超聲心動(dòng)圖診斷兔急性肺栓塞價(jià)值的實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是各種內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起急性肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。國外流行病學(xué)研究表明肺栓塞發(fā)病率在心血管疾病中僅次于冠心病及高血壓。在西方國家肺栓塞居于所有死因的第三位。在中國過去的觀點(diǎn)是肺栓塞的發(fā)病率非常低，然而最近的報(bào)告顯示隨著中國人生活習(xí)慣的改變、因控制人口避孕藥的廣泛使用、介入技術(shù)的廣泛使用及診斷水平的提高等因素，肺栓塞的發(fā)病率在大幅提高。肺栓塞(

2、pulmonary embolism，PE)因發(fā)病率高、病死率高及誤診率高，而成為重要的醫(yī)療保健問題。因此對(duì)肺栓塞的早期診斷及治療是極為重要的。目前，肺動(dòng)脈CT、肺血管造影、核磁共振、核素肺顯像均能較準(zhǔn)確地診斷和觀察療效，但是上述檢查價(jià)格昂貴，而且國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院條件有限，因此難以成為常規(guī)。超聲檢查因其簡便、快速、無創(chuàng)、可反復(fù)操作、可床邊進(jìn)行等特點(diǎn)，成為診療過程中不可或缺的工具。歐洲《急性肺栓塞診斷治療指南》指出，對(duì)懷疑或已確診的肺栓塞患

3、者，超聲心動(dòng)圖是最佳選擇。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷肺栓塞的標(biāo)準(zhǔn)：a)．確診PE：直接征象+急性肺源性心臟病表現(xiàn)+肺動(dòng)脈高壓；b)．肺栓塞可能性大：急性肺源性心臟病表現(xiàn)+肺動(dòng)脈高壓；c)．可疑肺栓塞：急性肺源性心臟病表現(xiàn)。肺栓塞的超聲心動(dòng)圖二維直接征象有右房、右室、肺動(dòng)脈及其分叉處可見血栓回聲。對(duì)于這些直接征象超聲心動(dòng)圖檢出率較低，文獻(xiàn)報(bào)道檢出率僅10％—15％。故檢測急性肺栓塞間接征象的改變對(duì)提示肺栓塞很重要！國內(nèi)外超聲界學(xué)者對(duì)此進(jìn)行較為深入

4、的研究，但在所做的研究中對(duì)如何確切提高超聲心動(dòng)圖診斷急性肺栓塞的特異性及敏感性做的較少。本課題將從此方面著手，通過超聲心動(dòng)圖對(duì)兔急性肺栓塞模型進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，探討超聲心動(dòng)圖對(duì)急性肺栓塞的診斷價(jià)值，為超聲心動(dòng)圖診斷及定量評(píng)價(jià)急性肺栓塞提供新的參考依據(jù)。 材料和方法： 一、兔急性肺栓塞后左、右肺動(dòng)脈流量差異變化的實(shí)驗(yàn)研究 1、健康成年兔(日本大耳白)25只，采用2％戊巴比妥鈉生理鹽水溶液115ml/kg(30mg/kg

5、)腹腔注射麻醉，常規(guī)連接心電圖。左側(cè)股靜脈穿刺插入微導(dǎo)管，測定栓塞前、后肺動(dòng)脈收縮壓；左側(cè)股動(dòng)脈插管，抽取栓塞前、后動(dòng)脈血行血?dú)夥治?；同步右頸外靜脈穿刺插管，將2mm×2mm×10mm大小明膠海綿栓子用5ml生理鹽水加壓推注，使栓子隨血流栓塞肺動(dòng)脈，共分次注入栓子4個(gè)，建立兔急性肺動(dòng)脈栓塞的模型。 2、超聲心動(dòng)圖檢測模型兔栓塞前、后的主肺動(dòng)脈及左、右肺動(dòng)脈的流速(VM、VL、VR)、時(shí)間速度積分(velocity-Time in

6、tegral，VTIM，VTIL，VTIR)、根據(jù)VTI換算流量(FlowM，F(xiàn)lowL，F(xiàn)lowR)及左、右肺動(dòng)脈流量差異變 化率(△VTI/mean、△Flow/mean)等參數(shù)。 3、檢測完畢后處死家兔，進(jìn)行病理解剖，觀察肺臟外觀，以發(fā)現(xiàn)梗塞區(qū)，然后沿著肺動(dòng)脈走行剪開肺動(dòng)脈，尋找栓子并記錄，同時(shí)取材做病理切片。 4、根據(jù)解剖及病理檢測結(jié)果將栓塞類型分為3種，左側(cè)為重型(左肺組)、右側(cè)為重型(右肺組)、雙側(cè)并

7、重型(雙肺組)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 二、兔急性肺栓塞肺動(dòng)脈高壓狀態(tài)下組織多普勒參數(shù)的變化的實(shí) 驗(yàn)研究 1、健康成年兔(日本大耳白)25只，采用2％戊巴比妥鈉生理鹽水溶液115ml/kg(30mg/kg)腹腔注射麻醉，常規(guī)連接心電圖。左側(cè)股靜脈穿刺插入微導(dǎo)管，測定栓塞前肺動(dòng)脈壓；左側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，抽取栓塞前、后動(dòng)脈血行血?dú)夥治?；同步右頸外靜脈穿刺插管，將2mm×2mm×10mm大小明膠海綿栓子用5ml生理鹽水加壓

8、推注，使栓子隨血流栓塞肺動(dòng)脈，同時(shí)監(jiān)測肺動(dòng)脈壓，肺動(dòng)脈壓超過30mmHg后停止注入栓子，建立有肺動(dòng)脈高壓的兔急性肺動(dòng)脈栓塞的模型。 2、超聲心動(dòng)圖檢測栓塞前、后的二尖瓣口血流頻譜E峰、A峰(EM、 AM)，定量組織速度模式下檢測栓塞前后右室側(cè)壁三尖瓣環(huán)、左室側(cè)壁二尖瓣環(huán)的收縮期峰速(Sm)、舒張?jiān)缙谒俣?Em)、舒張晚期速度(Am)、等容舒張時(shí)間(isovolumic relaxation time，IVRT)、等容收縮時(shí)間(i

9、sovolumic contraction time，IVCT)、右室心肌做功指數(shù)(right ventricular myocardial performance indexes，RVMPI)、左室心肌做功指數(shù)(left ventricular myocardial performance indexes，LVMPI)、E指數(shù)、(二尖瓣舒張?jiān)缙谒俣菶M/右室心肌做功指數(shù)))、M指數(shù)(右室心肌做功指數(shù)/左室心肌做功指數(shù))等指標(biāo)。

10、 3、檢測完畢后處死家兔，進(jìn)行病理解剖及病理檢測。 4、將栓塞前、后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果： 1、成功建立兔急性肺栓塞模型23只，通過超聲心動(dòng)圖所獲結(jié)果顯示急性肺栓塞后肺動(dòng)脈壓不同程度增高，主肺動(dòng)脈、左、右肺動(dòng)脈被動(dòng)擴(kuò)張，右心室內(nèi)徑增大，右、左室橫徑比值增大，左室收縮末與舒張末前后徑減小，與栓塞前對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。多普勒顯示主肺動(dòng)脈、左、右肺動(dòng)脈血流速度、VTI、Flow(VM、VL、

11、 VR、VTIM、VTIL、 VTIR、 FlowM、FlowL、 FlowR)均較栓塞前減低(P<0.001)，△VTI/mean、△Flow/mean均較栓塞前增大(P<0.0001)，與栓塞前對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單側(cè)為重肺栓塞更加顯著。 2、成功建立有肺動(dòng)脈高壓的兔急性肺栓塞模型20只，通過超聲心動(dòng)圖所獲結(jié)果顯示急性肺栓塞后二尖瓣舒張?jiān)缙谒俣菶峰(EM)明顯減低，與栓塞前對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)，二尖瓣舒張晚期速

12、度(AM)與栓塞前相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。右室側(cè)壁三尖瓣環(huán)收縮期峰速度(Sm)、舒張?jiān)缙谒俣葴p低(Em)，舒張晚期速度(Am)增大，等容收縮時(shí)間(IVCT)、等容舒張時(shí)間(IVRT)明顯延長，右室心肌做功指數(shù)(RVMPI)明顯增大，與栓塞前對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。左室側(cè)壁二尖瓣環(huán)處舒張?jiān)缙谒俣?Em)減低，等容收縮時(shí)間(IVCT)、等容舒張時(shí)間(IVRT)延長，左室心肌做功指數(shù)(LVMPI)增大，與栓塞前對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)

13、意義(P<0.05)。收縮期峰速度(Sm)、舒張晚期速度(Am)與栓塞前相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。E指數(shù)明顯減低，M指數(shù)明顯增大，與栓塞前對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)。 結(jié)論： 1、急性肺栓塞后尤其是單側(cè)為重的肺栓塞，其左、右肺動(dòng)脈血流量的分配發(fā)生了明顯的改變，導(dǎo)致左、右肺動(dòng)脈流量差異的變化率(△VTI/mean，△Flow/mean)較栓塞前明顯增大。 2、急性肺栓塞后肺動(dòng)脈壓力顯著增高，二尖瓣