外傷性腦室內(nèi)出血

1、外傷性腦室內(nèi)出血,Traumatic Intraventricular Hemorrhage,南華大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 劉曉明 李益民 蔣文武,一 概 述,外傷性腦室內(nèi)出血（traumatic intraventricular hemorrhage, TIVH）是一種較少見(jiàn)的顱腦損傷。在CT使用后，陸續(xù)有所報(bào)道，發(fā)病率約占顱腦損傷病人的0.4－4％左右，有報(bào)道甚至

2、更低 。,其特點(diǎn)是：1）常與彌漫性軸索損傷、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱骨骨折等顱腦損傷合并存在，單純的腦室內(nèi)出血較少見(jiàn) ；2）其臨床表現(xiàn)無(wú)特殊性，常被原發(fā)腦損傷掩蓋。,3）外傷性腦室內(nèi)出血預(yù)后差，死亡率31.6%-76.6％，幸存者常伴有不同程度的功能和智力障礙。,。,腦室系統(tǒng)包括側(cè)腦室、第三腦室、中腦水管、第四腦室。,二 腦室系統(tǒng)的解剖,側(cè)腦室位于大腦半球的內(nèi)側(cè)下方，雙側(cè)腦室分別向額葉延伸部分稱(chēng)額角（前角），其頂壁、前壁為胼胝體

3、，內(nèi)側(cè)壁為透明隔，腹外側(cè)壁為尾狀核頭。向枕葉延伸部分稱(chēng)枕角（后角），其形態(tài)、長(zhǎng)度有個(gè)體差異，兩側(cè)常不對(duì)稱(chēng)。向顳葉延伸部分稱(chēng)顳角。,側(cè)腦室通過(guò)門(mén)氏孔與第三腦室相通 ，第三腦室是左右丘腦中間的三角形裂隙 。,第四腦室是腦橋、小腦和延髓之間的錐體形成不規(guī)則的空腔。,腦脊液由側(cè)腦室及四腦室的脈絡(luò)叢分泌產(chǎn)生，并經(jīng)四腦室的兩個(gè)側(cè)孔和正中孔流到腦組織表面。,三 外傷性腦室出血的發(fā)病機(jī)制及分類(lèi),TIVH發(fā)病機(jī)制可能為：1.嚴(yán)重腦挫裂傷腦內(nèi)血腫破入鄰

4、近腦室；,2.外部暴力使腦組織突然向前或向后方向移位、瞬間變形并隨即復(fù)原，猛烈運(yùn)動(dòng)在腦室壁產(chǎn)生剪力或變形，使腦室壁室管膜受到負(fù)壓吸引，同時(shí)腦脊液強(qiáng)力沖擊室管膜亦可引起損傷，造成室管膜下血管、潛在血管畸形破裂出血；,3.矢狀方向的外力作用使靠中線部位的胼胝體、穹隆、室管膜及脈絡(luò)叢靜脈血管受剪力作用而致血管破裂出血；,4.暴力作用使腦白質(zhì)產(chǎn)生彌漫性剪力傷，此剪應(yīng)力使腦室壁破裂而引起室管膜下血管破裂出血；,5.外傷導(dǎo)致大腦鐮對(duì)中線結(jié)構(gòu)的切割損

5、傷；6.穿通傷：直接暴力損傷腦室內(nèi)或其周?chē)堋?外傷性腦室內(nèi)出血（TIVH）分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)，原發(fā)性（TIVH）為腦室壁及腦室內(nèi)血管破裂引起的出血。,近來(lái)，有文獻(xiàn)對(duì)外傷性腦室出血提出了新的分型：1）原發(fā)型：出血部位位于腦室內(nèi)，腦室內(nèi)結(jié)構(gòu)如脈絡(luò)膜動(dòng)脈末梢及室管膜下曲張靜脈受到外力損傷所致。,2）繼發(fā)型：由于腦內(nèi)血腫張力高，再加上腦室系統(tǒng)壁薄弱，血腫易破入腦室內(nèi)。3）混合型：由腦室系統(tǒng)原發(fā)性出血和附近血腫破入腦室系統(tǒng)產(chǎn)生。,4）

6、遲發(fā)型：主要由于創(chuàng)傷較久后發(fā)生腦室系統(tǒng)出血，可能由于腦室內(nèi)微型動(dòng)脈畸形、動(dòng)脈瘤破裂或嚴(yán)重腦損傷后凝血機(jī)制異常等原因所致。,5）反流型：顱腦創(chuàng)傷后嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，經(jīng)腦脊液循環(huán)通路,血液逆流入腦室，形成腦室系統(tǒng)積血。,四 臨床表現(xiàn)與診斷,外傷性腦室內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)根據(jù)出血發(fā)生的時(shí)間、量的多小、合并顱腦損傷的程度不同而異。臨床表現(xiàn)缺乏特異性。外傷性腦室內(nèi)出血常常合并顱腦其他部位的損傷，兩者癥狀重疊類(lèi)同不易區(qū)分。常有以下表現(xiàn)：,1.意

7、識(shí)障礙,傷者均有程度不同的意識(shí)障礙，單純少量腦室內(nèi)出血，未合并嚴(yán)重顱腦損傷者，意識(shí)障礙較輕，或者僅有受傷時(shí)的一過(guò)性失意或短暫昏迷。腦室內(nèi)出血量多，合并嚴(yán)重廣泛顱腦損傷者意識(shí)障礙重，常常傷后昏迷不醒，GCS評(píng)分低。,2.高熱,部分患者傷后早期出現(xiàn)中樞性高熱，體溫達(dá)39°C以上。其發(fā)生機(jī)理可能與血性腦脊液吸收、腦室內(nèi)血塊刺激或壓迫丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)。,3.瞳孔變化及腦膜刺激征,傷后早期出現(xiàn)瞳孔變化不定，時(shí)大時(shí)小，對(duì)光反射遲鈍

8、，多為對(duì)稱(chēng)性改變。頸項(xiàng)強(qiáng)直、以及克氏征陽(yáng)性。其發(fā)生是由于血性腦脊液刺激所致。,4.植物神經(jīng)功能紊亂。傷后早期表現(xiàn)面色蒼白或青紫、意識(shí)障礙淺者可有煩躁不安、嚴(yán)重嘔吐、血壓升高等癥狀和體征。5.早期出現(xiàn)急性消化道出血、尿崩，以及高鈉或低鈉綜合征等下丘腦損傷癥狀。6. 偏癱、錐體束征陽(yáng)性等其他顱腦損傷的表現(xiàn)。,影像學(xué)檢查,頭顱CT掃描為首選，CT能準(zhǔn)確證實(shí)腦室內(nèi)出血的部位、范圍、出血量多少，以及腦室系統(tǒng)的狀態(tài)。同時(shí)可明確合并顱腦損傷的程度

9、和類(lèi)型。為指導(dǎo)治療提供直接依據(jù)。,五 治療,原則是在積極治療原發(fā)性腦損傷的同時(shí)處理腦室內(nèi)出血。（一 ）原發(fā)性腦損傷的處理包括可能的開(kāi)顱手術(shù)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電平衡、促進(jìn)腦功能恢復(fù)、防治感染等并發(fā)癥。,（二） 對(duì)于腦室內(nèi)出血的治療包括：,1）腦室外引流術(shù)：腦室內(nèi)出血量大、腦室鑄型、合并有腦室系統(tǒng)梗阻者，應(yīng)行腦室外引流術(shù)，一般置管3－10天，拔管后行腰穿腦脊液置換術(shù)，直至腦脊液常規(guī)、生化指標(biāo)正常。腦室內(nèi)有血塊者可每日經(jīng)引

10、流管注入生理鹽水20ml加尿激酶5000u－10000u兩次，每次注射后夾管2－4小時(shí)。,2）腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)：適用于單純少量腦室內(nèi)出血患者保守治療。,六 療效及預(yù)后,外傷性腦室內(nèi)出血的療效和預(yù)后主要取決于并發(fā)顱腦損傷的輕重、腦室內(nèi)出血量的多少、梗阻性腦積水者出現(xiàn)的早晚、年齡大小等因素；單純腦室出血，療效及預(yù)后相對(duì)良好 。,總體上外傷性腦室內(nèi)出血的病死率與致殘率較高,其預(yù)后多與以下因素有關(guān)：1.與合并顱腦損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)，