醫(yī)院感染銅綠假單胞菌肺炎細菌耐藥性及預后分析.pdf

1、背景
　　 銅綠假單胞菌是假單胞菌屬的代表菌種,其在醫(yī)院環(huán)境中廣泛分布,常見于醫(yī)務人員的手、病室空氣中,另外,醫(yī)療器械,特別是吸氧管、濕化器、氣管插管、呼吸機活瓣與管道中更易檢出。銅綠假單胞菌屬于條件致病菌,社區(qū)感染多見于存在慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺囊腫等結構性肺疾病的患者,而醫(yī)院感染銅綠假單胞菌則更為常見,是目前醫(yī)院感染尤其是肺部感染的主要致病菌之一,目前在革蘭陰性菌中分離率為18.3％,居第二位[1]。其多發(fā)生于年老體弱

2、或免疫功能低下的病人,隨著纖支鏡檢查、氣管插管、氣管切開、機械通氣等各種侵入性醫(yī)療技術的大量應用,銅綠假單胞菌在重癥患者的肺部醫(yī)院感染中所占比例也一直居高不下。
　　 目前銅綠假單胞菌感染的主要治療藥物為環(huán)丙沙星、頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦、頭孢吡肟、氨曲南及碳青霉烯類抗菌素,但由于銅綠假單胞菌的生存能力強,且存在多種耐藥機制,故隨著以上述抗菌素為代表的藥物的廣泛應用,其耐藥率也越來越高,甚至出現(xiàn)了

3、耐多藥及泛耐藥的菌珠,導致了銅綠假單胞菌肺炎治療困難,多數(shù)患者感染后無法徹底清除,輕者經(jīng)有效治療而轉為體內定植菌,重者則因感染加重而導致患者死亡。
　　 目前針對銅綠假單胞菌肺炎的主要治療方案仍以有效抗菌素的輪替治療及脈沖治療為主,準確的病原學檢驗及藥敏結果對治療銅綠假單胞菌肺炎有著至關重要的指導作用,但受檢驗方法限制,病原學培養(yǎng)至少需3天時間,且陽性率又受諸多因素影響,故臨床尚需要更多指標來評價治療效果及預后。
　　

4、目的
　　 1.研究醫(yī)院感染銅綠假單胞菌肺炎的細菌耐藥情況。
　　 2.分析醫(yī)院感染銅綠假單胞菌肺炎的預后因素,以期對臨床工作做出指導。
　　 方法
　　 1、回顧性分析南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院2006年1月-2009年1月期間發(fā)生的136例醫(yī)院感染銅綠假單胞菌肺炎的臨床資料,分析其流行病學特征。
　　 2、所有銅綠假單胞菌株均由南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院檢驗科微生物室從臨床送檢的痰液及纖支鏡灌洗液的細菌培

5、養(yǎng)標本中分離。細菌分離和鑒定按《全國臨床檢驗操作規(guī)程(第2版)》進行,采用美國Becton Dickinson公司的自動化細菌鑒定儀PHOEN IX 100系統(tǒng)進行鑒定。藥敏試驗采用Kirby-Bauer紙片瓊脂擴散法測定菌株對頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、亞胺培南、美羅培南等10種抗菌藥物的敏感性。按照美國國家臨床試驗室標準委員會會(National Commitee

6、 forClinical Laboratory Standards.NCCLS)文件M100-S16版的標準判斷結果。根據(jù)銅綠假單胞菌對抗菌藥物的敏感性,將其分為敏感、中介和耐藥。
　　 3、醫(yī)院感染銅綠假單胞菌肺炎的診斷:符合我國衛(wèi)生部制定的2001版《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》中關于下呼吸道醫(yī)院感染的診斷標準。
　　 4、全部數(shù)據(jù)輸入電腦,采用SPSS 13.0版統(tǒng)計軟件進行匯總分析。采用x2檢驗(Pearson C

7、hi-Square或Fisher’s Exact Test)進行耐藥率的比較,以P<0.05作為有顯著性差異的判定標準。單因素分析:對計量資料采用t檢驗(方差齊性),或Satterthwaite近似t檢驗(方差不齊)。對計數(shù)資料采用x2檢驗(PearsonChi-Square或Fisher's Exact Test),以P<0.05作為有顯著性差異的判定標準,篩選影響醫(yī)院感染銅綠假單胞菌肺炎患者死亡的危險因素。在單因素分析的基礎上,選取

8、P<0.05的因素,將單因分析中有顯著性差異的變量納入二分類非條件Logistic回歸分析,采用基于最大似然估計的前進法進行二分類Logistic回歸分析,計算比值比(OR)及95％的可信區(qū)間(95％CL),篩選影響醫(yī)院感染銅綠假單胞菌肺炎患者死亡的獨立危險因素。
　　 結果
　　 1、3年來我院患者共有醫(yī)院感染銅綠假單胞菌肺炎136例,男90例,女46例。科室分布情況為神經(jīng)外科43例(31.62％),呼吸內科39例(2

9、8.68％),神經(jīng)內科19例(13.97％),外科ICU14例(10.29％),其他科室21例(15.44％)。
　　 2、銅綠假單胞菌對10種臨床常用的抗假單胞菌抗菌藥物的耐藥率以頭孢哌酮/舒巴坦最低,為15.48％,其次為:環(huán)丙沙星27.66％,美羅培南32.65％,頭孢他啶37.12％,頭孢吡肟38.21％,阿米卡星38.28％,左氧氟沙星40.68％,哌拉西林/他唑巴坦40.94％,亞胺培南44.53％,氨曲南的耐藥率最

10、高,為46.32％。多藥耐藥率為27.2％,泛耐藥率為8.1％。
　　 3、對亞胺培南和美羅培南耐藥的銅綠假單胞菌株對常用抗假單胞菌抗菌藥物的耐藥率均高于亞胺培南和美羅培南敏感的銅綠假單胞菌株,耐藥率之間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。亞胺培南和美羅培南耐藥的銅綠假單胞菌株的多藥耐藥率及泛耐藥率均高于亞胺培南和美羅培南敏感的銅綠假單胞菌株,耐藥率之間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
　　 4、ICU感染菌株對頭孢

11、他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、阿米卡星、亞胺培南的耐藥率均高于非ICU感染銅綠假單胞菌株,耐藥率的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),對頭孢哌酮/舒巴坦、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、美羅培南的耐藥率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。ICU感染菌株的多藥耐藥率高于與非ICU感染的菌株,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),泛耐藥率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
　　 5、預后:出院時存活115例,死亡21例,死亡率15

12、.4％。
　　 6、單因素分析結果提示:CPIS(t=5.581,P=0.000)、第5天CPIS降低(x2=30.818,P=0.000)、免疫抑制治療(P=0.008)、機械通氣(x2=6.295,P=0.012)、合并呼吸衰竭(x2=7.948,P=0.005)、糖尿病(P=0.043)、多藥耐藥(x2=11.239,P=0.001)、泛耐藥(P=0.002)、適當經(jīng)驗性抗菌藥物治療(x2=12.521,P=0.000)是

13、影響醫(yī)院感染銅綠假單胞菌肺炎患者死亡率的因素,死亡率之間的差異具有統(tǒng)計學意義,P<0.05。
　　 7、經(jīng)驗性抗菌藥物單藥治療中第5天CPIS降低占50.0％(20/40),經(jīng)驗性抗菌藥物聯(lián)合治療中第5天CPIS降低占68.8％(66/96),經(jīng)驗性抗菌藥物單藥治療和經(jīng)驗性抗菌藥物聯(lián)合治療中第5天CPIS降低的比例的差異有統(tǒng)計學意義,x2=4.270,P=0.039。適當經(jīng)驗性抗菌藥物治療中第5天CPIS降低占73.0％(54/

14、74),不適當經(jīng)驗性抗菌藥物治療中第5天CPIS降低占51.6％(32/62),適當經(jīng)驗性抗菌素治療和不適當經(jīng)驗性抗菌素治療中第5天CPIS降低的比例的差異有統(tǒng)計學意,x2=6.621,P=0.010。
　　 8、二分類Logistic回歸分析結果:影響醫(yī)院感染銅綠假單胞菌肺炎患者死亡率的獨立危險因素有:CPIS(P=0.000,OR=5.010)和泛耐藥銅綠假單胞菌(P=0.029,OR=15.300),第5天CPIS降低(P

15、=0.000,OR=0.001)是保護性因素。
　　 結論
　　 1、神經(jīng)外科是醫(yī)院感染銅綠假單胞菌肺炎發(fā)病率最高的科室。
　　 2、銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率最低,氨曲南的耐藥率最高。
　　 3、對亞胺培南和美羅培南耐藥的銅綠假單胞菌株對常用抗假單胞菌抗菌藥物的耐藥率及多藥耐藥率、泛耐藥率均高于亞胺培南和美羅培南敏感的銅綠假單胞菌株。
　　 4、ICU感染菌株對頭孢他啶、頭孢吡肟、哌

16、拉西林/他唑巴坦、氨曲南、阿米卡星、亞胺培南的耐藥率及多藥耐藥率均高于非ICU感染銅綠假單胞菌株。
　　 5、CPIS、第5天CPIS降低、免疫抑制治療、機械通氣、合并呼吸衰竭、糖尿病、多藥耐藥、泛耐藥、適當經(jīng)驗性抗菌藥物治療是影響醫(yī)院感染銅綠假單胞菌肺炎患者死亡率的因素。
　　 6、適當經(jīng)驗性抗菌藥物治療和經(jīng)驗性抗菌藥物聯(lián)合治療可以提高第5天CPIS降低的比例。
　　 7、CPIS和泛耐藥銅綠假單胞菌是影響醫(yī)院