燒傷膿毒癥血漿生物標志物的臨床研究及護理對策分析.pdf

1、成功救治嚴重燒傷患者的關(guān)鍵,在于準確診斷燒傷傷情的基礎(chǔ)之上進行有效的早期液體復蘇,也在于早期及時診斷燒傷膿毒癥并給予準確合理的抗生素治療,以及積極的清除創(chuàng)面壞死組織、覆蓋創(chuàng)面和促進創(chuàng)面愈合再生。但在燒傷傷情判斷方面,臨床上對于燒傷深度的判斷難免會存在主觀因素影響,相關(guān)的輔助設(shè)備在臨床上的應用也受到一定限制。在燒傷病情監(jiān)測方面,雖存在針對某一特定器官的生物標志物可以輔以判斷該器官功能損傷情況,但尚缺少可以綜合判斷燒傷后全身各器官細胞損傷程

2、度的直接指標。在燒傷膿毒癥診斷方面,由于燒傷膿毒癥本身具有進展速度快、病死率極高、早期的臨床表現(xiàn)輕微且缺乏特異性的特點,再加上臨床微生物培養(yǎng)存在耗時長、受多重因素影響陽性率低等限制,準確并且及時的診斷膿毒癥仍是臨床治療所面臨的一項巨大挑戰(zhàn)。在膿毒癥生物標志物的相關(guān)研究中,降鈣素原(procalcitonin,PCT)被認為是最具前景的生物標志物,但由于不能有效區(qū)分膿毒癥和非感染性疾病引起的全身性炎癥反應綜合征,不足以作為膿毒癥的單獨判斷

3、指標。因此,加強對燒傷、特別是燒傷膿毒癥的生物標志物的相關(guān)研究,對于燒傷救治具有重要的臨床價值。
　　考慮到血漿循環(huán) DNA作為組織、細胞損傷的直接反映,有潛力成為燒傷傷情、病情及預后的有效生物標志物。在以往的燒傷臨床研究中也發(fā)現(xiàn)血漿循環(huán) DNA的升高程度與燒傷的原因、燒傷面積以及與臨床結(jié)局緊密相關(guān)的住院時間密切相關(guān),但這些研究缺少對循環(huán)核酸釋放持續(xù)的動態(tài)觀察,缺少與燒傷傷情、重要器官功能狀況、燒傷預后的綜合分析。作為細菌核糖體R

4、NA的高度保守基因,16S rDNA在患者血漿中的動態(tài)變化,有助于人們從動態(tài)的角度了解燒傷膿毒癥的病理生理過程,可以快速的掌握患者的感染情況。血漿循環(huán)DNA與血漿16S rDNA兩相結(jié)合,可分別代表機體組織細胞的破壞情況與病原菌核酸釋放情況,理論上對于膿毒癥的發(fā)生發(fā)展具有良好的提示意義。另外,組學技術(shù)的快速發(fā)展為更為廣泛的篩選生物標志物提供了堅實的實驗基礎(chǔ)。應用iTRAQ技術(shù)篩選燒傷膿毒癥發(fā)病前后的差異表達蛋白,為從蛋白分子層面甄選出更

5、加靈敏的早期生物標志物、進一步完善燒傷膿毒癥的綜合性早期診斷標準提供臨床和實驗依據(jù)。
　　本研究分為四部分:
　　1.血漿循環(huán)DNA水平在燒傷后的動態(tài)變化及其臨床意義
　　2.血漿16S rDNA在燒傷膿毒癥早期診斷中的臨床意義
　　3.燒傷膿毒癥血漿蛋白生物標志物的初步篩選
　　4.燒傷膿毒癥早期診斷相關(guān)的護理對策分析
　　1.方法:
　　納入燒傷面積大于30％的燒傷患者60例,作為病例組,其

6、中并發(fā)膿毒癥17例,最終死亡11例;另納入體檢健康者49例,作為健康對照組。采集病例組燒傷后1~3、4~7、8~14、15~21 d血漿標本共200份。另采集健康對照組血漿標本49份。
　　1.1.應用PicoGreen熒光染料法及real-time PCR的方法,分別通過直接檢測血漿雙鏈DNA水平、特異擴增血漿β-actin基因,對燒傷后四個階段的血漿循環(huán)DNA的動態(tài)水平進行定量監(jiān)測。對照健康對照組血漿循環(huán)DNA水平,并結(jié)合燒傷

7、傷情、APACHEⅡ評分、MODS、相關(guān)臨床實驗室檢驗指標及臨床結(jié)局,分析燒傷后血漿循環(huán) DNA水平的動態(tài)變化規(guī)律,及其在燒傷傷情判斷、病情監(jiān)測及預后的臨床意義。
　　1.2.應用real-time PCR的方法,對燒傷后四個階段的血漿16SrDNA基因的動態(tài)水平進行定量監(jiān)測。結(jié)合診斷為燒傷膿毒癥的17例病例,分析燒傷患者血漿16S rDNA在燒傷膿毒癥早期診斷及預后中的臨床意義。
　　1.3.應用iTRAQ技術(shù)對四例患者膿

8、毒癥發(fā)病前后的8份血漿標本進行蛋白組學分析,篩選差異表達的蛋白。
　　1.4.燒傷膿毒癥的易感因素分析及其早期診斷相關(guān)的護理對策分析
　　2.結(jié)果:
　　2.1.在燒傷傷情判斷方面,入院時患者血漿循環(huán)DNA水平與APACHEⅡ評分、BSA、燒傷指數(shù)存在十分顯著的正相關(guān)(P<0.01)。在病情監(jiān)測方面,不同BSA分組的燒傷患者血漿循環(huán)DNA水平呈現(xiàn)不同的動態(tài)變化規(guī)律,各階段水平與MODS(P<0.01)及多項臨床與實驗室

9、指標顯著相關(guān)(P<0.05)。臨床結(jié)局的 ROC曲線分析顯示,入院時血漿基因β-actin水平聯(lián)合病情評分(APACHEⅡ評分、MODS)、燒傷情況(BSA、Ⅲ度燒傷面積、燒傷指數(shù)),六項指標聯(lián)合AUC為0.985,高于任一單項指標,并具有92.7%的靈敏度與100%的特異度。
　　2.2.膿毒癥組血漿16S rDNA在燒傷后1-3天、4-7天的水平均顯著高于健康對照組與非膿毒癥組。燒傷患者200份血漿標本16S rDNA水平與

10、MODS呈顯著正相關(guān)(P<0.01),并與凝血酶原時間、凝血酶時間、血鈉、血尿素氮存在顯著相關(guān)關(guān)系(P<0.05);膿毒癥組69份血漿標本16S rDNA水平與PCT有顯著正相關(guān)(P<0.01)。在燒傷膿毒癥的診斷方面,燒傷后1-3天的血漿16S rDNA與PCT聯(lián)合做ROC曲線分析得AUC為0.857,靈敏度和特異度分別為85.7%和81.3%。在燒傷膿毒癥的預后方面,燒傷后1-3天的血漿16S rDNA、PCT、血漿β-actin三

11、者聯(lián)合做ROC曲線分析得AUC為0.946,靈敏度和特異度分別為100%和75%。
　　2.3.對四例燒傷患者并發(fā)膿毒癥前后的血漿差異表達蛋白進行分析,iTRAQ技術(shù)共鑒定到509個蛋白質(zhì),其中四例患者差異表達的蛋白數(shù)量分別為64、62、77、48,并在補體及凝血級聯(lián)通路中具有高度富集傾向。對四例患者差異表達蛋白的交集做等級聚類分析得到兩個蛋白,即過氧化物還原酶-2(Prx-2)及肽聚糖識別蛋白2(Peptidoglycan re

12、cognition protein2, PGLYRP2)。
　　2.4.燒傷膿毒癥早期診斷中相關(guān)的護理對策根據(jù)對本研究納入的17例燒傷膿毒癥病例資料分析,結(jié)合前三章研究結(jié)果與文獻分析,燒傷膿毒癥的危險因素包括:燒傷傷情嚴重、機體免疫功能低下、存在有創(chuàng)性治療因素等,燒傷后3-6天是燒傷膿毒癥發(fā)生的高危時間。護理對策包括有效控制院內(nèi)感染,通過對燒傷患者創(chuàng)面及各系統(tǒng)功能的監(jiān)測實現(xiàn)對燒傷膿毒癥早期識別,規(guī)范臨床微生物標本采集流程,建立燒傷

13、膿毒癥的循證護理模式等方面。
　　3.結(jié)論:
　　3.1.在血漿循環(huán)DNA的定量方法方面,PicoGreen熒光定量與real-time PCR定量方法結(jié)果存在顯著相關(guān),前者因具有直接、全面、經(jīng)濟、快速的特點,可替代后者作為基礎(chǔ)血漿循環(huán)DNA定量研究的標準。在燒傷傷情診斷方面,血漿循環(huán)DNA水平、尤其是燒傷后1-3天的血漿β-actin基因水平,可客觀反映燒傷后細胞病理損傷程度,可在一定程度上輔助判斷燒傷傷情。在燒傷病情病情

14、監(jiān)測方面,患者血漿循環(huán) DNA水平的動態(tài)變化,有望作為燒傷后機體組織器官受損的程度指標與恢復指標。在判斷燒傷預后方面,血漿循環(huán) DNA水平雖不足以作為判斷燒傷預后的單獨生物標志物,但綜合血漿β-actin基因水平、APACHEⅡ評分、MODS、BSA、Ⅲ度燒傷面積、燒傷指數(shù)六項指標聯(lián)合進行 ROC分析,靈敏度與特異度均優(yōu)于各項單一指標,對燒傷預后具有較好的提示意義。
　　3.2.在病情監(jiān)測方面,燒傷患者血漿16S rDNA的動態(tài)變

15、化,可反映不同燒傷面積、不同臨床結(jié)局、膿毒癥與非膿毒癥分組患者不同的感染高危發(fā)生期的特點。另外,對于血培養(yǎng)持續(xù)陰性的膿毒癥疑似患者,血漿16S rDNA作為一過性菌血癥的證據(jù),可輔助其臨床確診工作。在燒傷膿毒癥的早期診斷方面,燒傷后1-3天的血漿16S rDNA與 PCT聯(lián)合可作為膿毒癥早期診斷的輔助指標。在燒傷膿毒癥的預后方面,燒傷后1-3天的血漿16S rDNA、PCT、血漿β-actin水平三項指標聯(lián)合,對燒傷膿毒癥的預后判斷效果

16、較好。
　　3.3.本研究應用iTRAQ技術(shù)對四例燒傷患者并發(fā)膿毒癥前后的血漿差異表達蛋白進行分析,共鑒定到509個蛋白質(zhì),其中四例患者差異表達的蛋白數(shù)量分別為64、62、77、48。綜合GO富集分析及差異蛋白的等級聚類分析,著重分析了極具膿毒癥生物標志物潛力的蛋白Prx-2及PGLYRP2,但其在膿毒癥病理生理機制中的具體作用,仍需后期在擴大樣本量的基礎(chǔ)上、結(jié)合膿毒癥的病理生理的研究進展進一步的深入研究。
　　3.4.護理