2型糖尿病患者心血管自主神經(jīng)病變的研究.pdf

1、隨著生活水平的提高，人口老化以及生活方式的改變，2型糖尿病(Type2DiabetesMellitus，T2DM)患者數(shù)量迅速增加。 糖尿病可引起多種急慢性并發(fā)癥，而它的慢性并發(fā)癥已成為糖尿病患者致殘致死的主要原因。糖尿病性神經(jīng)病變(DN，diabeticneuropathy)是糖尿病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，它不但可以引起感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能的損傷，它所造成的自主神經(jīng)功能異常同樣可以增加糖尿病患者的死亡率。 在糖尿病自主神經(jīng)病變

2、(diabeticautonomicneuropathy，DAN)中，心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變(cardiacautonomicneuropathy，CAN)由于增加了心肌梗死、惡性心律失常以及猝死的危險(xiǎn)性，在評(píng)估糖尿病患者的一般狀況以及預(yù)后中都有重要的意義。由于目前國(guó)內(nèi)外資料所提供的CAN患病率相差甚遠(yuǎn)，且對(duì)其特點(diǎn)沒(méi)有詳細(xì)闡述。本研究擬應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)心血管反射對(duì)門(mén)診及住院的2型糖尿病患者進(jìn)行檢測(cè)，觀察2型糖尿病患者的CAN患病率并分析其主要特

3、點(diǎn)。 研究目的： 探討不同病程的2型糖尿病患者心臟自主神經(jīng)病變的發(fā)病情況，分析其主要特點(diǎn)及可能的危險(xiǎn)因素。 對(duì)象和方法： 1.研究對(duì)象 選自2007年12月至2007年6月在我院內(nèi)分泌科門(mén)診及住院的2型糖尿病患者為研究對(duì)象，共250例。糖尿病診斷符合1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)。排除患有嚴(yán)重的急性糖尿病并發(fā)癥或有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙的患者。 2.一般情況與糖尿病病情資料的收集 (1)基本

4、項(xiàng)目如年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)(BMI)、腰圍、臀圍、腰臀比、血壓、吸煙、飲酒史等。 (2)糖尿病自主神經(jīng)病變癥狀及相關(guān)病情采集：包括病程，有無(wú)自主神經(jīng)病變癥狀如腹瀉、便秘、尿潴留、尿失禁、泌汗異常、體位性低血壓等等；肢端感覺(jué)異常的情況；下肢潰瘍史及目前病變情況；視網(wǎng)膜病變情況；部分患者進(jìn)行下肢血管超聲檢查。 3.心血管自主神經(jīng)功能檢查包括： (1)測(cè)定靜息時(shí)心率；(2)深呼吸時(shí)每分鐘心率差；(3)乏氏動(dòng)

5、作反應(yīng)指數(shù)；(4)立臥位時(shí)每分鐘心率差；(5)30/15比值；(6)立臥位時(shí)血壓差；(7)握拳試驗(yàn)。 4.診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①正常：所有試驗(yàn)正?；?項(xiàng)異常； ②早期病變：2項(xiàng)心率試驗(yàn)異常； ③肯定病變：：3項(xiàng)心率試驗(yàn)異常； ④?chē)?yán)重病變：：3項(xiàng)及以上心率試驗(yàn)異常，同時(shí)1項(xiàng)血壓試驗(yàn)異常。 ⑤不典型類(lèi)型：任何其他試驗(yàn)異常的組合。 5.其他周?chē)窠?jīng)病變的相關(guān)檢查 包括音叉檢查，10克尼龍

6、絲試驗(yàn)，跟腱反射，膝腱反射及神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定等等。 6.生化指標(biāo) 入選對(duì)象分別檢測(cè)空腹及餐后血糖、糖化血紅蛋白、血脂(甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇)、肌酐、尿AER，尿蛋白等。 7.分組 分組：根據(jù)患者的糖尿病病程進(jìn)行分組： 新發(fā)組：51例(男33，女18)，年齡55.5±8.6歲<5年組：61例(男34，女27)，年齡55.6±13.4歲5～10年組：78例(男34

7、，女44)，年齡57.3±7.7歲>10年組：60例(男25，女35)，年齡64.5±9.2歲根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)心血管反射結(jié)果降患者分為正常組，早期病變組，肯定病變組，嚴(yán)重病變組及不典型組。 1.CAN患病率結(jié)果以達(dá)到肯定病變?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)，診斷為CAN者共127人，其中男性患者56人，女性患者71人。男性患病率為44.44％，女性患病率為57.6y％。特殊組合患者有12人，其中男性4人，女性8人。若計(jì)入早期病變及特殊組合的患者，則CAN患者共有

8、175人，其中男性患者78人，女性患者97人，男性患病率為61.9％，女性患病率為78.23％。 2.4組間標(biāo)準(zhǔn)心血管反射結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)心血管反射結(jié)果： 靜息心率：新發(fā)組(73.57±12.14)次/分；<5年組(74.08±10.76)次/分；5～10年組(73.64±12.27)次/分；>10年組(76.32±11.02)次/分；(P=0.537)呼吸差：新發(fā)組(13.24±5.30)次；<5年組(13.25±8.10)次

9、；<5年組(12.87±7.85)次；>10年組(8.36±5.99)次；(P<0.001)乏氏指數(shù)：新發(fā)組(1.12±0.10)；<5年組(1.11±0.14)；5～10年組(1.07±0.12)；>10年組(1.04±0.11)；(P=0.008)立臥位心率差：新發(fā)組(13.74±5.92)次/分；<5年組(12.06±7.14)次/分；5～10年組：(10.24±5.70)次/分：>lO年組(7.45±4.91)次/分；(P<0.

10、001)30/15比值：新發(fā)組(1.06±0.12)<5年組(1.04±0.06)；5～10年組(1.04±0.06)；>10年組(1.03±0.09)；(P=0.608)立臥位SBP差：新發(fā)組(6.00±8.38)mmHg；<5年組：(7.49±8.79)mmHg；5～10年組(5.23±7.45)mmHg；>10年組：(13.90±14.40)；(P<0.001)握拳血壓差：新發(fā)組(18.13±6.25)mmHg；<5年組(18.0

11、6±7.43)mmHg；5～10年組(15.68±8.93)mmHg；>10年組：(15.75±8.87)mmHg；(P=0.211)4組間靜息心率、30/15比值、握拳血壓差無(wú)顯著差異。按照a=0.05水準(zhǔn)，4組間深呼吸心率差的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，第4組的深呼吸心率差明顯低于其余3組。按照a=0.05水準(zhǔn)，4組間乏氏指數(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中，第4組乏氏指數(shù)顯著低于1組和2組，而1組和2組間則無(wú)顯著差異。按照a=0.05水準(zhǔn)，4

12、組間立臥位心率差的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，第4組顯著低于1、2、3組。按照a=0.05水準(zhǔn)，4組間立臥位收縮壓差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中，第4組血壓差顯著大于其余3組。 便秘和體位性低血壓是T2DM患者最常見(jiàn)的自主神經(jīng)病變癥狀，但出現(xiàn)的頻率不高。 CAN患病率隨著病程的延長(zhǎng)不斷升高，在各組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。新發(fā)的2型糖尿病患者亦有較高的心血管自主神經(jīng)患病率，達(dá)27.45％，嚴(yán)重病變組有38人，患病率為15.2％。

13、在病變的早期，自主神經(jīng)病變常常表現(xiàn)為單純的心率異常，隨著病變的逐漸加重，合并血管反射異常的人數(shù)逐步上升。 3.二分類(lèi)logistic回歸結(jié)果以心血管自主神經(jīng)病變?yōu)橐蜃兞?，年齡、性別、病程、HbAlC水平、腎臟病變情況、周?chē)窠?jīng)病變情況為自變量進(jìn)行二分類(lèi)logistic回歸分析。采用Forwardstepwise法，并采用Hosmer—Lemeshow檢驗(yàn)，最終年齡、病程、腎臟病變情況及周?chē)窠?jīng)病變情況進(jìn)入方程，p<0.001Y=

14、心血管自主神經(jīng)病變； X1=年齡； X2=病程； X3=腎臟病變； X4=周?chē)窠?jīng)病變回歸方程：Y=-0.993+0.949X1+1.284X2+1.922X3+1.145X4分析結(jié)果顯示，年齡、病程對(duì)自主神經(jīng)病變的發(fā)生有重要影響，已出現(xiàn)腎臟病變及周?chē)窠?jīng)病變的患者有較高的CAN發(fā)生率。在本組患者中，出現(xiàn)末梢神經(jīng)病變76例(32.02％)，同時(shí)并發(fā)心自主神經(jīng)病變者51例。未出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)病變的患者有144例

15、，其中，并發(fā)CAN有76例。對(duì)心血管自主神經(jīng)和周?chē)窠?jīng)病變情況進(jìn)行相關(guān)分析，可以看到兩者有較高的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)為R=0.322(P<0.001)在本組研究中，患者的年齡、病程、腎臟病變情況及周?chē)窠?jīng)病變情況對(duì)自主神經(jīng)病變的患病率呈顯著相關(guān)。而性別，糖化血紅蛋白水平在校正年齡、病程等因素后與CAN患病情況的相關(guān)性并不強(qiáng)。 結(jié)論： 1.本研究中，新發(fā)T2DM患者CAN患病率較高，嚴(yán)重病變者比例較高，提示應(yīng)早期對(duì)糖尿病患者開(kāi)