肝內(nèi)大膽管旁肝組織射頻消融治療的安全性研究.pdf

1、一、背景:手術(shù)切除是肝癌最有效的治療手段，然而，受腫瘤的大小、部位、數(shù)量、肝功能等的影響，只有不到30％的原發(fā)性肝癌和10％～20％的繼發(fā)性肝癌有手術(shù)切除的機(jī)會(huì)[1,2]。目前，治療肝臟惡性腫瘤是多種方法的綜合性治療，對(duì)不能手術(shù)切除的肝癌則多采用以局部治療為主的綜合療法[3,4]。肝癌的局部治療包括經(jīng)肝動(dòng)脈或門靜脈的血管栓塞療法和以無水酒精注射、冷凍、微波、激光、高強(qiáng)度聚焦超聲以及射頻消融(RadioFrequencyAblation，

2、RFA)為主的間質(zhì)消融療法。由于肝癌的局部治療損傷小、適應(yīng)證寬、近期療效明顯，已廣泛應(yīng)用于肝癌的治療；而RFA療法是當(dāng)今應(yīng)用最廣、發(fā)展最快的肝癌間質(zhì)消融方法[5,6]。 射頻消融技術(shù)從90年代初期開始用于治療肝腫瘤，其原理應(yīng)用了高溫(＞42℃)可以治療腫瘤的研究成果。RFA治療時(shí)通過插入射頻針形電極達(dá)病灶內(nèi)，局部產(chǎn)生90-110度高溫，研究證明：高溫可以直接造成腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死，當(dāng)溫度不足以造成壞死時(shí)還可以導(dǎo)致另一種形式的

3、細(xì)胞死亡，即凋亡。且經(jīng)高溫作用滅活后的腫瘤組織由于其細(xì)胞免疫表型的變化而具有瘤苗作用，可以進(jìn)一步刺激機(jī)體的抗腫瘤免疫作用，從而發(fā)揮特殊的抗腫瘤作用。另外，由于腫瘤內(nèi)的血管迂曲不規(guī)則，血流緩慢，且缺乏神經(jīng)調(diào)節(jié)，使肝臟腫瘤瘤體加熱后，熱量散失較慢，故其升溫較正常組織快，同時(shí)，加熱后細(xì)胞內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用明顯加強(qiáng)，這些特點(diǎn)也進(jìn)一步加強(qiáng)了熱療對(duì)腫瘤的治療。 RFA作為一種安全有效的治療腫瘤的新方法，在國內(nèi)外臨床實(shí)踐中已得

4、到認(rèn)可[11]，且具有微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便、療效確切、費(fèi)用低、患者痛苦少等優(yōu)點(diǎn)。但隨著病例數(shù)的增多和技術(shù)的拓展，其并發(fā)癥防治的問題已漸引起重視，但目前研究的重點(diǎn)還主要集中于對(duì)常見并發(fā)癥如疼痛、發(fā)熱、出血、氣胸及胸腔積液的處理[11-16]，對(duì)與RFA有關(guān)的膽道并發(fā)癥的防治問題尚未引起足夠的重視。RFA治療肝腫瘤后的膽道并發(fā)癥包括膽囊炎、膽管炎、膽道出血、膽漏、膽汁性腹膜炎。雖然膽道并發(fā)癥的發(fā)生率較低，但發(fā)生后的后果較嚴(yán)重。究竟距離大膽管多遠(yuǎn)

5、行RFA才安全?距大膽管旁不同距離行RFA治療對(duì)膽管有何影響?對(duì)機(jī)體有何影響?并發(fā)癥的發(fā)生嚴(yán)重程度如何?目前尚未見系統(tǒng)的研究報(bào)告和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。 二、研究目的:本研究通過對(duì)犬肝門部大膽管旁肝組織行RFA，評(píng)價(jià)膽管旁RFA治療的安全性和安全距離極限，為減少這些特殊部位腫瘤的臨床治療并發(fā)癥提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。并探討臨床上在這些特殊部位的腫瘤行RFA治療的危險(xiǎn)性及預(yù)防，以提高臨床運(yùn)用RFA時(shí)候在保證治療療效的前提下的安全性。 三、實(shí)

6、驗(yàn)方法和結(jié)果:1.通過在彩超引導(dǎo)下穿刺到犬肝門部大膽管旁不同距離(Ⅰ組：距離膽管1.0mm～2.9mm；Ⅱ組：距離膽管3.0mm～4.9mm；Ⅲ組：距離膽管5.0mm～7.9mm；Ⅳ組：距離膽管8.0mm～10.0mm)的射頻電極，并實(shí)施射頻消融治療，在犬肝臟內(nèi)建立大膽管旁射頻消融治療的動(dòng)物模型，應(yīng)用彩超觀察肝臟射頻消融后影像學(xué)改變情況，觀察治療后犬肝功能變化、膽道并發(fā)癥和膽管病理學(xué)變化。結(jié)果顯示動(dòng)物對(duì)不同距離RFA治療的耐受性有顯著性

7、差異。彩超提示肝臟射頻消融前后膽管直徑無明顯改變；距膽管距離＜3mmRFA，膽管損毀嚴(yán)重，并出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至致使實(shí)驗(yàn)動(dòng)物死亡，且膽紅素在術(shù)后較≥3mm情況下時(shí)明顯升高。距膽管距離3mm～4.9mmRFA，膽管上皮細(xì)胞和膽管上皮下腺體在病理學(xué)檢查中出現(xiàn)損傷。距膽管距離≥5mmRFA未出現(xiàn)并發(fā)癥，膽管上皮細(xì)胞和膽管上皮下腺體在病理學(xué)檢查中未見改變。 2.通過對(duì)14例肝門部或臨近左右肝管的原發(fā)性肝腫瘤病人實(shí)施射頻消融治療，觀察臨床

8、射頻消融治療大膽管旁腫瘤的療效、并發(fā)癥等臨床資料。臨床研究結(jié)果表明，臨近大膽管旁(射頻消融針遠(yuǎn)端距離膽管5～10mm)射頻消融治療肝腫瘤具有很高的安全性，無大血管的損傷、膽漏、膽管出血和膽管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，肝功能變化與遠(yuǎn)離大膽管旁(射頻消融針遠(yuǎn)端距離膽管＞10mm)的普通射頻消融病例相一致。 四、結(jié)論:肝內(nèi)大膽管旁近距離行RFA可造成嚴(yán)重的后果，但總的來說，對(duì)在距肝內(nèi)大膽管≥5mm的距離上進(jìn)行RFA治療，對(duì)肝功能影響較遠(yuǎn)