對(duì)比超聲造影與增強(qiáng)CT評(píng)價(jià)射頻消融治療閉合性肝外傷實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、目的：
　　 肝臟是腹部最容易受損傷的實(shí)質(zhì)性器官之一，在受到鈍性及銳性作用力時(shí)常常發(fā)生閉合性或開(kāi)放性損傷。肝外傷的治療有手術(shù)和非手術(shù)療法。增強(qiáng)CT臨床上最常用來(lái)診斷閉合性肝外傷，對(duì)發(fā)現(xiàn)外傷的程度高度敏感及準(zhǔn)確。近年來(lái)，新型超聲造影劑和造影成像技術(shù)組成的超聲造影(contrast-enhancedultrasonography，CEUS)新技術(shù)是影像醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重大突破，為醫(yī)學(xué)研究、臨床診斷和治療提供了巨大幫助。CEUS中的造影劑微

2、泡起到紅細(xì)胞示蹤劑的作用，采用造影劑特異成像技術(shù)，能夠?qū)崟r(shí)顯示并觀察靶目標(biāo)的血流灌注情況，達(dá)到增強(qiáng)解剖顯像甚至功能顯像水平，提高超聲診斷和鑒別診斷能力。腹腔鏡(laparoscope，LG)是微創(chuàng)外科的重要組成部分，腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)范圍在外科領(lǐng)域逐漸擴(kuò)大，其在肝臟外傷的應(yīng)用也引起人們關(guān)注。CEUS和LG的臨床應(yīng)用，不僅可準(zhǔn)確判斷肝實(shí)質(zhì)損傷部位、范圍以及發(fā)現(xiàn)肝活動(dòng)性出血，而且可用于微波、射頻消融的引導(dǎo)治療和治療后的療效評(píng)估。射頻消融(Rad

3、iofrequency ablation，RFA)是一種利用射頻電極產(chǎn)生一定頻率的射頻波，激發(fā)離子相互撞擊產(chǎn)熱使組織發(fā)生凝固壞死的技術(shù)。凝固區(qū)溫度可達(dá)到55℃～85℃，使靶區(qū)組織發(fā)生凝固壞死，靶區(qū)周邊的組織不會(huì)發(fā)生損傷，達(dá)到治療的目的。RFA是一種重要的微創(chuàng)治療方法，已經(jīng)廣泛用于肝臟腫瘤的治療。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，RFA能有效中止實(shí)質(zhì)性臟器損傷出血，臨床研究中也用于部分肝切除術(shù)中的止血。但是對(duì)于閉合性肝損傷(blunt hepatic tra

4、uma，BHT)的射頻凝固止血治療，難以準(zhǔn)確的將射頻電極置入損傷部位以及進(jìn)行治療后的療效評(píng)估。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)制備閉合性肝臟損傷的動(dòng)物模型，探討CEUS與增強(qiáng)CT評(píng)估射頻消融治療BHT療效的一致性。本研究目的在于：①研究CEUS診斷BHT及引導(dǎo)射頻消融治療BHT可行性。②比較CEUS和LG在經(jīng)皮射頻消融治療BHT中的應(yīng)用價(jià)值。⑨比較CEUS和增強(qiáng)CT在評(píng)估經(jīng)皮射頻消融治療BHT中的應(yīng)用價(jià)值。
　　 材料和方法
　　 健康家豬4

5、8只，體質(zhì)量39～49kg，平均體質(zhì)量41kg，肌注氯胺酮(40～50mg/kg)麻醉實(shí)驗(yàn)豬。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，約3ml/kg/h靜脈輸入液體維持實(shí)驗(yàn)通道，經(jīng)靜脈注入肝素150U/kg，消除豬自身凝血功能，以便評(píng)估射頻消融治療效果，注射肝素前和注射肝素后靜脈采血檢查凝血酶原時(shí)間。
　　 超聲檢查儀器采用Acuson sequoia 512彩色超聲診斷儀，軟件版本Signature7.0，具有對(duì)比脈沖序列成像技術(shù)(contrast p

6、ulse sequencing，CPS)，機(jī)械指數(shù)(MI)0.18～0.21。CT檢查儀器采用Elscint雙排螺旋CT掃描儀，層厚、層距均為8mm，螺距為1。治療儀器采用Olympus公司的Celon AG Power型射頻治療儀和美國(guó)RITA 1500型射頻治療儀進(jìn)行RFA治療，主機(jī)能量120～150W。腹腔鏡采用Olympus公司的VISERA OTV-S7電子腹腔鏡。超聲造影劑采用Bracco公司生產(chǎn)的注射用六氟化硫(SF6)微

7、泡，(Sono Vue)，以團(tuán)注法經(jīng)體外注射通道注射1.2 ml/次，隨后快速尾推5ml生理鹽水沖管。CT造影劑采用碘海醇(1.5ml/kg)，高壓注射后25～30s進(jìn)行動(dòng)脈期掃查，60～80s進(jìn)行門脈期掃查，120～140s進(jìn)行延遲期掃查。
　　 超聲定位選擇實(shí)驗(yàn)豬劍突下略偏右5～10cm處肝區(qū)體表，采用自制小型撞擊器，不同的撞擊參數(shù)，S5型彈，垂直臺(tái)面撞擊體表定位標(biāo)記處，建立BHT伴活動(dòng)性出血?jiǎng)游锬Ｐ?。撞擊?0～20min

8、，采用CEUS及增強(qiáng)CT診斷傷情并引導(dǎo)射頻電極置入損傷區(qū)進(jìn)行射頻凝固止血治療。治療結(jié)束后觀察1h，采用超聲造影和增強(qiáng)CT。進(jìn)行治療效果評(píng)估，然后快速處死實(shí)驗(yàn)豬，取出肝臟離體觀察肝表面?zhèn)椋仉姌O針長(zhǎng)軸剖開(kāi)離體肝消融區(qū)，觀測(cè)凝固灶形態(tài)并測(cè)量垂直徑和平衡徑。對(duì)照組沿肝表面裂傷中心剖開(kāi)離體肝，觀查實(shí)質(zhì)損傷形態(tài)并按上述方法測(cè)量損傷范圍。將肝浸泡于10％甲醛溶液，浸泡24h后分別于治療組凝固灶和對(duì)照組損傷區(qū)的中央及周邊區(qū)取樣，石蠟包埋，進(jìn)行常規(guī)H

9、E染色，光鏡下觀察細(xì)微結(jié)構(gòu)變化。
　　 實(shí)驗(yàn)一 采用自制小型撞擊器撞擊16只豬肝區(qū)，建立BHT伴活動(dòng)性出血模型。將動(dòng)物模型隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各8只。采用CEUS引導(dǎo)射頻針刺入肝實(shí)質(zhì)損傷區(qū)進(jìn)行射頻治療。射頻治療治療后即刻及1 h后進(jìn)行CEUS檢查，對(duì)照組不進(jìn)行治療。將CEUS結(jié)果與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照研究。
　　 實(shí)驗(yàn)二 采用自制小型撞擊器撞擊豬肝區(qū)，建立24只豬BHT伴活動(dòng)性出血模型，隨機(jī)平均分為CEUS組和LG組

10、。分別采用CEUS和LG診斷傷情、引導(dǎo)經(jīng)皮射頻凝固止血治療和治療后療效評(píng)估，并將治療結(jié)果進(jìn)行病理對(duì)照。
　　 實(shí)驗(yàn)三 采用自制小型撞擊器撞擊8只豬肝區(qū)，建立BHT伴活動(dòng)性出血模型。將動(dòng)物模型分為兩組：治療組(6只)和對(duì)照組(2只)。采用超聲及增強(qiáng)CT確定損傷程度和部位，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺將射頻針置入治療組肝損傷區(qū)進(jìn)行凝固止血治療。治療組在射頻前及治療后1h行CEUS及增強(qiáng)CT檢查。對(duì)照組撞擊后行超聲造影和增強(qiáng)CT，不進(jìn)行任何治

11、療。病理檢查驗(yàn)證。
　　 所有測(cè)量指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 結(jié)果
　　 腹部撞擊后，全部實(shí)驗(yàn)動(dòng)物成功建立BTH伴活動(dòng)性出血模型，肝臟損傷裂口呈星形，CEUS和LG檢查均顯示有活動(dòng)性出血。應(yīng)用CEUS和LG引導(dǎo)射頻電極置入損傷區(qū)進(jìn)行治療，在射頻消融的熱作用下，肝活動(dòng)性出血在射頻針周圍形成大量大小不等的氣泡，隨著局部熱量的聚集升高，氣泡逐漸變少

12、，活動(dòng)性出血減慢，逐漸變成凝固狀態(tài)的薄膜覆蓋于肝損傷部位。周圍及電極針之間肝組織逐漸凝固，出血逐漸中止。全部治療組BTH伴活動(dòng)性出血被成功控制。射頻治療2h后，治療組全部存活，無(wú)肝臟損傷區(qū)的活動(dòng)性出血。光鏡檢查凝固灶可見(jiàn)肝小葉結(jié)構(gòu)尚存，肝細(xì)胞索離斷，排列紊亂，肝細(xì)胞固縮，發(fā)生凝固壞死，結(jié)構(gòu)模糊不清，肝血竇結(jié)構(gòu)混亂，腔隙變窄，部分充填血凝物，肝網(wǎng)狀支架結(jié)構(gòu)中的各型細(xì)胞結(jié)構(gòu)模糊不清，中央靜脈及匯管區(qū)血管內(nèi)可見(jiàn)血栓及不定形的蛋白凝固物，膽管內(nèi)

13、可見(jiàn)膽汁發(fā)生凝固形成膽栓。水腫帶肝小葉結(jié)構(gòu)尚完整，肝小葉中央部細(xì)胞索結(jié)構(gòu)紊亂，周邊部細(xì)胞索結(jié)構(gòu)尚存，肝血竇內(nèi)可見(jiàn)大量紅細(xì)胞，肝細(xì)胞體積縮小，核膜增厚，核固縮，中央靜脈和匯管區(qū)血管可見(jiàn)少量的栓子形成。
　　 實(shí)驗(yàn)一 治療組7例經(jīng)一次射頻凝固止血治療后，CEUS未見(jiàn)肝活動(dòng)性出血信號(hào)，另1例經(jīng)一次射頻凝固止血治療后，CEUS仍可見(jiàn)肝活動(dòng)性出血信號(hào)，經(jīng)第二次射頻凝固止血治療。8例治療后1h，CEUS均未顯示肝活動(dòng)性出血。剖腹探查治療組肝

14、表面均覆蓋一層凝血膜，均未見(jiàn)肝活動(dòng)性出血。撞擊后1h，對(duì)照組肝周積血增多，肝損傷級(jí)別為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，肝表面未形成凝血膜，均可見(jiàn)肝活動(dòng)性出血。CEUS結(jié)果與病理結(jié)果相關(guān)性好。
　　 實(shí)驗(yàn)二 24只豬BHT伴活動(dòng)性出血診斷符合率100％，兩組間確診時(shí)間比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)；兩組損傷區(qū)熱凝固治療射頻電極置入準(zhǔn)確性均為100％，兩組間治療時(shí)間及凝固范圍比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)；治療后CEUS和LG檢查，肝活動(dòng)性出血均被成

15、功控制。
　　 實(shí)驗(yàn)三 8只動(dòng)物模型CEUS及增強(qiáng)CT檢查均檢出肝臟挫裂傷，CEUS 8只均可見(jiàn)活動(dòng)性出血，增強(qiáng)CT6只檢出肝活動(dòng)性出血。治療組射頻凝固治療后CEUS及增強(qiáng)CT均未檢出肝活動(dòng)性出血。對(duì)照組1只30min后死亡肝，1只撞擊后1 h CEUS及增強(qiáng)CT仍可見(jiàn)肝活動(dòng)性出血。CEUS及增強(qiáng)CT結(jié)果與病理結(jié)果相關(guān)性好。
　　 結(jié)論
　　 實(shí)驗(yàn)一 RFA是一種可行的治療部分BHT的方法，CEUS能準(zhǔn)確引導(dǎo)射頻

16、針刺入肝實(shí)質(zhì)損傷區(qū)并實(shí)時(shí)評(píng)估射頻凝固治療BHT療效，在經(jīng)皮射頻凝固治療BHT中具有重要的價(jià)值。
　　 實(shí)驗(yàn)二 CEUS和LG均可快速、準(zhǔn)確診斷BHT，并引導(dǎo)經(jīng)皮射頻凝固治療和進(jìn)行治療后療效的準(zhǔn)確評(píng)估。CEUS引導(dǎo)與LG引導(dǎo)射頻針置入BHT活動(dòng)性出血部位特點(diǎn)不同，CEUS對(duì)引導(dǎo)射頻控制肝實(shí)質(zhì)內(nèi)部損傷更具優(yōu)勢(shì)，LG對(duì)引導(dǎo)射頻控制肝表面病灶更具優(yōu)勢(shì)。CEUS具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性好的優(yōu)勢(shì)。臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)肝臟不同的損傷情況進(jìn)行選