病毒性肝炎后肝硬化食管靜脈曲張非侵入診斷方法的探索.pdf

1、背景
　　食管胃底靜脈曲張破裂出血在肝硬化眾多并發(fā)癥中最多見(jiàn)，出血量大、再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，常常是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的主要病因，早期診斷、干預(yù)治療肝硬化食管胃底靜脈曲張(esophageal-gastricvarices，EGV)是降低肝硬化患者出血風(fēng)險(xiǎn)、改善患者預(yù)后的重大措施。多項(xiàng)研究表明EGV的程度、有無(wú)紅色征、肝功能的Child-Pugh分級(jí)、肝靜脈壓力梯度(hepaticvenouspressuregradient，HVPG)是肝

2、硬化消化道出血的重要風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素;亦有研究表明肝硬化并發(fā)EGV和（或）腹水和（或）曾有過(guò)出血史的患者死亡率明顯高于既往無(wú)上消化道出血史、無(wú)EGV、腹水者。因此早期診斷肝硬化是否合并EGV及其程度有利于臨床早期防治肝硬化消化道出血、評(píng)估患者預(yù)后。上消化道內(nèi)鏡檢查(uppergastrointestinalendoscopy，UGE)作為診斷EGV的金標(biāo)準(zhǔn)，屬侵入性操作，內(nèi)鏡操作過(guò)程可引起惡心、嘔吐、嗆咳、反流誤吸、呼吸困難、心律失常等不適

3、，尤其對(duì)于合并嚴(yán)重心肺疾病、精神疾病的患者，檢查過(guò)程可能誘發(fā)疾病發(fā)作，甚至加重病情。因此，探索安全、可靠、非侵入性方法評(píng)估EGV尤為迫切。Giannini等回顧性分析145例肝硬化患者的臨床資料，研究結(jié)果表明血小板計(jì)數(shù)(plateletcount，PC)與脾臟長(zhǎng)徑(spleendiameter,SD)比值是預(yù)測(cè)食管靜脈曲張(esophagealvarices，EV)較為可靠的非侵入性指標(biāo)，并對(duì)121例患者進(jìn)行前瞻性研究，觀察該比值在EV

4、中的應(yīng)用價(jià)值，認(rèn)為PC/SD＞909時(shí)，排除EV的特異度達(dá)100％。但國(guó)內(nèi)外亦有研究顯示該閾值對(duì)EV的診斷效能并不能達(dá)到上述研究特異度，該指標(biāo)只適用于排除重度EV。國(guó)內(nèi)外許多研究報(bào)道肝硬化相關(guān)檢查、化驗(yàn)被試圖用于EV的診斷，如:PC、血清白蛋白(albumin)等化驗(yàn)參數(shù);SD、脾臟厚徑(spleenthickness，ST)、門靜脈內(nèi)徑等彩超檢查參數(shù);膠囊內(nèi)鏡;瞬時(shí)彈性成像(fibroscan)等，但研究結(jié)果各異，或者多項(xiàng)研究結(jié)果的診

5、斷參數(shù)一樣，但診斷界值不一，因此目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一公認(rèn)的非侵入性方法診斷EV，為肝硬化并發(fā)EGV的非侵入性診斷方法研究帶來(lái)更多的探索性和神秘性。在我國(guó)，肝硬化以病毒性肝炎后肝硬化最為多見(jiàn)，因此探索非侵入性方法診斷病毒性肝炎后肝硬化是否合并EV及其嚴(yán)重程度可便于臨床定期監(jiān)測(cè)肝硬化EV的進(jìn)展;指導(dǎo)肝硬食管靜脈曲張出血的早期預(yù)防;評(píng)估病毒性肝炎后肝硬化患者預(yù)后;減少UGE給患者造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及諸多不適。
　　目的
　　探索并評(píng)估非

6、侵入方法對(duì)病毒性肝炎后肝硬化食管靜脈曲張的診斷價(jià)值。
　　方法
　　回顧性分析自2011年12月至2012年12月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的病毒性肝炎后肝硬化患者臨床資料，除外患血液系統(tǒng)疾病、門脈血栓、既往使用β-受體阻滯劑、已行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療(endoscopicvaricealligation，EVL)或脾切除斷流術(shù)等治療者。將觀察對(duì)象依據(jù)UGE檢查結(jié)果分為無(wú)/輕度EV組和中/重度EV組，收集研究對(duì)象在院

7、期間的臨床資料，具體包括:患者一般情況、血常規(guī)、肝功能、凝血功能、肝臟脾臟及門靜脈系統(tǒng)彩超檢查結(jié)果。具體觀察指標(biāo)包括:年齡、性別、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、平均血小板體積(meanplateletvolume，MPV)、血小板壓積(platelet-crit，PCT)、血小板分布寬度(plateletdistributionwidth，PDW)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、AST/ALT(ratioofASTandAL

8、T,ROAAA)、血清白蛋白(ALB)、血清總膽紅素(TBil)、凝血酶原時(shí)間(prothrombintime，PT）、凝血酶原活動(dòng)度(prothrombinactivity,PTA)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶與血小板計(jì)數(shù)之比(APRI)、門靜脈內(nèi)徑(portalveindiameter,PVD)、脾靜脈內(nèi)徑(splenicveindiameter,SVD)、脾臟厚徑(splenicthickness，ST)、血小板計(jì)數(shù)與脾臟厚徑之比(PLT/S

9、T)。
　　所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。服從正態(tài)分布的定量資料統(tǒng)計(jì)描述用x±s，采用兩組獨(dú)立樣本的比較t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷;呈偏態(tài)分布的定量資料統(tǒng)計(jì)描述用中位數(shù)、四分位數(shù)間距表示，即M(QR)，統(tǒng)計(jì)推斷采用正態(tài)近似法;定性資料采用頻率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，應(yīng)用x2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，統(tǒng)計(jì)分析初步篩選影響因素的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.10。采用多因素Logistic回歸對(duì)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行分析，建立回歸方程模型(納入水準(zhǔn)0

10、.05，排除水準(zhǔn)0.10)。繪制受試者工作特征曲線（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC曲線），確定區(qū)分兩組的最佳診斷界限值，用于病毒性肝炎所致肝硬化合并EV的非侵入性診斷。
　　結(jié)果
　　兩組之間PLT、PCT、PDW、ALT、AST、ST、PLT/ST的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的檢查、化驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果表明僅脾臟厚徑被納入回歸方程

11、，logitP=0.12×ST。
　　ROC曲線下面積(areaunderROCcurve，AUROC)為0.728，95％可信區(qū)間(confidenceinterval，CI)0.628～0.827。選擇ROC曲線左上方特異度、敏感度均較好時(shí)對(duì)應(yīng)的值為診斷界值。當(dāng)設(shè)定脾臟厚徑為52.5mm時(shí)，診斷中、重度EV的敏感度為53％;特異度90％;約登指數(shù)0.43。
　　結(jié)論
　　脾臟厚徑對(duì)病毒性肝炎后肝硬化食管靜脈曲張程度