住院護(hù)理記錄結(jié)構(gòu)化分析及其與國(guó)際護(hù)理實(shí)踐分類的比照研究.pdf

1、目的：分析住院護(hù)理記錄,提煉其中主體內(nèi)容并按照護(hù)理現(xiàn)象、護(hù)理行動(dòng)、護(hù)理結(jié)局進(jìn)行分類,與國(guó)際護(hù)理實(shí)踐分類體系(ICNP)比照,進(jìn)而分析我國(guó)臨床護(hù)理用語(yǔ)現(xiàn)狀,體現(xiàn)護(hù)理行為對(duì)于患者康復(fù)的貢獻(xiàn),挖掘臨床護(hù)理的價(jià)值,探討借鑒ICNP進(jìn)行護(hù)理記錄結(jié)構(gòu)化與標(biāo)準(zhǔn)化的可能性。
　　 方法：本研究為病案研究,采用立意取樣法,以某綜合醫(yī)院九個(gè)科室的住院護(hù)理記錄及護(hù)理交班報(bào)告為研究對(duì)象,選取規(guī)定時(shí)間段內(nèi)的病歷,即,2010年衛(wèi)生部門發(fā)布開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范

2、工程、改革護(hù)理文書書寫等關(guān)鍵文件日的前后各三天共一周(3月、6月、9月、12月)。采用質(zhì)性研究?jī)?nèi)容分析法,提煉其中的護(hù)理書寫內(nèi)容,按照護(hù)理現(xiàn)象、護(hù)理行動(dòng)、護(hù)理結(jié)局進(jìn)行分類。同時(shí),采用SPSS描述性統(tǒng)計(jì)分析研究資料的基本情況和住院患者基本信息、計(jì)數(shù)相關(guān)分類的使用頻次,并采用X2檢驗(yàn)比較不同時(shí)段間各項(xiàng)分類的差異。整個(gè)研究過程分為如下四個(gè)階段。
　　 1.首先,以心內(nèi)科護(hù)理記錄和交班報(bào)告進(jìn)行預(yù)研究,采用內(nèi)容分析法分類護(hù)理記錄用語(yǔ),形成

3、初始編碼冊(cè)(Codebook)。
　　 2.驗(yàn)證編碼冊(cè)的全面性,以預(yù)研究為基礎(chǔ),繼續(xù)采用內(nèi)容分析法,分析神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心外科、骨外科、胃腸外科、泌尿外科、產(chǎn)科、兒內(nèi)科的護(hù)理記錄資料,對(duì)初始編碼冊(cè)予以修改或調(diào)整,形成最終編碼冊(cè)。
　　 3.采用X2檢驗(yàn)和X2分割法比較不同時(shí)段護(hù)理記錄類別構(gòu)成比的差異,分析優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程實(shí)施后護(hù)理記錄的變化情況。
　　 4.將編碼冊(cè)中的分類與ICNP術(shù)語(yǔ)進(jìn)行交叉比照,分析我國(guó)

4、護(hù)理用語(yǔ)與ICNP的匹配情況。
　　 編碼冊(cè)形成與交叉比照階段,均嚴(yán)格采用設(shè)定編碼規(guī)則、編碼者查驗(yàn)、晤談法等建立質(zhì)性研究的可靠性,每次討論過程均有記錄。
　　 結(jié)果：共查閱715份病歷,其中183份包含一般護(hù)理記錄和/或危重護(hù)理記錄,累計(jì)護(hù)理記錄天數(shù)1259天,交班報(bào)告共記錄791例患者。具體結(jié)果如下:
　　 1.護(hù)理記錄和交班報(bào)告中的護(hù)理描述用語(yǔ)均可歸為護(hù)理現(xiàn)象、護(hù)理行動(dòng)與護(hù)理結(jié)局三個(gè)領(lǐng)域,其又可分為不同的類、

5、亞類及具體分類,共計(jì)246個(gè)具體分類。編碼冊(cè)的編碼者間一致性百分比為95.12％。
　　 2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程等相關(guān)文件頒布實(shí)施后,各項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容總體記錄頻次減少,護(hù)理現(xiàn)象和護(hù)理行動(dòng)領(lǐng)域中各類別構(gòu)成比的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2值分別為1.564、1.666,P＜0.05),護(hù)理結(jié)局領(lǐng)域變化不明顯(X2=0.000,P＞0.05)。如,護(hù)理行動(dòng)領(lǐng)域中‘基礎(chǔ)護(hù)理’、‘護(hù)理技術(shù)操作’的記錄比例增加,而‘健康教育’的比例下降;護(hù)理現(xiàn)象領(lǐng)域

6、中‘事件’的記錄比例升高,‘癥狀和體征’的比例下降。
　　 3.我國(guó)護(hù)理現(xiàn)象、行動(dòng)和結(jié)局的記錄范疇與ICNP存在差異。ICNP中僅有459個(gè)術(shù)語(yǔ)詞匯可描述護(hù)理記錄的各類與亞類,ICNP中需增加40個(gè)詞以完整表示具體分類,交叉比照結(jié)果的編碼者間一致性百分比為100％。
　　 結(jié)論：本研究從臨床護(hù)理實(shí)踐與護(hù)理術(shù)語(yǔ)的角度,分析了住院護(hù)理記錄,有助于從國(guó)際視角審視我國(guó)護(hù)理實(shí)踐的內(nèi)涵和范疇,推動(dòng)我國(guó)護(hù)理語(yǔ)言與國(guó)際接軌。護(hù)理人員在患