無骨粉充填的上頜竇外提升成骨效能的動物實驗研究.pdf

1、背景：
　　 上頜后牙區(qū)缺牙后由于牙槽骨的吸收，骨質(zhì)的疏松，以及上頜竇結(jié)構(gòu)的氣化，常常導致可利用骨高度的不足，從而使上頜后牙區(qū)成為種植治療的難點。針對這種情況，早在1976年，Tatum在阿拉巴馬種植會議上第一次提出了上頜竇提升術(shù)的概念，1980年Boyne和James也提出了經(jīng)前庭溝切口的上頜竇提升植骨術(shù)。隨后許多學者肯定并改良了這一術(shù)式。目前，上頜竇提升術(shù)已經(jīng)成為一種公認的成熟的骨增量技術(shù)。
　　 早期的上頜竇提升術(shù)

2、，常常需要植入各種植骨材料。其中自體骨曾被認為是骨移植的金標準，但是它有一個重大的缺點，即不可預測的吸收率。此后一段時期，對于植骨材料的研究一直伴隨著上頜竇提升術(shù)的發(fā)展。
　　 但從1997年開始，逐漸有一些學者對無骨粉充填的上頜竇提升術(shù)的技術(shù)進行了相關(guān)的探索研究，他們利用提升的空間充滿血凝塊，來形成新骨。Ellegaard等在1997年對24個牙周炎患者的上頜后牙區(qū)進行了種植手術(shù)，其中38顆種植體涉及到上頜竇。在上頜竇側(cè)壁開窗

3、處小心的分離上頜竇黏膜后，種植體利用剩余牙槽骨進行常規(guī)種植。上頜竇黏膜被突入竇腔的種植體支撐，創(chuàng)造出一個密閉的空間，并在種植體周圍充滿血凝塊。將黏膜瓣復位在側(cè)壁骨窗處，沒有放置屏障膜。經(jīng)過5～6個月的愈合，種植體進行功能負重。隨訪期間放射學上可以觀察到種植體突入竇腔的上端周圍有新骨的形成，38顆種植體中有35顆可以形成良好的骨整合。
　　 2002年，Lundgren報道了一個患者在上頜竇黏膜囊腫清除后，經(jīng)過3個月的愈合，在骨壁

4、和上頜竇黏膜之間可見明顯的骨形成。受此啟發(fā)，Lundgren等人在2004年對10個患者進行了12個上頜竇提升，植入19顆種植體。進行了無骨粉充填的上頜竇外提升術(shù)。隨訪發(fā)現(xiàn)，所有的種植體顯示良好的穩(wěn)定性，種植體提升區(qū)域有新骨形成。具體的術(shù)式是:先在上頜竇側(cè)壁上形成骨窗，移走骨窗后暴露上頜竇黏膜，分離竇膜，在側(cè)壁骨窗的上方開2個小孔，縫針穿過其中一個孔，附帶縫上黏膜，從另外一個小孔中反向縫出，結(jié)扎收緊并提升竇膜，然后植入種植體，將骨窗復位

5、，縫合黏膜組織瓣。經(jīng)過6～12個月，可提升的骨高度為6～9mm。利用無骨粉充填的上頜竇提升術(shù)形成新骨的能力與常規(guī)上頜竇提升術(shù)使用充填骨替代品無明顯差別。同時觀察到新骨主要是位于與上頜竇黏膜接觸的部位，因此該研究認為上頜竇黏膜有骨誘導能力。
　　 上頜竇外提升術(shù)最常見的并發(fā)癥為黏膜撕裂或穿孔，尤其是在黏膜很薄或者存在骨分隔的情況下，黏膜穿孔的風險高達58％。若出現(xiàn)黏膜撕裂情況，如果不進行處理，可能會導致上頜竇發(fā)生感染，嚴重的甚至會

6、引發(fā)眼部及腦部的癥狀。黏膜穿孔后根據(jù)穿孔的大小，可進行相應的處理。小的破損，可以于缺損處放置明膠海綿或組織補片，較大的破損，需松解黏膜后再縫合1～2針。但是，大的穿孔常常會導致手術(shù)的終止，等2～3個月黏膜完全愈合后再行手術(shù)。另外，還有學者進行了探索，在黏膜出現(xiàn)撕裂后，可以在側(cè)壁骨窗上方開2個小孔，進針縫合，結(jié)扎收緊黏膜后，穿孔或撕裂的部位也被關(guān)閉了，經(jīng)觀察同樣可見新骨形成。
　　 無骨粉充填的上頜竇外提升術(shù)有關(guān)新骨的形成，研究強

7、調(diào)的是上頜竇黏膜提升后空間的維持，血凝塊充滿提升空間是獲得可預期的骨形成的一個重要環(huán)節(jié)。那么對于黏膜撕裂的情況，如果將黏膜成功提升，并且保持一個空間，是否也會有新骨形成呢？
　　 如果黏膜撕裂穿孔時將黏膜提升，維持一個空間充滿血凝塊有新骨的形成，那么在常規(guī)的上頜竇提升術(shù)出現(xiàn)黏膜撕裂情況嚴重需要終止手術(shù)時，我們可以改換術(shù)式改行無骨粉充填的上頜竇外提升術(shù)，既可將手術(shù)完成，多一種選擇治療手段，縮短患者等待再次治療時間，又可以減少植骨風

8、險，降低植骨成本，減輕費用。
　　 目的：
　　 本研究的目的就是評估無骨粉充填的上頜竇外提升術(shù)黏膜撕裂和不撕裂提升的成骨效能，以及鈦釘維持提升空間的效果。
　　 材料與方法：
　　 1.實驗動物與材料健康成年雄性Beagle犬6只，犬齡12～14個月，體重12.2 kg～14 kg。購自高要市康達實驗動物科技有限公司。所選實驗動物生化指標均正常，精神正常，無任何急性炎癥，無任何傳染性疾病。由中山大學動物

9、實驗中心分籠喂養(yǎng)，定時定量飲食。
　　 鈦釘:購自西安中邦鈦生物材料有限公司。型號為2.5 mm×8 mm。
　　 2.實驗方法
　　 2.1 麻醉術(shù)前12小時6只Beagle犬禁飲食，術(shù)前2小時肌注青霉素40萬u/d.Beagle犬行速眠新和戊巴比妥鈉復合麻醉，先用速眠新0.08 mL/kg行后腿肌肉麻醉，待麻醉起效后再用3％戊巴比妥鈉0.8 mL/kg行腹腔注射。待呼吸平穩(wěn)，全身麻醉起作用后，常規(guī)備皮，消毒，

10、鋪巾。
　　 2.2 拍攝CBCT在術(shù)前拍攝CBCT，了解Beagle犬上頜竇解剖結(jié)構(gòu)，加上本課題組另外4只Beagle犬進行影像學測量和分析，為實驗動物手術(shù)時提供影像學依據(jù)。
　　 2.3 手術(shù)
　　 在上頜第二前磨牙近中至上頜第一磨牙遠中頰側(cè)做梯形切口，翻開黏骨膜瓣，暴露上頜骨外側(cè)骨面，設計一個2 cm×1 cm的長方形截骨區(qū)，掀開骨塊，可見眶下神經(jīng)血管束。將其結(jié)扎并剪斷后暴露出上頜竇外側(cè)壁。在上頜竇外側(cè)壁進

11、行開窗，骨窗大小約為6mm×8mm，用骨鑿將骨窗輕輕取出放入生理鹽水中。可見白色的上頜竇黏膜。小心的提升上頜竇黏膜。在骨窗邊開2個小孔，扭入鈦釘將竇膜支撐以維持提升空間，血凝塊充滿空間。將骨窗復位，縫合黏膜組織瓣。對照組設計為黏膜撕裂組，黏膜撕裂大小約為5mm。撕裂的部位不進行任何處理，以同樣的方法提升上頜竇黏膜并維持空間。
　　 3.術(shù)后護理
　　 術(shù)后給予半流飲食，術(shù)后連續(xù)7天給予肌注青霉素80萬u。
　　

12、46個月后處死動物大體觀察:了解傷口情況，上頜竇底有無新生骨形成，鈦釘維持空間情況。組織學觀察:切取上頜骨，制取標本，置于10％福爾馬林固定液中，梯度乙醛逐級脫水，包埋液浸泡，升溫聚合，完成包埋，硬組織切片，甲苯胺藍染色，移至光學顯微鏡下觀察。
　　 結(jié)果：
　　 1.Beagle犬上頜竇CBCT影像學結(jié)果CBCT觀察Beagle犬上頜竇橫斷面上為長橢圓形，近遠中徑明顯長于頰舌徑。冠狀面上形狀為“腎形”，凹陷的部位緊挨著

13、眶下神經(jīng)管。矢狀面上為形狀不規(guī)則的四邊形。10只Beagle犬上頜竇近遠中徑平均為22.41 mm±3.10 mm，頰舌徑平均寬度為6.21 mm±0.94 mm，平均高度為21.13 mm±2.55 mm。左右兩側(cè)上頜竇比較無明顯統(tǒng)計學差異。
　　 2.大體標本檢查術(shù)后恢復順利，隨訪期間動物健康。切口愈合良好，黏膜無紅腫潰爛。12個上頜竇未見明顯炎癥。處死后，可見骨窗愈合良好。24枚鈦釘均位于原始位置，上頜竇黏膜均有坍塌，黏膜

14、撕裂組12枚鈦釘中有11枚穿孔，穿孔率為91.67％，8枚鈦釘周圍可見骨隆突。非黏膜撕裂組12枚鈦釘中有10枚穿孔，穿孔率為83.33％，8枚鈦釘周圍可見骨隆突。
　　 3.組織學觀察
　　 硬組織切片，沿鈦釘長軸進行切片，甲苯胺藍染色，在光學顯微鏡下觀察。鈦釘周圍為礦化的成熟骨組織，未見明顯的細胞間質(zhì)。
　　 結(jié)論：
　　 1.本研究對Beagle犬上頜竇進行CBCT檢測，可以觀察到Beagle犬上頜竇

15、形態(tài)不規(guī)則，橫斷面上為長橢圓形，近遠中徑明顯長于頰舌徑。冠狀面上形狀為“腎形”，凹陷的部位緊挨著眶下神經(jīng)管。矢狀面上為形狀不規(guī)則的四邊形。同時測量上頜竇近遠中徑，頰舌徑和高度的平均值，補充了Beagle犬上頜竇影像學方面的資料，對Beagle犬作為實驗動物進行上頜竇手術(shù)時能提供影像學依據(jù)，實驗過程中，可以避免盲目操作而帶來的失誤，減少并發(fā)癥，具有重要的指導意義。
　　 2.狗的上頜竇形態(tài)和大小與人類不同，狗的上頜竇位置更深，手術(shù)

16、進入上頜竇需經(jīng)過上頜骨的外側(cè)骨板及眶下神經(jīng)管，眶下神經(jīng)管的底壁為上頜竇的外側(cè)壁。而眶下神經(jīng)管內(nèi)走行著眶下神經(jīng)血管束，需仔細結(jié)扎。本研究沒有將上頜竇黏膜縫合在骨壁上，而是選擇鈦釘作為空間維持裝置。我們需要進一步的研究明確動物模型上上頜竇提升空間維持結(jié)果是否與臨床結(jié)果一樣。
　　 3.本研究中Beagle犬無骨粉充填的上頜竇外提升黏膜撕裂和不撕裂提升后成骨效能并不明顯，并沒有觀察到上頜竇黏膜的成骨能力，同時鈦釘作為空間維持裝置是不合