不同麻醉方法下持續(xù)輸注順式阿曲庫銨的肌松作用研究.pdf

1、背景與研究目的: 麻醉藥可對(duì)神經(jīng)肌肉傳遞功能產(chǎn)生多部位、多環(huán)節(jié)的影響，從而使肌松藥的量效、時(shí)效關(guān)系發(fā)生改變。但這種影響與麻醉方法、肌松藥種類以及用藥時(shí)間有關(guān)。在持續(xù)輸注肌松藥給藥方式下，這種影響可能體現(xiàn)在維持目標(biāo)肌松所需的肌松藥劑量發(fā)生變化，即輸注速率應(yīng)做出調(diào)整，否則容易發(fā)生藥物的過量和蓄積。 我國自行合成的順式阿曲庫銨于近期應(yīng)用于臨床麻醉。目前關(guān)于其在國人中的應(yīng)用研究報(bào)道尚少，僅有的研究集中在單次靜脈注射順式阿曲庫銨的

2、藥效、藥動(dòng)學(xué)研究上。亦未見七氟醚和靜脈麻醉藥對(duì)持續(xù)輸注順式阿曲庫銨肌松作用影響的報(bào)道。既往研究雖發(fā)現(xiàn)七氟醚對(duì)順式阿曲庫銨有明顯肌松強(qiáng)化作用，即維持恒定目標(biāo)肌松情況下持續(xù)輸注用量逐漸減少，但大部分研究都復(fù)合使用了N2O，且未見關(guān)于輸注速率隨著用藥時(shí)間延長的變化規(guī)律及術(shù)畢肌松恢復(fù)情況的研究報(bào)道。丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉下，持續(xù)輸注順式阿曲庫銨維持恒定目標(biāo)肌松時(shí)，其輸注速率隨時(shí)間延長如何變化及術(shù)畢肌松恢復(fù)情況研究尚少。 本研究擬

3、通過觀察吸入1.2MAC七氟醚麻醉或丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉這兩種全麻方法下，持續(xù)輸注順式阿曲庫銨，在維持恒定目標(biāo)肌松時(shí)(T1≤5％)，順式阿曲庫銨輸注速率隨時(shí)間的變化規(guī)律，以及術(shù)畢肌松恢復(fù)情況，探討不同麻醉方法對(duì)持續(xù)輸注順式阿曲庫銨肌松作用的影響，為實(shí)現(xiàn)肌松藥的個(gè)體化給藥及安全、合理用藥提供參考。 資料與方法: 1、病例選擇與分組選擇擇期腹部腫瘤手術(shù)患者40例，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間≥3h，年齡18～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)

4、，體重波動(dòng)范圍要求≤30％理想體重。所有患者隨機(jī)分為兩組：七氟醚吸入麻醉組(Ⅰ組)和丙泊酚-瑞芬太尼組(Ⅱ組)，每組20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心血管疾病；(2)肺功能不全；(3)肝腎功能障礙；(4)水、電解質(zhì)紊亂，貧血，血容量不足；(5)預(yù)計(jì)存在插管困難；(6)神經(jīng)肌肉疾病史，變態(tài)反應(yīng)史；(7)服用任何已知影響神經(jīng)肌肉功能的藥物；(8)懷孕或哺乳期婦女；(9)長期臥床的病人。 2、研究方法 所有患者在麻醉前30min肌肉注

5、射苯巴比妥鈉0.1g和阿托品0.5mg。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼吸末二氧化碳分壓及體表溫度。誘導(dǎo)前所有患者均行硬膜外穿刺置管用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。在左上肢連接TOF-Watch(R)SX加速度儀。靜脈注射咪唑安定0.1mg·kg-1、芬太尼4gg·kg-1、丙泊酚1.5mg·kg-1行麻醉誘導(dǎo)。入睡后校準(zhǔn)肌松監(jiān)測儀，隨后靜脈注射順式阿曲庫銨0.15 mg·kg-1(5s內(nèi)注射完)，當(dāng)T1降至0時(shí)，氣管內(nèi)

6、插管接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。設(shè)定T1=5％為目標(biāo)肌松深度，當(dāng)T1恢復(fù)至5％時(shí)，開始微量泵持續(xù)輸注順式阿曲庫銨，設(shè)定初始速率為3μg·kg-1·min-1，調(diào)整輸注速率使T1=5％穩(wěn)定10min后，Ⅰ組吸入七氟醚維持麻醉，維持呼吸末七氟醚濃度為1.2MAC；Ⅱ組靜脈持續(xù)輸注丙泊酚5～7mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1維持麻醉。術(shù)中每隔一小時(shí)做一次血?dú)夥治?。關(guān)閉腹膜時(shí)經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入硬膜外鎮(zhèn)痛負(fù)荷劑量，手

7、術(shù)結(jié)束前10min，停用所有全麻藥，觀察肌松自主恢復(fù)情況。以TOF-Watch(R) SX加速度儀測定上肢尺神經(jīng)．拇內(nèi)收肌的神經(jīng)肌肉傳遞功能。患者意識(shí)消失后，進(jìn)行自動(dòng)定標(biāo)，設(shè)定對(duì)照值，使單次肌顫搞高度穩(wěn)定在100％，并維持5min作為對(duì)照值。以后刺激方式為四個(gè)成串刺激。在持續(xù)輸注順式阿曲庫銨過程中，每隔5min以5％～15％的幅度增減輸注速率，維持T1≤5％抑制(不能維持目標(biāo)肌松深度時(shí)，可適當(dāng)增大輸注速率調(diào)整幅度)。開始持續(xù)輸注順式阿曲

8、庫銨后，每5min記錄順式阿曲庫銨輸注速率、血壓、心率、中心溫度。記錄持續(xù)輸注順式阿曲庫銨的時(shí)間和藥量，停藥后的恢復(fù)指數(shù)和從停藥到TOFR為0.9的時(shí)間及拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間。術(shù)中觀察患者是否出現(xiàn)皮膚潮紅、皮疹、支氣管痙攣等組胺釋放的表現(xiàn)。術(shù)后訪視病人，判斷是否發(fā)生了術(shù)中知曉。所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果: 1 兩組年齡、性別比、ASA分級(jí)、體重指數(shù)、輸液量、出血量、

9、尿量及順式阿曲庫銨持續(xù)輸注時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 2 各觀察時(shí)點(diǎn)兩組平均動(dòng)脈壓、心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 3維持T1＜5％時(shí)，兩組輸注速率隨用藥時(shí)間延長呈下降趨勢，在觀察時(shí)點(diǎn)(30min、60min、90min、120min、150min、180min)，Ⅰ組輸注速率均顯著低于Ⅱ組(P＜0.05)。30min．180min內(nèi)，Ⅰ組平均輸注速率顯著低于Ⅱ組(P＜0.05)。與初始速

10、率比較，在上述觀察時(shí)點(diǎn)，各組內(nèi)輸注速率均顯著降低(P＜0.05)；但120min后兩組輸注速率變化不大，趨于穩(wěn)態(tài)速率。 4 兩組恢復(fù)指數(shù)、順式阿曲庫銨停止輸注到T1恢復(fù)至25％、75％的時(shí)間、停藥到TOFR為0.9的時(shí)間和拔管時(shí)間兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 5 兩組病人均未出現(xiàn)皮膚潮紅、皮疹等體征。術(shù)畢隨訪病人，無出現(xiàn)術(shù)中知曉，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好。 結(jié)論: 1 七氟醚麻醉或丙泊酚復(fù)合瑞芬太

11、尼全憑靜脈麻醉下，持續(xù)輸注順式阿曲庫銨可獲得穩(wěn)定的肌松作用，其輸注速率均隨給藥時(shí)間延長而下降，當(dāng)持續(xù)輸注120min后，達(dá)到穩(wěn)態(tài)速率。 2 持續(xù)輸注順式阿曲庫銨30min后，七氟醚麻醉下其輸注速率低于丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉組，總體平均輸注速率較丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼組減少28％。 3 上述兩種麻醉方法對(duì)順式阿曲庫銨增效作用在輸注120min時(shí)達(dá)最大程度。 4 上述兩種麻醉方法下，采用持續(xù)輸注給藥方式，順式阿曲