雙側(cè)經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘及寰椎椎板鉤內(nèi)固定的基礎(chǔ)研究和臨床評(píng)價(jià).pdf

1、目的： 寰樞關(guān)節(jié)復(fù)合體是脊柱運(yùn)動(dòng)最靈活的區(qū)域，附近有極其重要的神經(jīng)血管通過，不但容易造成機(jī)械性損傷，也是先天性畸形、腫瘤、結(jié)核、類風(fēng)濕性等疾病的好發(fā)部位，由以上疾病所致的寰樞椎不穩(wěn)伴脊髓壓迫是脊柱外科治療的重要方面。后路寰樞椎融合術(shù)是解決寰樞椎不穩(wěn)的主要手段。傳統(tǒng)的寰樞椎后路固定術(shù)包括鋼絲捆扎術(shù)(Gallie技術(shù)和Brooks技術(shù))、椎板夾、經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)間隙螺釘技術(shù)(Magerl技術(shù))、寰樞椎椎弓根螺釘技術(shù)等。隨著對(duì)頸椎解剖和手術(shù)

2、潛在并發(fā)癥的深入理解、頸椎外科生物力學(xué)研究的不斷深入以及新的內(nèi)固定器械的應(yīng)用，寰樞椎內(nèi)固定技術(shù)也有了長足的進(jìn)步和發(fā)展，出現(xiàn)了后路寰樞椎融合內(nèi)固定術(shù)、前路經(jīng)寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)以及前路經(jīng)口咽鋼板內(nèi)固定術(shù)。但后路寰樞椎內(nèi)固定融合術(shù)仍是臨床上解決寰樞椎不穩(wěn)的主要手段。在上頸椎生物力學(xué)以及三維有限元研究基礎(chǔ)上，后路寰樞椎內(nèi)固定術(shù)經(jīng)歷了由二點(diǎn)內(nèi)固定技術(shù)(如鋼絲捆扎術(shù)、椎板夾技術(shù))向三點(diǎn)內(nèi)固定技術(shù)(如經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)間隙螺釘技術(shù)、C1-2椎弓根螺釘技

3、術(shù))的發(fā)展過程。大量基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐表明，單一的兩點(diǎn)內(nèi)固定技術(shù)均存在著不足和缺陷。Gallie和Brooks技術(shù)存在鈦纜切割椎板損傷脊髓的可能；Apofix椎板夾采用椎板掛鉤固定技術(shù)，雖然避免了椎板下穿鈦纜的技術(shù)環(huán)節(jié)，但是椎板鉤可能進(jìn)入椎管產(chǎn)生脊髓壓迫；Magerl技術(shù)采用經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)間隙螺釘固定的方法，需要與Gallie和Brooks技術(shù)相結(jié)合來完成寰樞椎后結(jié)構(gòu)的固定。寰椎側(cè)塊螺釘和樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)具有較強(qiáng)的生物力學(xué)穩(wěn)定性，但

4、由于寰樞椎解剖學(xué)上的特殊性，手術(shù)操作難度較大。 近年來，國內(nèi)外學(xué)者針對(duì)各單一的兩點(diǎn)內(nèi)固定技術(shù)的缺陷進(jìn)行了改良，衍生出一些改良型寰樞椎后路三點(diǎn)內(nèi)固定技術(shù)，使寰樞椎不穩(wěn)治療的臨床療效獲得了很大提高。由Magerl技術(shù)合并Gallie或Brooks技術(shù)形成的“三點(diǎn)”內(nèi)固定術(shù)能為寰樞關(guān)節(jié)提供最好的力學(xué)穩(wěn)定性已經(jīng)成為共識(shí)。隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷改良，C1側(cè)塊和C2椎弓根螺釘內(nèi)固定也被應(yīng)用到臨床。 我的導(dǎo)師倪斌教授總結(jié)傳統(tǒng)后路寰樞椎融

5、合技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，改良創(chuàng)新了一種寰樞椎后路固定融合技術(shù)-雙側(cè)經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘及寰椎椎板鉤內(nèi)固定術(shù)，此項(xiàng)技術(shù)結(jié)合了經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)和椎板鉤技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，操作相對(duì)簡單，在同一系統(tǒng)內(nèi)同時(shí)完成對(duì)前后結(jié)構(gòu)的固定、加壓植骨，充分體現(xiàn)了寰樞椎生物力學(xué)“三點(diǎn)”固定的理念；經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定是本改良內(nèi)固定的關(guān)鍵技術(shù)，它的順利放置決定著整個(gè)內(nèi)固定放置的成敗。我們前瞻性的利用此內(nèi)固定技術(shù)救治了76名寰樞椎不穩(wěn)伴脊髓壓迫的患者，初步隨訪結(jié)果表明臨床癥狀緩解率及植骨融合

6、率均較傳統(tǒng)內(nèi)固定技術(shù)有優(yōu)勢。但是，對(duì)于此新型內(nèi)固定技術(shù)相關(guān)的基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用的長期隨訪仍為空白，本課題從內(nèi)固定的力學(xué)穩(wěn)定性、內(nèi)固定放置的解剖學(xué)及影像學(xué)基礎(chǔ)、內(nèi)固定術(shù)后影像學(xué)評(píng)價(jià)、臨床療效評(píng)價(jià)四個(gè)方面對(duì)此改良的內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行了研究，以求達(dá)到以下目的： 1．利用人尸體標(biāo)本的離體生物力學(xué)方法，對(duì)改良內(nèi)固定的生物力學(xué)穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估。 2．從解剖和影像基礎(chǔ)方面評(píng)價(jià)改良內(nèi)固定的手術(shù)安全性，并由此制定患者術(shù)前影像評(píng)價(jià)的相關(guān)指標(biāo)，為內(nèi)固

7、定的安全放置提供理論基礎(chǔ)。 3．評(píng)價(jià)經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘位置的優(yōu)劣，探討經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘放置過程中相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，并評(píng)價(jià)以參照樞椎椎弓峽部內(nèi)壁，選擇楸椎下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣向上向外2mm處進(jìn)針，大上傾角度放置經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘方法的安全性，為本改良內(nèi)固定的安全放置提供保障。 4．通過長期(24個(gè)月)的臨床隨訪，從臨床應(yīng)用角度，評(píng)價(jià)雙側(cè)經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘及寰椎椎板鉤內(nèi)固定的安全性、有效性。 方法： 1．以新鮮人尸體頸椎標(biāo)本為模型，采用

8、離體生物力學(xué)研究方法，通過與傳統(tǒng)的后路寰樞椎融合技術(shù)比較，評(píng)價(jià)雙側(cè)經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘及寰椎椎板鉤內(nèi)固定的生物力學(xué)穩(wěn)定性。6具人體頸椎標(biāo)本按照正常、破壞、Gallie鈦纜固定，經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘+Gallie鈦纜固定(TA+G)、經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘固定(TA)，雙側(cè)經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘及寰椎椎板鉤內(nèi)固定(TA+Hook)、寰椎側(cè)塊螺釘及樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定(C1+C2)的順序依次實(shí)施手術(shù)，術(shù)后分別進(jìn)行寰樞關(guān)節(jié)前屈、后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈、左旋、右旋方向的運(yùn)動(dòng)

9、范圍(角度)測試。 2．利用電子游標(biāo)卡尺及CT圖像處理系統(tǒng)自帶測量工具，分別對(duì)35套正常中國成人寰樞椎骨標(biāo)本以及105套正常中國成人(男55，女50)的頸椎CT片進(jìn)行測量，測量內(nèi)容包括樞椎椎弓峽部的高度，上、下面的寬度以及樞椎側(cè)塊的內(nèi)側(cè)高度。 3.2004年10月-2008年10月，收治了33例需要行后路寰樞椎融合的患者(男性30例，女性3例)，均實(shí)施雙側(cè)經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘及寰椎椎板鉤內(nèi)固定術(shù)，其中后路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘是參照樞

10、椎椎弓峽部內(nèi)壁，選擇樞椎下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣向上向外2 mm處進(jìn)針，大上傾角度的方式放置。術(shù)后3天，評(píng)價(jià)每位患者的頸椎X線照相和CT。薄層掃描及三維重建，分析螺釘在樞椎峽部及寰椎下關(guān)節(jié)面的位置。螺釘位置的判斷應(yīng)用以下方法：(1)螺釘在椎弓峽部的位置：位置好：螺釘均走形在C2椎弓峽部內(nèi)，進(jìn)入C2側(cè)塊內(nèi)，并穿越關(guān)節(jié)面，指向寰椎前弓皮質(zhì)，穿出皮質(zhì)小于5mm；位置差：螺釘太高、太低，穿破了峽部腹側(cè)及背側(cè)的骨皮質(zhì)；(2)螺釘在寰椎下關(guān)節(jié)面的位置：分為A、

11、B、C三區(qū)。A區(qū)：螺釘在樞椎下關(guān)節(jié)面內(nèi)；B區(qū)：螺釘在關(guān)節(jié)面的前后方(前方B1，后方B2)；C區(qū)：螺釘在關(guān)節(jié)面的內(nèi)、外側(cè)(內(nèi)側(cè)C1，外側(cè)C2)。 4．對(duì)采用雙側(cè)經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘及寰椎椎板鉤固定的31例患者，術(shù)后均隨訪24個(gè)月?；仡櫴中g(shù)并發(fā)癥，臨床治療情況；利用ASIA2000脊髓損傷神經(jīng)功能評(píng)分及分級(jí)評(píng)價(jià)患者術(shù)前及術(shù)后的神經(jīng)功能情況；通過術(shù)后影像學(xué)資料(包括頸椎正側(cè)位、過伸過屈位X線片及頸椎CT平掃加三維重建片)評(píng)價(jià)寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性

12、及植骨塊的愈合清況。 結(jié)論： 1．雙側(cè)經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)間隙螺釘+寰椎板鉤內(nèi)固定(TA+Hook)在各個(gè)方向具有最佳的力學(xué)穩(wěn)定性。寰椎側(cè)塊螺釘+樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定(C1+C2)具有與TA、TA+Gallie內(nèi)固定組幾乎相同的力學(xué)穩(wěn)定性，當(dāng)放置經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘困難時(shí)，可選用C1+C2內(nèi)固定。 2.19％的國人不適合后路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定，女性比例明顯高于男性；樞椎結(jié)構(gòu)雙側(cè)比較，右側(cè)的不適合率明顯高于左側(cè)。所以在行后路經(jīng)關(guān)節(jié)螺

13、釘固定時(shí)，通過患者術(shù)前的CT薄層掃描及三維重建片，評(píng)估樞椎峽部的高度及寬度、側(cè)塊的內(nèi)側(cè)高度_是否適合經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定是非常必要的，如果峽部高度及寬度≤4.5mm且樞椎側(cè)塊內(nèi)側(cè)高度＜2.1mm，安全放置后路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘是不可能的。 3．后路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘及寰椎椎板鉤內(nèi)固定放置的風(fēng)險(xiǎn)因素包括(1)．寰椎側(cè)塊不完整，(2)二次手術(shù)寰椎前弓及齒突不存在，(3)術(shù)前寰樞關(guān)節(jié)沒有復(fù)位，(4)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，(5)兒童或女性患者，(6)醫(yī)師的