心臟瓣膜病外科治療數(shù)據(jù)庫及手術(shù)風險預(yù)測模型的建立.pdf

1、目的：本課題通過多學科合作建立心臟瓣膜病外科治療的數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)絡(luò)信息平臺，完成本中心1998年1月1日至2008年12月31日間瓣膜手術(shù)相關(guān)臨床數(shù)據(jù)的登記工作，通過回顧性研究完成EuroSCORE模型對本中心瓣膜手術(shù)患者死亡風險預(yù)測的評價研究，同時建立了適合自身的瓣膜手術(shù)風險預(yù)測模型及評分標準。
　　 方法：
　　 (一)心臟瓣膜病外科治療數(shù)據(jù)庫的建立
　　 1、通過科室內(nèi)部討論會及專家咨詢會方式，制定了一套我國瓣

2、膜手術(shù)患者臨床資料及隨訪信息的登記表格，其中包括確定需要收集的臨床指標、定義各指標的收集標準以及明確各指標的收集方式。
　　 2、與第二軍醫(yī)大學統(tǒng)計學教研室及計算機網(wǎng)絡(luò)中心合作，完成數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)絡(luò)信息平臺的開發(fā)，包括數(shù)據(jù)登記軟件的開發(fā)、數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計功能的研發(fā)及專供術(shù)后隨訪的網(wǎng)絡(luò)平臺的建立。完成對本中心1998年1月1日至2008年12月31日間各類瓣膜手術(shù)患者臨床資料的收集、登記及核查工作。
　　 (二)EuroSCOR

3、E模型對中國瓣膜手術(shù)患者死亡風險預(yù)測的評價研究
　　 1、以數(shù)據(jù)庫中登記的本中心1998年1月1日至2008年12月31日各類瓣膜手術(shù)患者5065例為研究總體，從中選取以瓣膜疾病為主要病因而行瓣膜手術(shù)的4155例患者為研究對象。
　　 2、參照EuroSCORE模型中相關(guān)的危險因素及其定義標準，回顧性收集入選患者的術(shù)前臨床資料。
　　 3、然后按照additive EuroSCORE和logistic EuroS

4、CORE兩種評分方法對入選患者分別進行評分，并根據(jù)additive EuroSCORE評分結(jié)果把患者分為低、中、高三個風險組。
　　 4、最后將全組及各風險組患者的實際死亡率與預(yù)測死亡率相對比來完成對模型預(yù)測能力的評價，即通過Hosmer-Lemeshow卡方檢驗反映模型預(yù)測的符合程度，通過ROC曲線下面積反映模型預(yù)測的鑒別效度。
　　 (三)心臟瓣膜手術(shù)風險預(yù)測模型及評分標準的建立
　　 1、選取數(shù)據(jù)庫中已登記

5、的以瓣膜疾病為主要病因而行瓣膜手術(shù)的患者4155例為研究總體，從已確定的研究總體中選取主動脈瓣置換術(shù)、二尖瓣置換術(shù)、二尖瓣成形術(shù)以及二尖瓣及主動脈瓣聯(lián)合手術(shù)四大類患者為研究對象，再根據(jù)左側(cè)房室瓣的手術(shù)部位，將入選患者總體按瓣膜手術(shù)方式分為二尖瓣手術(shù)組、主動脈瓣手術(shù)組及二尖瓣及主動脈瓣聯(lián)合手術(shù)組三個亞組，從各入選患者已收集的臨床變量中選取可能與手術(shù)死亡相關(guān)的危險因素，并確定各臨床變量的取值方式。
　　 2、然后將入選患者隨機分為建

6、模亞庫(占全體60％)和驗證亞庫(占全體40％)，并應(yīng)用建模亞庫數(shù)據(jù)建立模型，建立時先通過二分法統(tǒng)計分析方法篩選進入模型的臨床變量，再通過logistic回歸分析方法建立模型。
　　 3、最后通過建模亞庫、驗證亞庫及三個亞組患者的實際死亡率與預(yù)測死亡率相對比來完成對已建立模型預(yù)測能力的檢驗，即通過Hosmer-Lemeshow卡方檢驗反映模型預(yù)測的符合程度，通過ROC曲線下面積反映模型預(yù)測的鑒別效度。
　　 4、在風險預(yù)

7、測模型最終確定后，根據(jù)模型中各危險因素的權(quán)重系數(shù)β及其變量類型共同構(gòu)建風險預(yù)測的評分標準。
　　 結(jié)果：
　　 (一)心臟瓣膜病外科治療數(shù)據(jù)庫的建立
　　 1、瓣膜手術(shù)患者數(shù)據(jù)登記表格：分為在院數(shù)據(jù)登記表與隨訪數(shù)據(jù)登記表兩部分，其中在院數(shù)據(jù)收集表內(nèi)容包括患者基本信息、患者聯(lián)系方式、患者術(shù)前基本情況、術(shù)前心臟狀態(tài)、術(shù)前檢查及檢驗、術(shù)前用藥、手術(shù)及體外循環(huán)、心臟瓣膜手術(shù)信息、同期其他手術(shù)信息、術(shù)后基本情況、術(shù)后并發(fā)癥

8、、術(shù)后轉(zhuǎn)歸及出院醫(yī)囑13個部分；隨訪數(shù)據(jù)收集內(nèi)容包括隨訪時間、隨訪方式及隨訪資料3部分內(nèi)容。
　　 2、瓣膜手術(shù)患者數(shù)據(jù)登記軟件：基于已設(shè)計的在院數(shù)據(jù)及隨訪數(shù)據(jù)登記表，開發(fā)了數(shù)據(jù)登記軟件及數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計功能。基于已建立的數(shù)據(jù)登記軟件，完成了本中心1998年1月1日至2008年12月31日間各類瓣膜手術(shù)患者臨床數(shù)據(jù)的登記工作，共登記患者數(shù)據(jù)5065例。
　　 3、術(shù)后隨訪的網(wǎng)絡(luò)信息平臺：專供術(shù)后隨訪的網(wǎng)絡(luò)信息平臺提供了信訪

9、、電話、短信等多個術(shù)后隨訪聯(lián)絡(luò)方式。
　　 (二)EuroSCORE模型對中國瓣膜手術(shù)患者死亡風險預(yù)測的評價研究
　　 1、EuroSCORE患者危險因素的分布與本中心患者相比有著許多明顯差別。
　　 2、全組4155例患者的實際在院死亡率為4.86％，而additive EuroSCORE和logistic EuroSCORE評分方法預(yù)測的在院死亡率分別3.78％和3.30％。Hosmer-Lemeshow卡方

10、檢驗提示additive EuroSCORE與logistic EuroSCORE兩種評分方法對手術(shù)在院死亡的預(yù)測符合程度均較差，都低估了實際在院死亡率(H-L卡方檢驗分別為：P=0.025和P＜0.001)。
　　 3、根據(jù)additive EuroSCORE評分結(jié)果將患者分為低、中、高三個風險組，其中低風險組患者981例、中風險組患者2492例及高風險組患者682例，各風險組患者的實際在院死亡率分別為1.53％、4.86％及

11、10.11％。Hosmer-Lemeshow卡方檢驗提示additive EuroSCORE評分對高風險組患者在院死亡預(yù)測具有較好的準確性(P=0.307)，而對低風險組及中風險組患者的預(yù)測均較差(P＜0.001)；而logistic EuroSCORE評分則對低風險組及高風險組患者在院死亡預(yù)測具有較好的準確性(P=0.879及P=0.111)，卻低估了中風險組患者的實際在院死亡率(P＜0.001)。
　　 4、Additive

12、 EuroSCORE及l(fā)ogistic EuroSCORE兩種評分對整體患者及各風險組患者在院死亡發(fā)生與否的預(yù)測均表現(xiàn)出較差的鑒別效度，其ROC曲線下面積均小于0.7。
　　 (三)心臟瓣膜手術(shù)風險預(yù)測模型及評分標準的建立
　　 1、本部分研究最終入選患者4032例，全組患者的實際在院死亡率為4.74％，按瓣膜手術(shù)方式將患者分為三個亞組，其中二尖瓣手術(shù)組患者1910例，主動脈瓣手術(shù)組患者724例，二尖瓣及主動脈瓣聯(lián)合手術(shù)

13、組患者1398例，各亞組的實際在院死亡率分別為4.45％、4.42％及5.29％。
　　 2、所建立的風險預(yù)測模型共發(fā)現(xiàn)8個危險因素：慢性肺部疾病(OR：2.11)血清肌酐水平(OR：4.16)、NYHA分級(OR：2.75)術(shù)前危重狀態(tài)(OR：2.69)、左室射血分數(shù)(OR：1.55)、三尖瓣關(guān)閉不全(OR：1.33)主動脈瓣狹窄(OR：1.34)及同期合并CABG術(shù)(OR：3.02)。
　　 3、建模亞庫、驗證亞庫及

14、三個亞組患者的Hosmer-Lemeshow卡方檢驗的P值均大于0.05且ROC曲線下面積均大于0.70，提示已建立的風險預(yù)測模型具有較滿意的預(yù)測符合程度及鑒別效度，其預(yù)測準確性良好。
　　 4、評分方法：慢性肺部疾?。?分，肌酐＞110umol/1：5分，NYHA分級Ⅲ-Ⅳ級：4分、術(shù)前危重狀態(tài)：3分、左室射血分數(shù)(40％-50％：2分，30％-40％：4分，30％以下：6分)、三尖瓣關(guān)閉不全(輕度：1分，中度：2分，重度：3

15、分)、主動脈瓣狹窄(輕度：1分，中度：2分0，重度：3分)及同期合并CABG術(shù)：4分。
　　 結(jié)論：
　　 1、我們建立了一個適合我國自身臨床特點的心臟瓣膜病外科治療的數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)絡(luò)信息平臺。今后通過國內(nèi)多家大型心臟外科中心的合作，我們將建立一個大型多中心的開放式的瓣膜外科治療的數(shù)據(jù)庫，為我國瓣膜外科的臨床研究提供了堅實的基礎(chǔ)和保障。
　　 2、EuroSCORE模型對本中心心臟瓣膜病患者手術(shù)風險預(yù)測的準確性較差，