基于RIFLE標準對外科手術相關的急性腎損傷的臨床觀察.pdf

1、一直以來，由于急性腎損傷的定義缺乏較為一致的定義和分類，成為制約急性腎功能衰竭救治水平提高的首要因素?；诖耍毙酝肝鲑|量控制倡議組織于2004年提出了有關急性腎損傷的分層診斷標準，即RIFLE標準(危險、損傷、衰竭、腎功能喪失和終末期腎臟疾病)。RIFLE標準提出，根據血肌酐、尿量的變化將急性腎損傷的嚴重程度分為三個水平，即具有腎損傷的危險、腎臟發(fā)生損傷、腎功能衰竭；同時還有腎功能喪失和終末期腎臟疾病兩級以反映預后的嚴重程度。

2、 在綜合重癥監(jiān)護病房和許多手術科室中，急性腎損傷的發(fā)生率以及發(fā)生腎損傷之后的病死率均較高。但是值得注意的是，急性腎損傷診治水平的進步不能單純依賴腎科醫(yī)生的參與，更重要的是廣大非腎科醫(yī)生，他們是否也需要重視該現象的發(fā)生并迅速做出反應，或者及時約請腎科醫(yī)生會診參與診治。故而本研究的第一部分著眼于利用RIFLE標準評判在發(fā)生急性腎損傷的病例中，約請腎內科會診的時機同預后的關系。 另一方面，根據RIFLE標準被劃分入腎功能衰竭及終末期腎

3、臟疾病的患者較少被關注。更進一步，該部分患者在進入終末期并開始維持性透析治療后，仍有很大的可能接受外科尤其是腹部外科手術。本研究的第二部分即著力探討長期透析患者在接受腹部外科手術的圍手術期的處理及手術的安全性。 方法： 第一部分：回顧性分析自2007年4月至9月間我院輪流擔任腎臟內科住院總醫(yī)師的三位大夫接受會診的病例。排除了胸心外科、燒傷外科后，來自普通外科、泌尿外科、整形外科、矯形外科、神經外科等16個病區(qū)一共179名

4、收治入院并接受手術，于術后發(fā)生急性腎損傷的患者入組。根據約請會診時血肌酐、尿量等客觀指標，依照RIFLE標準進行分層，分別歸入R、I、F三個組，并橫向比較三組間院內死亡率、住院時間等硬性預后指標。 第二部分：查閱病歷，搜集自2003年6月至2007年6月間在我院接受腹部外科手術的維持性透析患者的臨床資料，最后共入組34例，進而分析該34例患者圍手術期的一般及特殊規(guī)律及轉歸。結果在會診的179例患者(平均年齡57.0±15.9歲)

5、中，劃分到危險組有12例(占6.7％)、損傷組有35例(占19.6％))、衰竭組有132例(占73.7％)中?？偟脑簝人劳雎蕿?2.4％，經過60天的隨訪后，總的死亡率為38.5％。衰竭組的死亡率為37.9％，較危險組的16.7％及損傷組的17.1％明顯升高。同時在衰竭組中有占全組病例74.2％(98/132)的患者接受了腎臟替代治療，本組研究中約占總病例數60.9％(109/179)的患者開始腎臟替代治療。在住院時間方面，三個組之間沒

6、有表現出明顯的統計學差異來。 本組病例的術前麻醉評估中，根據美國麻醉師協會麻醉分級(ASA評級)有76.5％的患者在Ⅲ級或Ⅳ級，但是這對整個34例患者的預后并沒有產生太大影響。所有長期血透的患者在術前24dq～均接受血透以維持水電解質平衡，同時術前補充少漿血、血漿或注射促紅細胞生成素是糾正貧血及出血傾向的有效手段。本組病例中共有3例患者死亡，死亡率為8.8％，且均發(fā)生在ICU中。同時我們發(fā)現，心功能紐約分級為Ⅲ到Ⅳ級是導致術后死

7、亡的獨立危險因素，另外對于進行腹部大血管手術的透析患者則需要密切監(jiān)控。 結論： 就急性腎損傷的會診對于接受訓練的住院醫(yī)師來說具有極大的挑戰(zhàn)性，需要認真對待。但對于手術醫(yī)生來講，針對術后急性腎損傷的認識水平直接關系到患者的預后。在本組病例中，隱約得到一個提示，腎科醫(yī)生早期參與診療并提出恰當準確的會診意見的病例通常獲得較好的預后，特別是對于那些單一因素造成的腎臟損害而通過透析干預就能得到極大改善的病例來講，生存率明顯上升。