對比超聲造影與增強CT評價射頻消融治療閉合性肝外傷實驗研究.pdf

1、目的：
　　 肝臟是腹部最容易受損傷的實質(zhì)性器官之一，在受到鈍性及銳性作用力時常常發(fā)生閉合性或開放性損傷。肝外傷的治療有手術(shù)和非手術(shù)療法。增強CT臨床上最常用來診斷閉合性肝外傷，對發(fā)現(xiàn)外傷的程度高度敏感及準(zhǔn)確。近年來，新型超聲造影劑和造影成像技術(shù)組成的超聲造影(contrast-enhancedultrasonography，CEUS)新技術(shù)是影像醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重大突破，為醫(yī)學(xué)研究、臨床診斷和治療提供了巨大幫助。CEUS中的造影劑微

2、泡起到紅細胞示蹤劑的作用，采用造影劑特異成像技術(shù)，能夠?qū)崟r顯示并觀察靶目標(biāo)的血流灌注情況，達到增強解剖顯像甚至功能顯像水平，提高超聲診斷和鑒別診斷能力。腹腔鏡(laparoscope，LG)是微創(chuàng)外科的重要組成部分，腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)范圍在外科領(lǐng)域逐漸擴大，其在肝臟外傷的應(yīng)用也引起人們關(guān)注。CEUS和LG的臨床應(yīng)用，不僅可準(zhǔn)確判斷肝實質(zhì)損傷部位、范圍以及發(fā)現(xiàn)肝活動性出血，而且可用于微波、射頻消融的引導(dǎo)治療和治療后的療效評估。射頻消融(Rad

3、iofrequency ablation，RFA)是一種利用射頻電極產(chǎn)生一定頻率的射頻波，激發(fā)離子相互撞擊產(chǎn)熱使組織發(fā)生凝固壞死的技術(shù)。凝固區(qū)溫度可達到55℃～85℃，使靶區(qū)組織發(fā)生凝固壞死，靶區(qū)周邊的組織不會發(fā)生損傷，達到治療的目的。RFA是一種重要的微創(chuàng)治療方法，已經(jīng)廣泛用于肝臟腫瘤的治療。動物實驗顯示，RFA能有效中止實質(zhì)性臟器損傷出血，臨床研究中也用于部分肝切除術(shù)中的止血。但是對于閉合性肝損傷(blunt hepatic tra

4、uma，BHT)的射頻凝固止血治療，難以準(zhǔn)確的將射頻電極置入損傷部位以及進行治療后的療效評估。本實驗通過制備閉合性肝臟損傷的動物模型，探討CEUS與增強CT評估射頻消融治療BHT療效的一致性。本研究目的在于：①研究CEUS診斷BHT及引導(dǎo)射頻消融治療BHT可行性。②比較CEUS和LG在經(jīng)皮射頻消融治療BHT中的應(yīng)用價值。⑨比較CEUS和增強CT在評估經(jīng)皮射頻消融治療BHT中的應(yīng)用價值。
　　 材料和方法
　　 健康家豬4

5、8只，體質(zhì)量39～49kg，平均體質(zhì)量41kg，肌注氯胺酮(40～50mg/kg)麻醉實驗豬。持續(xù)心電監(jiān)護，約3ml/kg/h靜脈輸入液體維持實驗通道，經(jīng)靜脈注入肝素150U/kg，消除豬自身凝血功能，以便評估射頻消融治療效果，注射肝素前和注射肝素后靜脈采血檢查凝血酶原時間。
　　 超聲檢查儀器采用Acuson sequoia 512彩色超聲診斷儀，軟件版本Signature7.0，具有對比脈沖序列成像技術(shù)(contrast p

6、ulse sequencing，CPS)，機械指數(shù)(MI)0.18～0.21。CT檢查儀器采用Elscint雙排螺旋CT掃描儀，層厚、層距均為8mm，螺距為1。治療儀器采用Olympus公司的Celon AG Power型射頻治療儀和美國RITA 1500型射頻治療儀進行RFA治療，主機能量120～150W。腹腔鏡采用Olympus公司的VISERA OTV-S7電子腹腔鏡。超聲造影劑采用Bracco公司生產(chǎn)的注射用六氟化硫(SF6)微

7、泡，(Sono Vue)，以團注法經(jīng)體外注射通道注射1.2 ml/次，隨后快速尾推5ml生理鹽水沖管。CT造影劑采用碘海醇(1.5ml/kg)，高壓注射后25～30s進行動脈期掃查，60～80s進行門脈期掃查，120～140s進行延遲期掃查。
　　 超聲定位選擇實驗豬劍突下略偏右5～10cm處肝區(qū)體表，采用自制小型撞擊器，不同的撞擊參數(shù)，S5型彈，垂直臺面撞擊體表定位標(biāo)記處，建立BHT伴活動性出血動物模型。撞擊后10～20min

8、，采用CEUS及增強CT診斷傷情并引導(dǎo)射頻電極置入損傷區(qū)進行射頻凝固止血治療。治療結(jié)束后觀察1h，采用超聲造影和增強CT。進行治療效果評估，然后快速處死實驗豬，取出肝臟離體觀察肝表面?zhèn)椋仉姌O針長軸剖開離體肝消融區(qū)，觀測凝固灶形態(tài)并測量垂直徑和平衡徑。對照組沿肝表面裂傷中心剖開離體肝，觀查實質(zhì)損傷形態(tài)并按上述方法測量損傷范圍。將肝浸泡于10％甲醛溶液，浸泡24h后分別于治療組凝固灶和對照組損傷區(qū)的中央及周邊區(qū)取樣，石蠟包埋，進行常規(guī)H

9、E染色，光鏡下觀察細微結(jié)構(gòu)變化。
　　 實驗一 采用自制小型撞擊器撞擊16只豬肝區(qū)，建立BHT伴活動性出血模型。將動物模型隨機分為治療組和對照組，每組各8只。采用CEUS引導(dǎo)射頻針刺入肝實質(zhì)損傷區(qū)進行射頻治療。射頻治療治療后即刻及1 h后進行CEUS檢查，對照組不進行治療。將CEUS結(jié)果與病理結(jié)果進行對照研究。
　　 實驗二 采用自制小型撞擊器撞擊豬肝區(qū)，建立24只豬BHT伴活動性出血模型，隨機平均分為CEUS組和LG組

10、。分別采用CEUS和LG診斷傷情、引導(dǎo)經(jīng)皮射頻凝固止血治療和治療后療效評估，并將治療結(jié)果進行病理對照。
　　 實驗三 采用自制小型撞擊器撞擊8只豬肝區(qū)，建立BHT伴活動性出血模型。將動物模型分為兩組：治療組(6只)和對照組(2只)。采用超聲及增強CT確定損傷程度和部位，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺將射頻針置入治療組肝損傷區(qū)進行凝固止血治療。治療組在射頻前及治療后1h行CEUS及增強CT檢查。對照組撞擊后行超聲造影和增強CT，不進行任何治

11、療。病理檢查驗證。
　　 所有測量指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。
　　 結(jié)果
　　 腹部撞擊后，全部實驗動物成功建立BTH伴活動性出血模型，肝臟損傷裂口呈星形，CEUS和LG檢查均顯示有活動性出血。應(yīng)用CEUS和LG引導(dǎo)射頻電極置入損傷區(qū)進行治療，在射頻消融的熱作用下，肝活動性出血在射頻針周圍形成大量大小不等的氣泡，隨著局部熱量的聚集升高，氣泡逐漸變少

12、，活動性出血減慢，逐漸變成凝固狀態(tài)的薄膜覆蓋于肝損傷部位。周圍及電極針之間肝組織逐漸凝固，出血逐漸中止。全部治療組BTH伴活動性出血被成功控制。射頻治療2h后，治療組全部存活，無肝臟損傷區(qū)的活動性出血。光鏡檢查凝固灶可見肝小葉結(jié)構(gòu)尚存，肝細胞索離斷，排列紊亂，肝細胞固縮，發(fā)生凝固壞死，結(jié)構(gòu)模糊不清，肝血竇結(jié)構(gòu)混亂，腔隙變窄，部分充填血凝物，肝網(wǎng)狀支架結(jié)構(gòu)中的各型細胞結(jié)構(gòu)模糊不清，中央靜脈及匯管區(qū)血管內(nèi)可見血栓及不定形的蛋白凝固物，膽管內(nèi)

13、可見膽汁發(fā)生凝固形成膽栓。水腫帶肝小葉結(jié)構(gòu)尚完整，肝小葉中央部細胞索結(jié)構(gòu)紊亂，周邊部細胞索結(jié)構(gòu)尚存，肝血竇內(nèi)可見大量紅細胞，肝細胞體積縮小，核膜增厚，核固縮，中央靜脈和匯管區(qū)血管可見少量的栓子形成。
　　 實驗一 治療組7例經(jīng)一次射頻凝固止血治療后，CEUS未見肝活動性出血信號，另1例經(jīng)一次射頻凝固止血治療后，CEUS仍可見肝活動性出血信號，經(jīng)第二次射頻凝固止血治療。8例治療后1h，CEUS均未顯示肝活動性出血。剖腹探查治療組肝

14、表面均覆蓋一層凝血膜，均未見肝活動性出血。撞擊后1h，對照組肝周積血增多，肝損傷級別為Ⅰ～Ⅳ級，肝表面未形成凝血膜，均可見肝活動性出血。CEUS結(jié)果與病理結(jié)果相關(guān)性好。
　　 實驗二 24只豬BHT伴活動性出血診斷符合率100％，兩組間確診時間比較差異無顯著性(P>0.05)；兩組損傷區(qū)熱凝固治療射頻電極置入準(zhǔn)確性均為100％，兩組間治療時間及凝固范圍比較差異無顯著性(P>0.05)；治療后CEUS和LG檢查，肝活動性出血均被成

15、功控制。
　　 實驗三 8只動物模型CEUS及增強CT檢查均檢出肝臟挫裂傷，CEUS 8只均可見活動性出血，增強CT6只檢出肝活動性出血。治療組射頻凝固治療后CEUS及增強CT均未檢出肝活動性出血。對照組1只30min后死亡肝，1只撞擊后1 h CEUS及增強CT仍可見肝活動性出血。CEUS及增強CT結(jié)果與病理結(jié)果相關(guān)性好。
　　 結(jié)論
　　 實驗一 RFA是一種可行的治療部分BHT的方法，CEUS能準(zhǔn)確引導(dǎo)射頻

16、針刺入肝實質(zhì)損傷區(qū)并實時評估射頻凝固治療BHT療效，在經(jīng)皮射頻凝固治療BHT中具有重要的價值。
　　 實驗二 CEUS和LG均可快速、準(zhǔn)確診斷BHT，并引導(dǎo)經(jīng)皮射頻凝固治療和進行治療后療效的準(zhǔn)確評估。CEUS引導(dǎo)與LG引導(dǎo)射頻針置入BHT活動性出血部位特點不同，CEUS對引導(dǎo)射頻控制肝實質(zhì)內(nèi)部損傷更具優(yōu)勢，LG對引導(dǎo)射頻控制肝表面病灶更具優(yōu)勢。CEUS具有創(chuàng)傷小、操作簡便、重復(fù)性好的優(yōu)勢。臨床實踐中應(yīng)根據(jù)肝臟不同的損傷情況進行選