老年腎活檢患者疾病譜及老年特發(fā)性膜性腎病臨床特征研究.pdf

1、背景和目的:我國人口老齡化趨勢嚴重，老年人群發(fā)生腎臟病的比例很高，明確老年腎病疾病譜具有重要意義。腎活檢作出的病理診斷最有價值，但老年腎病患者多不接受腎活檢，缺乏病理診斷疾病譜，而國外研究又無法代表我國情況，國內大規(guī)模研究并不多。盡管老年病理診斷疾病譜的具體特點尚有待研究，但明確的是特發(fā)性膜性腎病(Idiopathic Membranous Nephropathy, IMN)最常見，應重點關注;明確老年IMN相對于非老年IMN以及其它老

2、年病理類型的臨床特征具有積極意義?；谝陨显?，本研究回顧性分析老年腎活檢患者及IMN患者的病歷資料，目的在于明確老年腎病病理診斷疾病譜以及老年IMN患者的臨床特征。
　　對象和方法:第一部分研究對象是2004年至2013年我院腎臟病科老年腎活檢患者，臨床診斷包括腎病綜合征(Nephrotic Syndrome，NS)、慢性腎炎綜合征、急進性腎炎、小管間質疾病;腎功能分類為慢性腎衰竭(Chronic Renal Failure,C

3、RF)、急性腎損傷(Acute Kidney Injury，AKI)、腎功能基本正常。主要分析了臨床診斷、病理診斷疾病譜，臨床診斷與病理診斷、腎功能的對應關系，特別分析了AKI對應的病理診斷。第二部分研究對象是我院腎臟病科2004年至2013年的IMN患者，按照年齡分為老年、非老年兩組，記錄患者的臨床特征，包括年齡、性別、體重指數(Body Mass Index，BMI)、血壓水平以及主要實驗室檢驗，同時記錄患者病理指標，包括腎小球、腎

4、小管/間質、腎小動脈病變。主要分析了老年、非老年臨床特征和病理指標的差異，每組的臨床、病理聯(lián)系。第三部分研究對象是表現(xiàn)為NS的老年IMN和老年微小病變型腎病患者，記錄臨床特征及實驗室檢驗結果，比較兩種疾病的差異，并嘗試建立鑒別方程。統(tǒng)計分析采用t檢驗、ANOVA、Kruskal-Wallis H法、x2檢驗、Logistic回歸、ROC作圖法，所有數據使用SPSS20.0統(tǒng)計軟件處理。
　　結果:老年腎活檢患者總計796例，男女比

5、為1.4∶1，平均年齡66.9±5.4歲，腎活檢患者數量逐漸增加，但是占同期住院老年腎病患者比例并未表現(xiàn)出同樣趨勢。臨床診斷主要是NS（458例，57.53％）和慢性腎炎綜合征（287例，36.05％），且NS占比逐漸升高，慢性腎炎綜合征占比逐漸下降。原發(fā)性腎小球疾病是老年腎活檢患者最主要病理類型，共587例，占73.7％，繼發(fā)性腎小球疾病173例，占21.73％，IMN是原發(fā)性腎小球疾病的首位病因，占44.63％，糖尿病腎病是繼發(fā)性腎

6、小球疾病的首位病因，占24.28％;全部腎活檢患者中前三位病因分別是IMN(262例，32.91％)，IgA腎病（130例，16.33％），微小病變型腎病(Minimal Change Disease，MCD)68例，占8.54％，其中IMN占比逐漸升高。NS首位病因是IMN，慢性腎炎綜合征首位病因是IgA腎病，急進性腎炎綜合征首位病因是ANCA相關性小血管炎腎損害。AKI的首位病因是MCD，第二位病因是ANCA相關性小血管炎腎損害。<

7、br>　　IMN患者1058例，年齡47.38±14.43歲，男女比為1.3∶1，老年組占21.17％，非老年組占78.8％。老年組IMN檢出率顯著高于非老年組。近10年老年、非老年IMN占腎活檢比例逐漸增加，但是各組構成比相對穩(wěn)定。臨床特征中BMI、血紅蛋白、腎小球濾過率、血肌酐、血磷、IgG、IgA、纖維蛋白原、尿滲透壓、血壓水平、高血壓發(fā)生率、2型糖尿病發(fā)生率、血尿發(fā)生率在兩組間有顯著性差異，且和增齡的自然趨勢一致。重要的臨床評價

8、指標血清白蛋白和24h尿蛋白在兩組間無顯著差異，總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白在NS人群中老年組顯著低于非老年組，兩組降脂藥物應用無顯著差異。病理指標中腎小球全球硬化評分、發(fā)生率，腎小管間質病變評分、發(fā)生率，腎小動脈病變發(fā)生率在兩組間有顯著性差異，且和增齡的自然趨勢一致。腎小球全球硬化的獨立相關因素在老年組是合并高血壓，非老年組是年齡、合并2型糖尿病、平均動脈壓、血尿酸。
　　臨床表現(xiàn)為NS的老年IMN患者162例，年齡67.4

9、±5.2歲，老年MCD患者58例，年齡66.9±5.9歲，結果顯示IMN組的血尿發(fā)生率、24h尿蛋白定量、eGFR顯著高于MCD，AKI發(fā)生率、血肌酐、C3、C4、纖維蛋白原顯著低于MCD組，其它臨床指標均無顯著性差異。按照單因素篩選、二元logistic回歸法、ROC作圖法相結合的統(tǒng)計方法建立兩個IMN和MCD的鑒別方程。方程一將C3、C4、Fib按連續(xù)變量進行處理，結果顯示血尿(OR=0.24，95％ C.I:0.11～0.56)、

10、AKI(OR=21.44，95％ C.I:6.65～69.12)、纖維蛋白原（OR=1.52，95％C.I:1.16～1.99）是具有鑒別意義的臨床指標，方程一的預測概率的ROC曲線下面積是0.831。方程二將C3、C4、纖維蛋白原根據ROC作圖法找出最佳判斷界值，轉化為2分類變量后，結果顯示血尿(OR=0.28，95％C.I:0.12～0.66)、AKI(OR=27.39，95％C.I:8.01～93.6)、C3是否≥115md/dl

11、(OR=3.53，95％ C.I:1.43～8.76)、纖維蛋白原是否＞5.5g/L(OR=2.66，95％ C.I:1.14～6.19)是具有鑒別意義的臨床指標，方程二的預測概率的ROC曲線下面積是0.843。
　　結論:原發(fā)性腎小球疾病仍是老年腎活檢患者最主要的病理類型;IMN是老年腎活檢患者首位病因，也是引起NS的首位病因，其所占趨勢逐漸增加，引起慢性腎炎綜合征的首位病因是IgA腎病，引起AKI的首位病因是MCD。應重視老年

12、IMN的診斷和治療，老年MCD患者AKI的防治。
　　腎活檢患者IMN檢出率總體呈增加趨勢，并非老年組特征。老年IMN患者臨床指標和病理指標的差異受增齡的影響，與增齡的自然趨勢一致;但合并NS老年IMN患者血脂水平未呈現(xiàn)與增齡一致的變化，應重視這部分患者肝臟功能的保護。IMN非老年患者要注意防治2型糖尿病、降低血壓、血尿酸水平，老年患者尤其要注意防治高血壓，以防止腎小球全球硬化加重。
　　表現(xiàn)為NS的老年IMN與老年MCD相