亞甲藍結直腸癌前哨淋巴結定位的臨床研究.pdf

1、研究背景： 結直腸癌(colorectal cancer，CRC)是最常見的惡性腫瘤之一，在歐美發(fā)達國家中發(fā)病率高達第二位。我國CRC發(fā)病率已上升至第四位。全球每年新發(fā)CRC病人約100萬人，每年因此病而死亡的約有50萬人。目前對結直腸癌最有效的治療手段仍足外科手術，其切除的范圍包括受累的腸管及區(qū)域淋巴等組織。淋巴結的轉移與否是結直腸癌最重要的預后因素之一。因此，如何判斷淋巴結轉移仍是結直腸癌外科需要解決的課題。 前哨淋

2、巴結(sentinel lymph node，SLN)是惡性腫瘤發(fā)生淋巴道轉移的首站淋巴結。這一概念是Cabanas在1977年首先提出的。根據(jù)腫瘤的生物特性，SLN的作用是反映整個區(qū)域淋巴結是否存在轉移的關鍵部位。目前關于SLN的研究已在各種實體瘤中廣泛開展，其中，乳腺痛的SLN結果已獲公認，被AJCC列入最新的TNM分期中。黑色素瘤前哨淋巴結活檢術(sentinel lymph node biopsy,SLNB)也被推薦為早期手術治

3、療的可選擇標準手段之一。 結直腸癌的SLN研究已有二十多年歷史，但SLN在結直腸癌中的地位和作用仍存在爭議。為此，本研究以1％亞甲藍作結直腸癌SLN離體定位，通過病理檢查及多層切片，觀察并分析SLN檢出率、準確性、特異性、敏感性、假陰性率等問題，探討SLN在結直腸癌中的意義，以期為結直腸癌外科提供更多的臨床數(shù)據(jù)和有益的幫助。 實驗目的： 1.以1％亞甲藍作結直腸癌新鮮離體標本的SLN定位，通過病理檢查及多層切片，

4、觀察SLN檢出率、準確性、特異性、敏感性、假陰性率等指標，并評價該定位技術的可行性和可靠性； 2.通過SLN定位分析探尋結直腸癌病人淋巴轉移的規(guī)律，為其手術治療提供更為直接的依據(jù)，并幫助判斷其預后； 3.檢測病人術前外周血腫瘤標記物CEA及CAl99水平，分析這些標記物與腫瘤轉移是否存在相應的關系。 病例與方法： 病人：研究收集了中山大學附屬第二醫(yī)院結直腸外科2007年1月至2008年2月間本人所在治療組

5、收治的結直腸癌病人，共63例。其中男41例，女22例，平均年齡61.1(19～88)歲。腫瘤分布：升結腸7例，橫結腸8例，降結腸2例，乙狀結腸7例，直腸39例。63例病人中有10例已伴肝轉移。SLN定位方法：參照Wong報道的SLN離體定位方法，將用1％亞甲藍在新鮮離體標本染色后10分鐘內(nèi)先藍染的第1.4個淋巴結視為SLN。其步驟如下：所有手術標本均在離體后20分鐘內(nèi)以1％亞甲藍注入腫瘤邊緣，行SLN染色定位，所檢出的SLN分別送檢，并

6、收集標本中的其余所有淋巴結，根據(jù)淋巴結位置，按腸旁(N1)、中間(N2)、中央(N3)三組送病理檢查。病理檢查：所有送檢淋巴結均行病理檢查。若SLN為陰性，則在每枚SLN的石蠟標本上以30微米的間隔增加10層切片，再作病理檢查。CEA及CA199：術前檢測所有病人外周血CEA和CAl99數(shù)值。SLN的評價標準：參照美國Louisville大學對SLN的評價標準，分別計算SLN的檢出率、準確性、特異性、敏感性、假陰性率。統(tǒng)計學方法：本研究

7、所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS13.0 for Windows統(tǒng)計軟件，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 結果： 1.SLN檢出情況： 絕大多數(shù)病人的手術標本均可檢出SLN。SLN平均顯色時間為4分鐘(1-10分鐘)。49例病人中有47例檢出SLN，檢出率是95.92％。其中18例結腸癌病人有17例檢出SLN，檢出率是94.44％；31例直腸癌病人中有30例檢出SLN，檢出率是96.77％，兩者差異無統(tǒng)計學意義(p>0

8、.05)。 47例病人共獲得SLN 98枚，其大小在4mm-15mm之間，平均每個手術標本可獲得2.09(1～4)枚SLN。 2.SLN病理分析： 2.1 SLN的陽性率及假陰性病例： 在檢出SLN的47例病人中，有42.55％(20／47)的病人存在SLN轉移，作進一步檢查發(fā)現(xiàn)這些SLN陽性的病人中有70.0％(14／20)存在下一站或其余淋巴結轉移。僅有6例(30％)病人所檢出的SLN是唯一有轉移的淋

9、巴結，而其余的淋巴結為陰性。 本組SLN轉移陰性的27例病人(57.45％，27／47)絕大多數(shù)(92.59％，25／27)下一站淋巴結或其余淋巴結轉移也呈陰性，而有2例(7.41％，2／27)存在下一站或其余淋巴結轉移陽性，即所謂的SLN假陰性，也稱之為跳躍轉移。 2.2 SLN轉移陰性病例加作多層切片： 對常規(guī)檢查SLN為陰性的27例病人(52枚SLN)，加做10層切片進行病理檢查，結果在3例(11.11％)

10、病人的SLN中發(fā)現(xiàn)有癌轉移，其中1例是SLN假陰性病人。 因此，本研究中實際上只有1例病人有跳躍轉移。 2.3 SLN與腫瘤的關系： 本研究中T4期病人的SLN轉移率為100.0％，T3期為50.0％，T2期、T1期的SLN轉移率依次下降，經(jīng)統(tǒng)計分析證實，SLN的轉移率與結直腸癌腫瘤的浸潤深度有關，SLN轉移率隨浸潤深度的增加而升高(相關系數(shù)rs=0.613，p<0.05)。而SLN的轉移率與腫瘤分化、大體類型之

11、間，經(jīng)統(tǒng)計學分析均無明顯關系(p均大于>0.05)。 3.SLN的綜合評價： 參照美國Louisville大學的評價標準，計算出本研究SLN的檢出率是95.92％，準確率是97.87％；特異性是95.83％；敏感性是94.45％；假陰性率是4.17％。 4.外周血腫瘤標記物CEA、CA199與腫瘤轉移關系： 分析病人術前外周血CEA、CA199數(shù)值與腫瘤轉移的關系，發(fā)現(xiàn)結直腸癌區(qū)域淋巴結轉移與否和CEA、

12、CA199表達水平無關；但發(fā)現(xiàn)CEA水平明顯升高者，伴有肝轉移的可能性增加，而CA199表達水平和肝轉移與否無明顯關系。 結論： 1.本研究結果發(fā)現(xiàn)，以1％亞甲藍作結直腸癌新鮮離體標本的SLN定位，是一種簡單易行的可靠方法，有良好的可重復性和穩(wěn)定性； 2.SLN轉移與否基本能反映區(qū)域淋巴結的轉移狀況，但有極少數(shù)結直腸癌病人的SLN存在假陰性問題，仍應重視；對陰性的SLN增加多層切片，可減少假陰性率： 3.