上海市郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作醫(yī)療預(yù)付制研究.pdf

1、一、研究目的和意義：
　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療最為關(guān)鍵的問題是保證籌資和支付的適當(dāng)平衡,只有基金保持平衡,才能保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平維持相對(duì)穩(wěn)定的前提下,要保證基金的收支平衡,合作醫(yī)療的支付制度是否合理就顯得尤為重要了。上海市郊區(qū)2009年共有166.55萬(wàn)農(nóng)民參加新農(nóng)合,人均籌集新農(nóng)合資金560元。近年來上海合作醫(yī)療參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用尤其是門診費(fèi)用的快速上漲給合作醫(yī)療基金帶來了很大壓力,2009年

2、參合農(nóng)民門診總費(fèi)用為10.74億元,較2006年上漲4.87億,增長(zhǎng)80.06％,而籌資總額僅增長(zhǎng)2.28億。合作醫(yī)療普遍采用的后付制難以有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲。上海郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是上海郊區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ),也是上海合作醫(yī)療制度的主要載體,郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是合作醫(yī)療管理的重要參與者。據(jù)統(tǒng)計(jì),參保農(nóng)民門診80%下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)。上海2006年開始對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付,由于合作醫(yī)療

3、還在實(shí)行后付制,郊區(qū)社區(qū)服務(wù)中心兩種不同的支付制度共存,勢(shì)必在管理上帶來問題,也可能在不同服務(wù)人群間產(chǎn)生不公平現(xiàn)象。因此,有必要探索適宜的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作醫(yī)療預(yù)付制度,更為合理地使用合作醫(yī)療基金,遏制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲。
　　二、研究?jī)?nèi)容和方法：
　　本研究主要對(duì)上海市郊區(qū)合作醫(yī)療的運(yùn)行狀況、南匯區(qū)合作醫(yī)療社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)付制試行效果進(jìn)行了分析,并借鑒國(guó)內(nèi)外常見醫(yī)療保障支付方式的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),探索適合上海郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)

4、生服務(wù)中心的合作醫(yī)療預(yù)付制。主要的資料收集方法包括文獻(xiàn)查閱、二手資料收集、問卷調(diào)查和關(guān)鍵之情人訪談等。通過文獻(xiàn)查閱、二手資料收集,獲取近幾年國(guó)內(nèi)外研究及上海市合作醫(yī)療文件、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等資料;通過問卷調(diào)查了解南匯區(qū)鎮(zhèn)合作醫(yī)療事務(wù)所工作人員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)人員對(duì)預(yù)付制試行的滿意度和效果評(píng)價(jià);通過關(guān)鍵知情人的定性訪談詳細(xì)了解預(yù)付制實(shí)施的成效以及存在的困難和問題,訪談對(duì)象包括南匯區(qū)合作醫(yī)療管理辦公室主任、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分管負(fù)責(zé)人、

5、鎮(zhèn)合作醫(yī)療事務(wù)所負(fù)責(zé)人等。
　　三、主要研究結(jié)果：
　　(一)上海地區(qū)合作醫(yī)療制度逐步完善上海合作醫(yī)療覆蓋率從2006年的89.14%逐年上升到2009年的96.29%。人均籌資水平不斷提高的同時(shí),個(gè)人繳納所占比重逐年下降,財(cái)政籌資中區(qū)級(jí)財(cái)政逐漸成為最大籌資來源。合作醫(yī)療服務(wù)利用結(jié)構(gòu)較為合理,門診集中在鎮(zhèn)村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu),住院集中在區(qū)級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。但同時(shí),參合農(nóng)民門診就診率不斷升高、住院次均費(fèi)用大幅上升,造成醫(yī)療總費(fèi)用過快上漲,給

6、合作醫(yī)療基金帶來了很大壓力,合作醫(yī)療基金面臨著超支的風(fēng)險(xiǎn)。
　　(二)預(yù)付制試行效果顯著,醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)得到有效控制南匯區(qū)門診次均費(fèi)用在07、08年明顯高于其他區(qū)平均水平,并呈現(xiàn)與其他區(qū)平均水平相反的上升趨勢(shì)。2009年南匯區(qū)在實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診預(yù)付制后,鎮(zhèn)村級(jí)門診次均費(fèi)用出現(xiàn)了大幅下降,并帶動(dòng)全區(qū)門診次均費(fèi)用大幅下降,說明預(yù)付制在控制醫(yī)療費(fèi)用上具有很好效果,達(dá)到了降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。
　　(三)預(yù)付制試行總體評(píng)價(jià)良好,

7、各方滿意度較高本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),預(yù)付制的控費(fèi)效果得到了相關(guān)人員的普遍認(rèn)可,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)人員以及合作醫(yī)療事務(wù)所工作人員對(duì)預(yù)付制各方面效果的評(píng)價(jià)都較好,對(duì)實(shí)施、推行預(yù)付制都抱著比較積極樂觀的態(tài)度。其中,社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、合作醫(yī)療事務(wù)所工作人員對(duì)預(yù)付制的態(tài)度更為積極,而醫(yī)務(wù)人員的評(píng)價(jià)和積極性相對(duì)較差。
　　(四)總額預(yù)付下按人頭或服務(wù)單元進(jìn)行各鎮(zhèn)包干資金分配目前合作醫(yī)療處在對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用進(jìn)行預(yù)付的階段,應(yīng)在確定

8、全區(qū)合作醫(yī)療社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診預(yù)付總額的前提下,根據(jù)各鎮(zhèn)實(shí)際情況采用按人頭或就診次數(shù)的方法對(duì)各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用進(jìn)行分配。另外在年終彈性結(jié)算、基金監(jiān)管、宣傳力度、配套措施等各方面均需要進(jìn)一步完善。
　　四、政策建議：
　　(一)郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作醫(yī)療門診總額預(yù)付模式推薦
　　1、總額預(yù)付基金算定按以收定支的原則,根據(jù)當(dāng)年籌資情況和往年費(fèi)用結(jié)構(gòu)計(jì)算當(dāng)年全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門急診預(yù)付總額。即區(qū)合作醫(yī)療門診可

9、用資金=當(dāng)年統(tǒng)籌資金總額×(1-10%)×(1-5%)×往年門診統(tǒng)籌支出/總統(tǒng)籌支出區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診預(yù)付總額=區(qū)合作醫(yī)療門診可用資金×往年鎮(zhèn)村級(jí)門診統(tǒng)籌支出/門診統(tǒng)籌支出5%為大病減貧醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金,10%為新型農(nóng)村合作醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金。
　　2、各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心包干資金計(jì)算確定全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門急診預(yù)付總額后,可以采取按人頭或按診療人次將預(yù)付總額分配到各個(gè)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
　　(1)按人頭計(jì)算包干資金一般來

10、說,合作醫(yī)療參保人群就診較為固定,而且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要提供基層醫(yī)療服務(wù),服務(wù)性質(zhì)較為簡(jiǎn)單,服務(wù)成本容易監(jiān)控,可以考慮按人頭劃分各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心包干資金。即各鎮(zhèn)包干資金=全區(qū)預(yù)付總額/全區(qū)參合總?cè)藬?shù)×各鎮(zhèn)參合總?cè)藬?shù)。
　　(2)按門診人次計(jì)算包干資金結(jié)合上海歷年來合作醫(yī)療門急診服務(wù)利用、費(fèi)用數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),門急診服務(wù)總費(fèi)用的增長(zhǎng)主要是由于門急診人次的快速增長(zhǎng),為了根據(jù)服務(wù)量較為客觀地分配門急診預(yù)付總額,可以考慮按服務(wù)單元即診療人次

11、付費(fèi)。即各鎮(zhèn)包干資金=全區(qū)預(yù)付總額/全區(qū)門診就診人次×各鎮(zhèn)門診就診人次全區(qū)門診就診人次=∑各鎮(zhèn)當(dāng)年參合人數(shù)×各鎮(zhèn)上年度門診就診率。
　　3、建立彈性結(jié)算指標(biāo)
　　(1)按人頭計(jì)算包干資金的彈性結(jié)算指標(biāo)在按人頭分配預(yù)付總額后,要根據(jù)當(dāng)年各鎮(zhèn)的人均門診費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行彈性結(jié)算。以當(dāng)年全區(qū)的人均門診費(fèi)用平均水平作為基準(zhǔn),按一定比例劃分上下限結(jié)算指標(biāo),根據(jù)各鎮(zhèn)的實(shí)際人均費(fèi)用與結(jié)算指標(biāo)的關(guān)系按不同標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。
　　(2)按門診人次

12、計(jì)算包干資金的彈性結(jié)算指標(biāo)根據(jù)當(dāng)年區(qū)實(shí)際人均就診次數(shù)較估算時(shí)人均就診次數(shù)的增長(zhǎng)速度計(jì)算出各鎮(zhèn)當(dāng)年的人均就診次數(shù)結(jié)算指標(biāo),并以區(qū)次均門診費(fèi)用平均水平為基準(zhǔn),按一定比例確定上下限,作為次均費(fèi)用結(jié)算指標(biāo)。根據(jù)各鎮(zhèn)的實(shí)際人均就診次數(shù)、次均門診費(fèi)用與結(jié)算指標(biāo)的關(guān)系,按不同標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。
　　4、總額付費(fèi)考核與支付
　　除了結(jié)算時(shí)要建立結(jié)算指標(biāo),進(jìn)行彈性結(jié)算外,還要在平時(shí)采取監(jiān)管考核措施,兼顧費(fèi)用控制及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療資源合理利用。考