外源性磷酸肌酸對先心病直視手術(shù)患者心肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)及凋亡的影響.pdf

1、目的：體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)中良好的心肌保護(hù)是確保手術(shù)成功的重要手段。冷晶體停跳液是目前心肌保護(hù)普遍應(yīng)用的方法之一，它能使心肌處于舒張停跳狀態(tài)，維持心肌低溫以降低心肌代謝及氧耗。然而在心臟阻斷期間，心肌細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷（ATP）、磷酸肌酸（CP）水平顯著下降，細(xì)胞內(nèi)Ca2+代謝紊亂，氧自由基增加。冷晶體停跳液作為一種被動(dòng)性保護(hù)措施是不能滿足長時(shí)間主動(dòng)脈阻斷的心肌保護(hù)的要求。本實(shí)驗(yàn)通過在先天性心臟病矯治術(shù)中提供外源性能量底物一磷酸肌酸（cr

2、eatine phosphate，CP），探討其心肌保護(hù)作用以及對心肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)及凋亡的影響。
　　 方法：
　　 1）先天性心臟病矯治術(shù)患兒40例，隨機(jī)分成兩組，實(shí)驗(yàn)組（A）、對照組（B）每組20名。實(shí)驗(yàn)組（A）：在改良St.Thomas'Ⅱ號心臟停搏液中加入注射用磷酸肌酸鈉（CP）濃度為10mmol/L；對照組（B）：常規(guī)使用改良St.Thomas'Ⅱ號心臟停搏液。兩組均采用Stockert-ShillyⅡ型體外循

3、環(huán)機(jī)，Minimax膜肺，常規(guī)體外循環(huán)（CPB）預(yù)充，Hct維持在0.20～0.28，ECC方法采用中低溫（27.2±2.1）℃，全身灌注流量1.6～2.8 L/（㎡.min），平均主動(dòng)脈壓維持在40～60mmHg。兩組患兒均用泵灌注心臟停搏液，依心電活動(dòng)情況確定心臟停搏液灌注次數(shù)，首次劑量為15～20 ml/kg，以后量減半。2）于麻醉后手術(shù)開始前、手術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)抽取靜脈血。心肺轉(zhuǎn)流前，上腔靜脈插管時(shí)剪取部分右心耳組

4、織；心臟復(fù)跳，停止心肺轉(zhuǎn)流拔除上腔靜脈插管時(shí)再剪取部分未被結(jié)扎過的右心耳組織。3）在抽血后2小時(shí)內(nèi)，將標(biāo)本在4℃條件下置入離心機(jī)3000rpm5分鐘取血清。心肌標(biāo)本采集后部分立即浸入10％福爾馬林液保存，24小時(shí)內(nèi)制成石蠟塊標(biāo)本；部分立即侵入4％的戊二醛磷酸緩沖電鏡液中固定做電鏡觀察。4）兩組患兒體外循環(huán)CBP及手術(shù)均順利，最終均能成功脫機(jī)。5）檢測血清肌酸激酶同工酶、心肌肌鈣蛋白Ⅰ；電鏡觀察兩組心肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)變化；Tunel染色計(jì)算

5、心肌細(xì)胞凋亡指數(shù)。6）將收集到的數(shù)據(jù)輸入EXCEL數(shù)據(jù)庫，用STATA7.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析，分析采用方差分析， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：
　　 1）兩組患者術(shù)前基本情況：實(shí)驗(yàn)組（A）男12例，女8例，年齡（6.5±+2.2）歲，體重（13.9±5.5）kg，其中室間隔缺損12例（合并房缺1例），房間隔缺損5例，法洛四聯(lián)癥3例；對照組（B）男11例，女9例，年齡（6.9±2.4）歲，體重（

6、14.3±5.2）kg，其中室間隔缺損13例（合并房缺2例），房間隔缺損4例，法洛四聯(lián)癥3例。開放升主動(dòng)脈前后5 min均未用利多卡因，心律失常的發(fā)生率在兩組間比較無明顯差異（P>0.05）。2）手術(shù)結(jié)果：室間隔缺損單純縫合7例，修補(bǔ)18例；房缺全部補(bǔ)片，法洛四聯(lián)癥行根治術(shù)。全部病人體外循環(huán)順利手術(shù)順利，均痊愈出院。兩組間手術(shù)方式無顯著差異（p>0.05）。3）血清肌酸激酶同工酶CK-MB（nh/ml）術(shù)前、術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)和24小

7、時(shí)結(jié)果分別為：實(shí)驗(yàn)組12.46±3.41、54.78±11.69、102.44±19.07、52.41±12.73；對照組10.75±4.23、68.98±15.64、129.57±26.25、79.87±14.30。兩組術(shù)前結(jié)果比較無差異（P>0.05），術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)和24小時(shí)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較均有顯著差異（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組均低于對照組。5）心肌肌鈣蛋白Ⅰ cTnl（ng/ml）術(shù)前、術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)和24小時(shí)結(jié)果分別為

8、：實(shí)驗(yàn)組0.03±0.02、9.85±1.89、12.08±1.4、10.73±2.12：對照組0.04±0.01、15.26±3.75、28.18±4.54、25.41±6.02；兩組間術(shù)前比較無差異（P>0.05），術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)和24小時(shí)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較均有顯著差異（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組低于對照組。6）電鏡下觀察：術(shù)前心肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)兩組間無差異均為正常心肌細(xì)胞；轉(zhuǎn)流后對照組可見細(xì)胞間間隙增寬，胞漿，核膜腫脹，部分線粒體腫脹