fā)病率隨之升高;有臨床意義的冠狀動(dòng)脈狹窄最常累及LAD，其次是RCA與LCX，LM最少累及。
　　 3.EH左室不同構(gòu)型有著各自獨(dú)特的功能特征，有助于臨床對(duì)高血壓心臟病的區(qū)別治療。
　　 4.左室

13、解剖結(jié)構(gòu)指標(biāo)（包括左室腔徑和（或）室壁厚度）對(duì)EH患者心功能的改變有重要的獨(dú)立影響作用，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于血壓的影響程度，表明左室?guī)缀螛?gòu)型和心功能獨(dú)立相關(guān)。
　　 5.血壓（主要是收縮壓）與其它多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)同參與了EH左室重構(gòu)的發(fā)生與發(fā)展過程。
　　 第二部分肥厚型心肌病左室重構(gòu)的雙源CT功能成像研究
　　 目的:
　　 應(yīng)用DSCT評(píng)價(jià)肥厚型心肌病患者左室解剖形態(tài)學(xué)、功能學(xué)特點(diǎn)和冠狀動(dòng)脈病變，探討DSCT

14、在HCM診斷中的可行性和臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　 材料與方法:
　　 選取10例確診為HCM的患者，其中男8例，女2例，年齡42～60歲，平均(49.90±5.95)歲;正常對(duì)照組13例，其中男8例，女5例，年齡36～63歲，平均(47.54±8.84)歲。均采用德國Siemens公司Somatom Definition雙源CT掃描儀行CTCA檢查。冠狀動(dòng)脈分析同第一部分。采用美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)推薦的17節(jié)段法劃分左室壁

15、。于標(biāo)準(zhǔn)短軸位測(cè)量舒張末期、收縮末期17節(jié)段各壁的最大厚度，并記錄肥厚部位，計(jì)算最厚處舒張末期最大室壁厚度與同層面左室后壁厚度的比值（如為心尖部最厚，計(jì)算心尖部舒張末期最大室壁厚度與基底段后壁厚度的比值）和室壁增厚率(WT)，WT=（收縮末室壁厚度-舒張末室壁厚度）/舒張末室壁厚度×100％;舒張末期左室內(nèi)徑(LVIDd)和收縮末期左室內(nèi)徑(LVIDs)的測(cè)量同第一部分;平行于左室流出道的主動(dòng)脈瓣層面軸斜位測(cè)量舒張末期左心房前后徑（LA

16、Dd）、主動(dòng)脈瓣下左室流出道前后徑寬度(LVOTd);左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)、相對(duì)室壁厚度(RWT)的計(jì)算同第一部分。根據(jù)CT表現(xiàn)，對(duì)HCM進(jìn)行診斷分型。左心功能分析同第一部分。
　　 結(jié)果:
　　 1.HCM組吸煙者比例較對(duì)照組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=7.304，P=0.007)。HCM組性別、年齡、BSA、BMI、HR、SBP、DBP及高脂血癥與對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。
　　 2.HCM組室

17、間隔、前壁、心尖部厚度均顯著大于對(duì)照組（P＜0.01）;側(cè)壁和后壁厚度和對(duì)照組未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。舒張末期左室最厚處室壁厚度與同層后壁厚度的比值（心尖部室壁厚度/基底部后壁厚度）大于1.5。LVIDd、LVIDs顯著小于對(duì)照組(P＜0.05)，而RWTd、LVMI顯著大于對(duì)照組（P＜0.01），表明HCM呈向心性肥厚重構(gòu)。LADd顯著大于對(duì)照組(t=-6.009，P=0.000)，LVOTd顯著小于對(duì)照組（t=2.998，P

18、=0.007），說明HCM患者左房增大，左室流出道可變窄。對(duì)照組平均室壁增厚率約(57.88±5.09)％，HCM組肥厚處心肌的室壁增厚率降低，約(20.10±4.89)％。根據(jù)心肌各節(jié)段肥厚情況進(jìn)行分型:非對(duì)稱性肥厚9例，其中心尖肥厚型6例（單純心尖肥厚型與混合心尖肥厚型各3例）,室間隔不對(duì)稱肥厚型3例;對(duì)稱性肥厚1例。6例心尖肥厚型心肌病均為心尖部室壁彌漫性肥厚，于左室長軸位動(dòng)態(tài)電影觀察，左心室舒張末期呈典型的撲克牌“黑桃”形改變，

19、收縮期明顯縮小或接近閉塞。1例非對(duì)稱性HCM伴有左室流出道梗阻，于左室流出道長軸面顯示室間隔肥厚突入并阻塞左室流出道和收縮期二尖瓣前向運(yùn)動(dòng)（“SAM”現(xiàn)象）。通過每隔5％的重建周期，可以在收縮期15％～55％的連續(xù)8個(gè)期相觀察到二尖瓣前葉和室間隔接觸，該患者心率為82ms，由此計(jì)算出接觸總時(shí)間為29ms。
　　 3.HCM組左室MM、EF顯著大于對(duì)照組(P=0.000)，EDV、ESV顯著小于對(duì)照組（P＜0.05）。SV、CO、

20、CI兩組間差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 4.10例HCM中，DSCT顯示1例左、右冠狀動(dòng)脈存在粥樣斑塊，呈不同程度狹窄，以前降支為著，狹窄程度約85％;余9例冠狀動(dòng)脈無狹窄。7例存在冠狀動(dòng)脈心肌橋，均發(fā)生在前降支，其中5例位于中段，1例位于中遠(yuǎn)段，1例位于遠(yuǎn)段，收縮期管腔呈不同程度狹窄。
　　 結(jié)論:
　　 1.DSCT能夠明確診斷HCM，并作出診斷分型;HCM以非對(duì)稱性向心性肥厚重構(gòu)為主，可累及心

21、室的不同部位，室腔縮小、左房擴(kuò)大，可伴有左室流出道梗阻。
　　 2.DSCT顯示心尖肥厚敏感性和準(zhǔn)確性高，能明確診斷AHCM，包括單純心尖肥厚型和混合心尖肥厚型兩個(gè)亞型。
　　 3.HCM患者心功能表現(xiàn)為心肌質(zhì)量顯著增加，心腔容積明顯減小，整體收縮功能正常甚至呈“高動(dòng)力”狀態(tài)，局部心肌收縮性能減低。
　　 4.心肌橋是HCM最常見的冠狀動(dòng)脈病變，部分患者可合并冠心病。
　　 5.DSCT實(shí)現(xiàn)了對(duì)HCM的解

22、剖形態(tài)學(xué)、功能學(xué)及冠狀動(dòng)脈病變的“一站式”評(píng)估，在HCM診斷及鑒別診斷中具有廣闊的臨床應(yīng)用前景，尤其適用于臨床擬診HCM而UCG檢查陰性，特別是疑有心尖部肥厚者以及需要排除冠狀動(dòng)脈病變和存在MRI禁忌癥的患者。
　　 第三部分?jǐn)U張型心肌病左室重構(gòu)的雙源CT功能成像研究
　　 目的:
　　 應(yīng)用DSCT評(píng)價(jià)擴(kuò)張型心肌病患者左室解剖形態(tài)學(xué)、功能學(xué)特點(diǎn)和冠狀動(dòng)脈病變，探討DSCT在DCM診斷中可行性和臨床應(yīng)用價(jià)值。

23、r>　　 材料與方法:
　　 選取13例確診為DCM的患者，其中男9例，女4例，年齡9～74歲，平均(48.85±18.96)歲;正常對(duì)照組入選對(duì)象同第二部分。均采用德國Siemens公司Somatom Definition雙源CT掃描儀行CTCA檢查。冠狀動(dòng)脈分析同第一部分。左室壁節(jié)段劃分同第二部分。于標(biāo)準(zhǔn)短軸位測(cè)量舒張末期、收縮末期17節(jié)段各壁的厚度，計(jì)算各節(jié)段室壁增厚率(WT)，WT的計(jì)算同第二部分;舒張末期左心房前后徑

24、（LADd）、主動(dòng)脈瓣下左室流出道前后徑寬度(LVOTd)的測(cè)量同第二部分;心尖四腔心層面測(cè)量左室舒張末長軸徑(Ld)和短軸徑(Dd)，根據(jù)公式計(jì)算球形指數(shù)(SI)=Dd/Ld×100％。左心功能分析同第一部分。
　　 結(jié)果:
　　 1.兩組性別、年齡、BSA、BMI、HR、SBP、DBP、吸煙及高脂血癥差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　 2.DCM組Dd、Ld、SI及LADd均顯著大于對(duì)照組(P＜0.0

25、5)。LVOTd與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-20.223,P=0.825)。DCM組基底部室壁厚度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.326，P=0.004）;中部及心尖部室壁厚度與對(duì)照組相仿，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-0.096，P=0.925;t=-2.015，P=0.060)。對(duì)照組室壁增厚率從基底部到心尖部逐漸遞增，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=88.097，P=0.000);DCM組左室各節(jié)段(S1～S17)室壁增厚率均顯著小于對(duì)照組

26、，且基底部到心尖部室壁增厚率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=0.403，P=0.671)。
　　 3.DCM組左室MM、LVMI、EDV、ESV顯著大于對(duì)照組(P=0.000)，EF值顯著小于對(duì)照組(t=8.022，P=0.000)。從EF與CI、LVMI的相關(guān)關(guān)系可見，EF與CI、LVMI呈高度負(fù)相關(guān)(r=-0.632，P=0.02;r=-0.687，P=0.009)。DCM組SV、CO、CI雖然小于對(duì)照組，但差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.0

27、5）。
　　 4.13例DCM中，DSCT顯示7例冠狀動(dòng)脈正常，5例左、右冠狀動(dòng)脈管壁見少量鈣化斑塊，管腔狹窄程度均小于30％。
　　 結(jié)論:
　　 1.DSCT能夠明確診斷DCM，表現(xiàn)為左房、左室擴(kuò)大，室腔逐漸趨向球形化，室壁厚度正?；蛳鄬?duì)變薄，室壁增厚率彌漫均衡性減低，可伴有二尖瓣關(guān)閉不全。
　　 2.DCM患者心功能表現(xiàn)為心肌質(zhì)量顯著增加，心腔容積明顯擴(kuò)大，左室整體收縮功能嚴(yán)重受損。