肢體缺血預處理對體外循環(huán)肺保護作用的臨床研究.pdf

1、背景:1986年Murry等首次提出了缺血預處理(ischemic preconditioning,IP)的概念,即心肌遭受反復短暫缺血后可以在后續(xù)長期缺血中得到保護,缺血損傷減輕。盡管上述方法能產(chǎn)生較強的保護效應,但由于其本身是創(chuàng)傷性,又具有多種潛在危險性,許多學者試圖找到一種對機體損傷小,又能為人們接受的IP方法,將成為IP臨床應用的突破點。有報道非創(chuàng)傷性肢體缺血預處理(limbischemic preconditioning LI

2、P)可起到與經(jīng)典IP同等強度的預處理效應,認為其保護作用是通過刺激交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)輕度興奮,兒茶酚胺釋放增加,兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和腎上腺素受體的興奮可誘導預處理效應。也有諸多實驗室在離體器官或細胞水平進行預處理后同樣可以產(chǎn)生細胞保護效應。體外循環(huán)(cardiac pulmonary bypass CPB)所致的全身炎癥反應和肺缺血再灌注損傷是體外循環(huán)肺損傷的主要發(fā)病機制,肢體缺血預處理技術簡單、方便,更具無創(chuàng)性,但對成年病人體

3、外循環(huán)后肺再灌注損傷是否有保護作用,迄今未見報道。為此我們設計了此臨床實驗,旨在為LIP提供重要的理論基礎和實驗依據(jù),為臨床應用拓開新的思路。
　　 目的:臨床實驗觀察無創(chuàng)性肢體缺血預處理對體外循環(huán)肺損傷能否產(chǎn)生減輕作用,為臨床減輕肺臟損傷探索一條新的途徑,并初步探討LIP的保護機制。
　　 方法：
　　 1.選擇本院2008年4月至8月在CPB下首次行心臟瓣膜置換術,年齡45～65Y的病人共30例(男性14例,

4、女性16例),按單盲法隨機分為實驗組即肢體缺血預處理組(L組)和對照組(C組)2組,每組各15例。
　　 2.患者入室后常規(guī)ECG、BP、HR、SP02監(jiān)測,行橈動脈及頸內(nèi)靜脈穿刺,以監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓(AP)和中心靜脈壓(CVP)。常規(guī)麻醉后在體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術,L組于麻醉誘導插管后CPB轉(zhuǎn)機前選擇右上肢用自動充氣套囊,充氣200mmHg,缺血5min后再灌注5min,循環(huán)3次;C組則未予缺血處理。分別于麻醉誘導前(T1

5、)、主動脈開放后30min(T2)、2h(T3)、6h(T4)、24h(T5),取橈動脈血行血氣分析,記錄P02及PC02,Fi02,以計算肺泡—動脈血氧分壓差[P(A-aD02)]以及呼吸指數(shù)(RI),并留取血清測定血可溶性細胞間粘附分子-1(Cell location of intercellular adhesionmolecule-1,sICAM-1)、內(nèi)皮素-1(Endothelin-1,ET-1)、丙二醛(Malondial

6、dihyde,MDA)和一氧化氮(Nitric oxide,NO)濃度,同時記錄CPB時間和主動脈阻斷時間。
　　 結(jié)果：
　　 1.兩組病人在單雙瓣所占比例、年齡、體重、CPB時間以及主動脈阻斷時間上均無顯著性差異(P＞0.05),兩組病人均安全度過圍術期,術后隨訪沒有出現(xiàn)肢體痛,運動感覺障礙等,均順利出院。
　　 2.P(A-aD02)變化:①組內(nèi)比較:兩組病人術前差異無顯著性(P＞0.05),CPB后顯著升

7、高,兩組于2h達到高峰,隨后逐漸回落;且CPB后各時點P(A-aD02)均顯著高于術前(P＜0.01);②組間比較:L組于T2、T3、時段均明顯低于C組(P＜0.05);T4、T5雖有降低但組間無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　 3.RI的變化:①組內(nèi)比較:兩組間術前差異無顯著性(P＞0.05),T2雖有一定程度升高,但在統(tǒng)計學上尚無顯著性差異(P＞0.05),C組峰值出現(xiàn)在T3,T4、T5時段有所回落,但均高于術前(P＜0.

8、01);②組間比較:L組峰值在T4,T3、T4時段L組RI明顯于低于C組(P＜0.01或P＜0.05);
　　 4.血sICAM-1濃度的變化:①組內(nèi)比較:兩組患者血漿sICAM-1濃度于術前在統(tǒng)計學上無顯著性差異(P＞0.05),CPB后的30min、2h、6h、24h血漿sICAM-1濃度都有一定程度的升高;C組T2、T3明顯高于術前(P＜0.05),T4、T5時段差異無顯著性;②組間比較:L組升高幅度明顯低于C組(P＜0.

9、05),2h時段組內(nèi)差異有顯著性(P＜0.05)其余時段組內(nèi)均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);兩組間比較在T2、T3有顯著差異(P＜0.05)。
　　 5.血ET-1濃度的變化:①組內(nèi)比較:兩組患者術前在統(tǒng)計學上無顯著性差異(P＞0.05),T2、T3、T4和T5時段血漿ET-1濃度都明顯升高(P＜0.01或P＜0.05);②組間比較:組間在T2、T3、T4時段L組血ET-1濃度明顯低于C組(P＜0.05),但T5時段在統(tǒng)計學上無

10、顯著性差異(P＞0.05)。
　　 6.血MDA濃度的變化:①組內(nèi)比較:兩組患者T1時段在統(tǒng)計學上無顯著性差異(P＞0.05),CPB后的T2、T3、T4、T5時段均有一定程度的升高,且與T1比較在統(tǒng)計學上有顯著性差異(P＜0.05或P＜0.01);②組間比較:組間在T2、T3時段L組濃度明顯低于C組(P＜0.05),T4、T5時段兩組間在統(tǒng)計學上已無顯著性差異(P＞0.05)。
　　 7.血NO濃度的變化:①組內(nèi)比較:

11、兩組患者于T1在統(tǒng)計學上無顯著性差異(P＞0.05),T2、T3、T4、T5時段血漿NO濃度都有明顯的下降(P＜0.05),于T3時段達到最低谷;②組間比較:L組下降幅度在T2、T3、T4明顯小于C組(P＜0.05),且最低谷在T4,T5時段兩組間無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。
　　 結(jié)論：
　　 1.CPB后不同時間的各項肺功能指標反映了肺所遭受的缺血—再灌注損傷,包括肺換氣和氧合功能損害。
　　 2.CPB后