經皮射頻消融治療閉合性肝外傷伴活動性出血的實驗研究.pdf

1、目的和意義： 肝臟是腹部最容易受損傷的實質性器官之一，在受到鈍性及銳性作用力時常常發(fā)生閉合性或開放性損傷。肝外傷的治療有手術和非手術療法。近年來，新型超聲造影劑和造影成像技術組成的超聲造影（contrast-enhanced ultrasonogralphy，CEUS）新技術是影像醫(yī)學領域的重大突破，為醫(yī)學研究、臨床診斷和治療提供了巨大幫助，廣泛應用于醫(yī)學領域的基礎研究和臨床應用研究，并取得豐碩的成果。超聲造影是以超聲造影劑的微

2、泡作為紅細胞的示蹤劑，采用高效的造影諧波成像技術和分析技術，能夠實時顯示并觀察靶目標的血流灌注情況，以及進行定量分析。腹腔鏡（laparoscope，LG）是微創(chuàng)外科的重要組成部分，腹腔鏡手術適應范圍逐漸在擴大，其在肝臟外傷的應用也引起人們關注。超聲造影和腹腔鏡的臨床應用，不僅可準確判斷肝實質損傷部位、范圍以及發(fā)現(xiàn)肝活動性出血，而且可用于射頻消融的引導治療和治療后的療效評估。射頻消融（Radiofrequency ablation，RF

3、A）是一種利用射頻電極產生一定頻率的射頻波，激發(fā)離子相互撞擊產熱使組織發(fā)生凝固壞死的技術。凝固區(qū)溫度可達到55℃～85℃，使靶區(qū)組織發(fā)生凝固壞死，靶區(qū)周邊的組織不會發(fā)生損傷，達到治療的目的。射頻消融是一種重要的微創(chuàng)治療方法，已經廣泛用于肝臟腫瘤的治療，在動物試驗中能有效的中止實質性臟器的損傷出血，臨床研究中也用于部分肝切除術的止血。但是對于閉合性肝損傷（blunt hepatic trauma，BHT）的射頻消融止血治療，難以準確的將射

4、頻電極置入損傷部位以及進行治療后的療效評估。眾所周知，肝臟閉合性損傷的診斷與治療比肝臟開放性損傷困難。本研究利用制備的閉合性肝臟損傷的動物模型，通過研究射頻凝固治療BHT伴活動性出血的可行性。 本研究目的在于： ①研究經皮射頻消融治療閉合性肝外傷的可行性和超聲造影在經皮射頻凝固治療閉合性肝外傷中的價值。 ②研究腹腔鏡直視下經皮射頻凝固治療閉合性肝外傷的可行性。 ③比較超聲造影和腹腔鏡在經皮射頻凝固治療閉合

5、性肝外傷中的應用價值。 資料和方法: 本研究采用健康家豬56只，體質量39～49kg，平均體質量41kg，肌注氯胺酮（40～50mg/kg）麻醉實驗豬。持續(xù)心電監(jiān)護，約3ml/kg/h靜脈輸入液體維持實驗通道，經靜脈注入肝素150U/kg，消除豬自身凝血功能，以便評估射頻消融治療效果，注射肝素前和注射肝素后靜脈采血檢查凝血酶原時間。 超聲檢查儀器采用Acuson sequoia 512彩色超聲診斷儀，軟件版本Si

6、gnature7．0，具有對比脈沖序列成像技術（contrast pulse sequencing，CPS），機械指數（MI）0．18～0．21。治療儀器采用Olympus公司的Celon AG Power型射頻治療儀和美國RITA 1500型射頻治療儀進行RFA治療，主機能量120～150 W。腹腔鏡采用Olympus公司的VISERA OYV-S7電子腹腔鏡。超聲造影劑采用Bracoo公司生產的注射用六氟化硫（SF6）微泡，（Son

7、oVue），以團注法經體外注射通道注射1．2 ml/次，隨后快速尾推5ml生理鹽水沖管。 超聲定位選擇實驗豬劍突下略偏右5～10cm處肝區(qū)體表，采用自制小型撞擊器，不同的撞擊參數，S5型彈，垂直臺面撞擊體表定位標記處，建立BHT伴活動性出血動物模型。撞擊后10～20分鐘，采用CEUS及LG診斷傷情并引導射頻電極置入損傷區(qū)進行射頻凝固止血治療。治療結束后觀察2小時，采用超聲造影和腹腔鏡進行治療效果評估，然后快速處死實驗豬，取出肝臟

8、離體觀察肝表面?zhèn)?，沿電極針長軸剖開離體肝消融區(qū)，觀測凝固灶形態(tài)并測量垂直徑和平衡徑。對照組沿肝表面裂傷中心剖開離體肝，觀查實質損傷形態(tài)并按上述方法測量損傷范圍。將肝浸泡于10％甲醛溶液，浸泡24小時后分別于治療組凝固灶和對照組損傷區(qū)的中央及周邊區(qū)取樣，石蠟包埋，進行常規(guī)HE染色，光鏡下觀察細微結構變化。 實驗一: 采用自制小型撞擊器撞擊16只豬肝區(qū)，建立閉合性肝外傷伴活動性出血模型。將動物模型隨機分為治療組和對照組，每組各8只

9、。采用超聲造影引導射頻針刺入肝實質損傷區(qū)進行射頻治療。射頻治療治療后即刻及1小時后進行超聲造影檢查。對照組不進行治療。將超聲造影結果與病理結果進行對照研究。 實驗二: 采用自制小型撞擊器撞擊16只豬肝區(qū)，建立閉合性肝外傷伴活動性出血模型，損傷程度為Ⅱ～Ⅳ級。將動物模型分為兩組：治療組（12只）和對照組（4只）。采用超聲及腹腔鏡確定損傷程度和部位，在腹腔鏡直視下經皮穿刺將射頻針置入治療組肝損傷區(qū)進行凝固止血治療。對照組不作任何治療

10、。病理檢查驗證。 實驗三: 采用自制小型撞擊器撞擊豬肝區(qū)，建立24只豬閉合性肝外傷伴活動性出血模型，隨機平均分為超聲造影組和腹腔鏡組。分別采用超聲造影和LG診斷傷情、引導經皮射頻凝固止血治療和治療后療效評估，并將治療結果進行病理對照。 所有測量指標用均數±標準差表示，用SPSS13．0軟件進行統(tǒng)計學分析。以P<0．05為有統(tǒng)計學差異。 結果: 腹部撞擊后，全部實驗動物成功建立BTH伴活動性出血模型，肝臟損

11、傷裂口呈星形，超聲造影和腹腔鏡檢查均顯示有活動性出血。應用超聲造影和腹腔鏡引導射頻電極置入損傷區(qū)進行治療，在射頻消融的熱作用下，肝活動性出血在射頻針周圍形成大量大小不等的氣泡，隨著局部熱量的聚集升高，氣泡逐漸變少，活動性出血減慢，逐漸變成凝固狀態(tài)的薄膜覆蓋于肝損傷部位。周圍及電極針之間肝組織逐漸凝固，出血逐漸中止。全部治療組BTH伴活動性出血被成功控制。射頻治療2小時后，治療組全部存活，無肝臟損傷區(qū)的活動性出血。光鏡檢查凝固灶可見肝小葉

12、結構尚存，肝細胞索離斷，排列紊亂，肝細胞固縮，發(fā)生凝固壞死，結構模糊不清，肝血竇結構混亂，腔隙變窄，部分充填血凝物，肝網狀支架結構中的各型細胞結構模糊不清，中央靜脈及匯管區(qū)血管內可見血栓及不定形的蛋白凝固物，膽管內可見膽汁發(fā)生凝固形成膽栓。水腫帶肝小葉結構尚完整，肝小葉中央部細胞索結構紊亂，周邊部細胞索結構尚存，肝血竇內可見大量紅細胞，肝細胞體積縮小，核膜增厚，核固縮，中央靜脈和匯管區(qū)血管可見少量的栓子形成。 實驗一: 治療組7

13、例經一次射頻凝固止血治療后，超聲造影未見肝活動性出血信號，另1例經一次射頻凝固止血治療后，超聲造影仍可見肝活動性出血信號，經第二次射頻凝固止血治療。8例治療后1小時，超聲造影均未顯示肝活動性出血。剖腹探查治療組肝表面均覆蓋一層凝血膜，均未見肝活動性出血。撞擊后1小時，對照組肝周積血增多，肝損傷級別為Ⅰ～Ⅳ級，肝表面未形成凝血膜，均可見肝活動性出血。超聲造影結果與病理結果相關性好。 實驗二: 腹腔鏡直視下引導穿刺治療，8只動物模型

14、1次性射頻凝固治療后，成功控制肝活動性出血。4只一次凝固治療后仍有肝活動性出血，重新布針經再次射頻凝固治療后成功止血。對照組肝包膜及肝實質呈不同程度的破裂，均可見血液自破裂口持續(xù)外溢。治療1小時后，治療組動脈收縮壓平穩(wěn)，對照組動脈收縮壓不穩(wěn)并繼續(xù)緩慢下降，治療組失血量明顯少于對照組。 實驗三: 24只豬BHT伴活動性出血診斷符合率100％，兩組間確診時間比較差異有顯著性（P<0．05）；兩組損傷區(qū)熱凝固治療射頻電極置入準確性均為

15、100％，兩組間治療時間及凝固范圍比較差異無顯著性（P>0．05）；治療后CEUS和LG檢查，肝活動性出血均被成功控制。 結論: 實驗一: 射頻消融是一種可行的治療部分BHT的方法，超聲造影能準確引導射頻針刺入肝實質損傷區(qū)并實時評估射頻凝固治療BHT療效，在經皮射頻凝固治療BHT中具有重要的價值。 實驗二: 腹腔鏡直視下經皮射頻凝固能快速、安全、有效地控制豬BHT的活動性出血，有望成為一種微創(chuàng)治療BHT的新方法。