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文檔簡介
1、高能創(chuàng)傷和多發(fā)性創(chuàng)傷日益增多,創(chuàng)傷已成為當今人類死亡的主要原因之一。對于生命垂危的傷病員的嚴重四肢、骨盆骨折,若按早期確定性治療(Early total care,ETC)策略,施行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù),傷病員既便能勉強接受手術(shù),術(shù)后也極易出現(xiàn)多器官功能不全綜合征(Multiple organ disfunction syndrome,MODS)、多器官功能衰竭(Multiple organ failure,MOF),導(dǎo)致死亡。實施損傷控
2、制(Damage control,DC)策略可有效提高嚴重創(chuàng)傷傷病員的生存率。多發(fā)性創(chuàng)傷患者的最初治療的首要目的是通過優(yōu)先復(fù)蘇讓患者生存并有感知功能,在綜合復(fù)蘇過程中運用損傷控制策略既能有效控制原發(fā)創(chuàng)傷,又能積極預(yù)防繼發(fā)性損害,是近年來提高嚴重多發(fā)傷患者搶救成功率的有效嘗試之一。DC起源于填塞和謀劃再手術(shù),首先應(yīng)用于肝臟損傷,隨著對創(chuàng)傷生理學(xué)的認識和技術(shù)的改進,初步形成損傷控制的理念。其包括三個階段:①損傷控制,即首次手術(shù)盡快控制出血和
3、污染,暫時關(guān)閉腹腔和胸腔,終止手術(shù);②恢復(fù)生理功能,在重癥監(jiān)護室(Intensive care unit,ICU)糾正低體溫、凝血障礙和酸中毒等“致死性三聯(lián)征”:③計劃再手術(shù),病人平穩(wěn)后施行確定性手術(shù)。骨科損傷控制(Damage control orthopedics,DCO)理念旨在通過實施簡單有效的處理使骨科危重傷病員的創(chuàng)傷得到暫時穩(wěn)定,以提高其生理潛能,挽救生命,雖然技術(shù)上可完成一期修復(fù)和重建,但仍避免進行損傷大而費時的手術(shù)等作為
4、“二次打擊(2nd hit)”,確定性手術(shù)延遲到傷病員能耐受的最佳生理狀態(tài)進行,即:先救命,后治傷。DCO作為一種新興的理論,能有效拯救危重傷病員、恢復(fù)患者生理潛能,利于優(yōu)先處理危及傷病員生命的創(chuàng)傷,控制出血、減少污染、穩(wěn)定骨折局部,在控制原發(fā)損傷進一步擴大的情況下,同時也控制初步手術(shù)的時間和復(fù)雜程度,逐步處理外傷,為挽救傷病員生命、進一步處理贏得寶貴的時間和空間提供了有效手段。外固定裝置固定作為一種簡單有效的骨科控制性干預(yù),在危重傷病
5、員的救治中可起到顯著降低“2nd hit”的效果,因而在損傷控制領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。截肢是在多發(fā)危重傷中對毀損性四肢損傷的另一種控制性處理,其簡單、快捷的操作,可以徹底地清除污染,減少創(chuàng)面,對術(shù)后創(chuàng)面的暴露、滲出、感染可以有良好的控制。毀損肢體的一次性去除避免了肢體組織壞死后毒素的釋放,減少了毒素釋放對本已處于臨界狀態(tài)的傷病員的“2nd hit”,因而可以進一步減少全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的發(fā)生。Scalea等學(xué)者回顧分析43例收治于1
6、995~1998年間的多發(fā)傷病員,認為對于嚴重多發(fā)傷病員,由于病情不穩(wěn)定,不宜進行長時間手術(shù),要采取損傷控制策略,包括全面評價其外傷程度;危重患者僅予止血、臨時固定、控制進一步污染,監(jiān)測各項生理指標,限期在各項生理指標穩(wěn)定時施行骨折內(nèi)固定術(shù),復(fù)雜的重建手術(shù)則應(yīng)推遲到血液動力學(xué)穩(wěn)定和生理潛能恢復(fù)后.以提高其承受“2nd hit”的能力,避免凝血障礙、SIRS、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)、MODS是降低傷病員病死率的首要任務(wù)。
7、目的和意義: 高能創(chuàng)傷和多發(fā)性創(chuàng)傷日益增多,創(chuàng)傷已成為當今人類死亡的主要原因之一,常規(guī)施行ETC,術(shù)后也極易出現(xiàn)MODS、MOF,導(dǎo)致死亡。本研究的動物實驗部分建立本地犬的嚴重四肢骨折的創(chuàng)傷模型,比較通過外固定裝置固定為主的DCO策略與接骨板內(nèi)固定為主的ETC的治療策略,觀察手術(shù)時間、失血量及犬的生存率,分析其結(jié)果,得出新的簡捷有效的救治方案;臨床部分通過實施以徹底清創(chuàng)、接骨板內(nèi)固定、早期修復(fù)等確定性治療措施與清創(chuàng)、外固定裝置固
8、定為主的控制性治療措施治療嚴重四肢長管狀骨、骨盆骨折的多發(fā)危重傷,通過對照分析其療效,探討以簡捷清創(chuàng)+外固定裝置固定為主的損傷控制性處理對救治危重四肢、骨盆骨折的傷病員的臨床優(yōu)勢,從而確立對于骨科危重創(chuàng)新的救治策略。 方法:本研究包括動物實驗部分及臨床部分: 1、動物實驗部分; 取普通本地犬26只,隨機分為對照組、損傷控制處理組,各13只。建立兩組動物危重骨折的動物模型,對照組患肢實行徹底清創(chuàng)、切開復(fù)位+接骨板、
9、螺釘內(nèi)固定手術(shù);處理組采用DC策略處理:對開放性損傷予以脈沖沖洗裝置沖洗,簡單清創(chuàng),閉合復(fù)位,采用外固定裝置對骨折實施外固定,術(shù)后予以拍片。手術(shù)后對動物進行觀察,記錄兩組動物手術(shù)用時、術(shù)中及術(shù)后一天出血量、恢復(fù)狀況、死亡率。 2、臨床部分; DCO組:2007年1月~2008年12月應(yīng)用DCO理念(外固定裝置固定/截肢)治療12例危重多發(fā)傷病員的四肢長管狀骨折、骨盆骨折,所有傷病員損傷嚴重程度評分(ISS評分)均>25
10、分,對有活動性出血的傷口以紗墊填塞止血加壓包扎,多發(fā)傷采取多組同時按DCO策略展開手術(shù)的方式,開放性四肢、骨盆傷進行清創(chuàng)、止血,嚴重損傷的血管采用硅膠管分流維持血運,毀損的肢體均果斷截肢。對不穩(wěn)定的四肢長管狀骨折、骨盆骨折于清創(chuàng)后安裝外固定裝置固定等外科方式干預(yù),術(shù)后立即轉(zhuǎn)送ICU實施恢復(fù)生理潛能的措施。ETC組:以2006年5月~2007年3月采用ETC治療危重多發(fā)傷病員的四肢、骨盆嚴重損傷13例為對照,所有傷病員ISS評分均>25分
11、,傷病員予以仔細徹底清創(chuàng)、切開復(fù)位+早期接骨板內(nèi)固定以及保肢治療等,術(shù)后立即轉(zhuǎn)送ICU實施恢復(fù)生理潛能的措施。記錄兩組傷病員年齡、性別、Gustilo分級、ISS評分、手術(shù)用時、手術(shù)及術(shù)后一天內(nèi)的出血量、輸血量、住院時間及死亡率。 3、數(shù)據(jù)處理方法; 3.1,動物實驗部分; 兩組動物的手術(shù)用時、術(shù)中及術(shù)后一天出血量同時滿足正態(tài)分布及方差齊性的觀察指標采用又±S表示,運用兩獨立樣本比較t檢驗進行分析,恢復(fù)狀況采用卡
12、方檢驗進行分析,死亡率采用Fisher精確概率法分析,并進行危險度分析,結(jié)果以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義,認為兩者之間有統(tǒng)計學(xué)差異,P>0.05為無統(tǒng)計學(xué)意義。 3.2,臨床部分; 兩組病例的年齡、ISS評分、手術(shù)用時、手術(shù)及術(shù)后一天內(nèi)的出血量、輸血量同時滿足正態(tài)分布及方差齊性的評價指標采用X±S表示,運用兩獨立樣本t檢查進行分析,Gustilo分級采用兩獨立樣本的非參數(shù)進行檢驗,住院時間不具有正態(tài)性分布,但具有方差齊性
13、,評價指標采用中位數(shù)表示,運用兩獨立樣本的非參數(shù)進行檢驗,死亡率采用Fisher精確概率法分析,并進行危險度分析,結(jié)果以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義,認為兩者之間有統(tǒng)計學(xué)差異,P>0.05為無統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)果: 數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析得出結(jié)論。動物實驗部分損傷控制處理組與對照組的手術(shù)用時(P=0.000,t=-5.740)、失血量(P=0.000,t=-5.740)、恢復(fù)狀況(P=0.005,X2=7.72
14、1)有顯著差異,DCO組手術(shù)用時、出血量均少于ETC組,恢復(fù)狀況優(yōu)于ETC組,ETC組相對DCO組有更高死亡風(fēng)險(P=0.030,OR=14.000[1.385,141.485])。臨床部分,通過對ETC組和DCO組兩種不同理念治療過程、結(jié)果的觀察,處理組年齡(P=0.964,t=-0.045)、Gustilo分級(P=0.778,Z=-0.282)及ISS評分(P=0.964,t=-0.045)無統(tǒng)計學(xué)差異,而手術(shù)用時(P=0.000
15、,t=-8.057)、失血量(P=0.000,t=-5.177)、輸血量(P=0.002,t=-3.474)、住院時間(P=0.038,Z=-2.100)經(jīng)統(tǒng)計分析均有顯著差異,DCO組顯著縮短了手術(shù)時間、住院時間,減少了手術(shù)出血量及輸血量,降低了術(shù)后并發(fā)癥,死亡數(shù)少于對照組,死亡風(fēng)險顯著低于對照組(P=0.322,OR=4.889)。 結(jié)論: DCO作為一種外科手段,同時也是復(fù)蘇的一部分,強調(diào)在不加重創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上控制
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