非外傷性骨瓣開顱手術后并發(fā)顱內出血的多因素分析及防治策略.pdf

1、目的：
　　1.進一步探討開顱術后顱內出血的含義及其分類方法,觀察其發(fā)生情況;
　　2.從統(tǒng)計分析的角度明確影響非外傷骨瓣開顱術后顱內出血的可能相關危險因素,從而為臨床上提供更多、更準確的參考資料,進一步降低開顱術后出血的發(fā)生率。
　　對象和方法
　　對從2010年1月1日到2012年11月30日期間連續(xù)入住深圳市第二人民醫(yī)院神經外科的手術患者中篩選出來的非外傷性骨瓣開顱的病例,記錄與出血可能有關的因素,并對出血

2、量和進展性出血進行分組。分組標準:符合標準已納入研究的患者,其開顱術后顱內出血情況,按出血量分:出血量有意義組(大多需再次開顱清除):幕上大于20ml,幕下大于10ml;出血量可能有意義組(較少患者需再次開顱清除):幕上10—20ml,幕下5—10ml;出血量無意義或無出血組(一般無需處理):幕上小于10ml,幕下小于5ml,或均無出血。共3組。按出血有無進展性分:有和無。共兩組。應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析,多元分析采用Log

3、istic回歸。檢驗水準a=0.05。
　　結果：
　　1.本組502例患者中出血者共有272例患者,無出血者230例,出血者占所有患者54.2％,再次手術處理清除血腫31例,約占所有患者的6.2%,占出血者的11.4%。進展性出血67例,占所有患者13.3%,占出血者24.6%,其中手術干預14例(20.9%),占所有手術干預的45.2%。術區(qū)腦內出血117例(43.0%),手術處理8例(6.8%);術區(qū)腦外出血182例(

4、66.9%),手術處理6例(3.3%);鄰近術區(qū)腦內出血6例(2.2%),無一例手術處理;鄰近術區(qū)腦外出血17例(6.3%),手術處理6例(35.3%);遠離術區(qū)腦內出血11例(4.0%),無一例手術處理;遠離術區(qū)腦外出血8例(2.9%),手術處理4例(50.0%);兩處以上出血53例(19.5%),手術處理7例(13.2%)。手術后立即行頭顱CT檢查467例,影像上發(fā)現有出血161例,占出血者的59.2%,需手術者19例,占所有手術患

5、者的61.3%;6小時內發(fā)現出血163例,占出血者的59.9%,需手術者21例,占所有手術患者的67.7%;6小時后發(fā)現出血109例,手術清除出血10例(9.2%),占所有手術患者的32.3%。
　　2.單因素分析表明本研究中34項臨床因素中有19項與非外傷性骨瓣開顱術后出血量有關(P<0.05),包括:年齡、長期吸煙、血液病和明確可影響凝血功能的藥物使用、病變性質、病變部位、術前顱內壓、(術前、術后)血小板數量、(術前、術后)凝

6、血四項、術后常規(guī)實驗室檢查、手術體位、手術時間、切開腦組織、術后意識、術后血壓波動范圍、術后第一次甘露醇使用時間、術后存在影響顱內壓升高的因素、術中出血量;有16項與術后顱內進展性出血有關(P<0.05),包括:性別、長期吸煙、血液病和明確影響凝血功能的藥物使用、病變性質、病變部位、術后血小板數量、術后凝血四項、術后肝功能、術后常規(guī)實驗室檢查、手術入路、手術時間、骨窗大小、切開腦組織、術后意識、術后血壓波動范圍、術后顱內積氣部位。

7、>　　3.多因素分析顯示:血液病和明確可影響凝血功能的藥物使用、手術時間、術前顱內壓、術后凝血四項、術后意識、術后第一次甘露醇使用時間、術后影響顱內壓升高的因素這7項為顱內出血量的主要影響因素。長期吸煙、血液病和明確可影響凝血功能的藥物使用、手術入路、骨窗大小、手術時間、切開腦組織、顱內積氣部位這7項為進展性顱內出血的主要影響因素。
　　4.建立了回歸方程,且經檢驗有效。
　　4.1影響非外傷性骨瓣開顱術后顱內出血量的Log

8、istic回歸方程L0=In[P0/(1-P0)]=-3.389+BXL1=In[(P0+P1)/(1-P0-P1)]=BXBX=3.949X3(0)-2.326X6(0)+1.622X10(0)-2.933X13(0)-2.655X13(1)-2.599X13(2)-1.055X15(0)-2.311X17(0)-3.325X17(1)-3.894X17(2)+0.959X18(0)(3)P0=eL0/(1+eL0)P1=1/(1+e

9、L0)-1/(1+eL1)(1)(2)(4)(5)P2=1/(1+eL1)(6)
　　式中:L0、L1分別代表術后顱內出血量為無出血或無意義、可能有意義的累積Logit模型;P0、P1、P2分別為術后顱內出血量為無出血或無意義、可能有意義、有意義的概率。
　　4.2影響非外傷性骨瓣開顱術后顱內出血進展性的Logistic回歸方程Logistic(P)=-5.806-3.142X4(1)-3.187X4(2)-3.958X4(

10、4)+1.972X5(2)+1.677X5(3)+1.154X6+1.461X9+1.392X11+2.418X12+1.596X16
　　結論：
　　1.幕上出血量大于20ml,幕下出血量大于10ml為有臨床有意義的出血;幕上出血量小于10ml,幕下小于5ml為無意義的出血;幕上出血量10ml到20ml,幕下5ml到10ml為可能有意義的出血。非外傷性骨瓣開顱術后顱內進展性出血占所有患者13.3%,占出血者24.6%,手術

11、清除率20.9%,占所有需手術干預的45.2%。術后顱內出血部位發(fā)生率以術區(qū)腦外最多,其次為術區(qū)腦內,鄰近術區(qū)腦內最少,兩處以上的出血以術區(qū)腦外和術區(qū)腦內二者同時存在最常見(也是兩處以上出血需同時清除率最高的);手術清除率以遠離術區(qū)腦外最多,鄰近術區(qū)腦外次之,而遠離術區(qū)腦內和鄰近術區(qū)腦內的出血均無一例手術。手術后立即行頭顱CT檢查能早期發(fā)現大部分顱內出血,但仍有部分遲發(fā)性或亞急性、慢性顱內出血需動態(tài)頭顱CT等影像檢查才能發(fā)現。
　

12、　2.非外傷性骨瓣開顱術后顱內出血量的危險因素包括:年齡≥50歲;長期吸煙10年以上,每天超過20支;有血液病和明確可影響凝血功能的藥物使用;其它出血性疾病(主要是高血壓腦出血)和AVM、膠質瘤;累及腦室的病變;術前中重度高顱內壓未處理;術前術后血小板數量減少;術前術后凝血四項異常;術后常規(guī)實驗室檢查異常數目多;手術未采用平臥位頭無偏斜;手術時間長;手術切開腦組織;術后意識不清醒;術后血壓波動范圍較基礎值大于40%;術后第一次甘露醇使用

13、時間距離術畢太短;術后存在影響顱內壓波動升高的因素;術中大量出血等。非外傷性骨瓣開顱術后顱內進展性出血的危險因素包括:男性;長期吸煙10年以上,每天超過20支;有血液病和明確可影響凝血功能的藥物使用;其它出血性疾病(主要是高血壓腦出血)和AVM;累及腦室的病變;術后血小板數量減少;術后凝血四項異常;術后肝功能異常;術后常規(guī)實驗室檢查異常數目多;額顳/翼點入路;手術時間長;大骨窗;術中切開腦組織;術后意識不清醒;術后血壓波動范圍較基礎值大