內鏡鼻竇手術治療慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉的主客觀量化評估及療效的綜合性研究.pdf

1、20世紀90年代初內鏡鼻竇外科技術從歐洲傳入我國，經國內同仁10余年的不懈努力而獲得了長足發(fā)展，與發(fā)達國家的技術水平日益臨近。盡管如此，我們應清醒看到臨床工作中仍有不少亟待解決的重要問題。慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉患者內鏡鼻竇手術后用什么方法和手段評估療效更加人文與科學?手術療效的優(yōu)劣與哪些因素密切相關?這些問題具有重要臨床價值，值得深入探討與研究。醫(yī)學技術進步的終極目標是提高疾病的診療水平，從而達到改善人類生活質量的目的。早在上世紀90年代

2、中期歐美國家就開始將生活質量的評估體系引入到內鏡鼻竇手術中，作為衡量療效最重要的指標之一，現(xiàn)已被普遍接受與推廣。我國內鏡鼻竇手術對慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉患者生活質量影響的評估工作迄今仍然一片空白，現(xiàn)有的評估方法仍局限于術后內鏡檢查等單一非終極指標。 本研究通過引進國外成熟的癥狀視覺模擬評估(VAS)量表、醫(yī)學結局研究簡化量表-36(SF-36)與鼻腔-鼻竇結果測試-20(SNOT-20)生活質量的評估量表，以及Lund-Macka

3、y鼻竇CT影像與內鏡的量化評估系統(tǒng)，并結合鼻腔纖毛傳輸功能的檢測，擬構建一個內鏡鼻竇手術的主客觀量化評估體系；同時，從手術學、解剖學、變態(tài)反應、細菌學、血液學、組織學、患者依從性、生活方式、與生活環(huán)境等多個方面進行前瞻性研究，探詢影響內鏡鼻竇手術療效的相關因素，以達到提高疾病的診療水平，從而達到改善患者生活質量的目的。 目的 調查慢性鼻．鼻竇炎鼻息肉對患者生活質量的影響以及內鏡鼻竇手術治療的有效作用，構建綜合的主客觀

4、量化評估體系；探究與生活質量、手術療效相關的各種臨床與社會醫(yī)學因素，促進疾病的診療水平。 材料與方法 通過引進和漢化VAS、SF-36、SNOT-20和Lund-Mackay鼻竇分期系統(tǒng)，前瞻性隨機對照研究120例慢性鼻．鼻竇炎鼻息肉患者術前和術后3月、6月、9月、12月的癥狀與生活質量，以及進行內鏡檢查和鼻腔纖毛傳輸功能檢測，利用SPSS11.0統(tǒng)計軟件對研究評估體系各種方法的相互關系進行相關性分析，篩選出合理、有

5、效的主客觀評估指標。 采用雙變量相關分析與線性多重逐步回歸分析，對患者的手術質量、手術范圍、病變性質、病變范圍、解剖畸形、變態(tài)反應、術前術后需氧菌(設立對照組)、術前術后外周血白細胞(設立對照組)、血嗜酸粒細胞陽離子蛋白、術前術中術后黏膜組織學(設立對照組)、患者的依從性、生活方式與生活環(huán)境等臨床與社會醫(yī)學因素評估的結果與手術療效之間進行相關分析，篩選主要的影響因素。 結果 對國內首次使用的中文版量表

6、SNOT-20進行檢驗，其可行性、反應尺度、信度、效度和反應度指標均獲通過。通過VAS評估，術后3月、12月評分兩次出現(xiàn)明顯下降(P<0.05)，術后12月單個癥狀總分平均下降9.87分，減輕比例為34.68％，總體癥狀評分平均下降1.82分，減輕比例為43.86％。從每個癥狀的具體分布來看，無論術前還是術后，無論癥狀的嚴重性還是普遍性，位居前6位的始終是嗅覺減退、涕向后流、疲勞、鼻塞、涕向前流和頭痛。 通過SF-36評估，與健

7、康體檢者相比，除社會功能和情感角色外，患者術前生理功能、生理角色、軀體疼痛、心理健康、活力和總體健康6個維度評分降低(P<0.05)，術后3月軀體疼痛、心理健康和活力3個維度恢復正常(P>0.05)，術后6月生理功能、生理角色和總體健康3個維度恢復正常(P>0.05)，維度總分亦同時恢復正常(P>0.05)?；颊叩腝OL總體上需要6個月才能全面恢復常態(tài)。通過SNOT-20評估，患者術前20個條目及總分均高于健康體檢者(P<0.05)，術

8、后9月20個條目總分恢復正常(P>0.05)，術后12月5大條目總分恢復正常(P>0.05)?？梢娀颊叩腝OL總體上需要12個月才能全面恢復常態(tài)。術前5大條目依次是要擤鼻涕、流膿鼻涕、睡眠質量不好、頭昏和鼻涕向后流，術后3～12月依次是要擤鼻涕、流膿鼻涕、睡眠質量不好、鼻涕向后流和注意力不集中。 通過內鏡檢查評估，鼻竇黏膜水腫、囊泡評分以及內鏡總分分別在術后3月、6月、9月明顯下降(P<0.05)，而分泌物與瘢痕評分在術后12月

9、與仍無改變(P>0.05)?？梢姺置谖锏南市枰L時間。 通過鼻腔纖毛傳輸功能評估，術后6月部分患者(54.39％)的纖毛傳輸速度[(6.74±1.73)mm／min]得到恢復，術后12月大部分患者(91.96％)的纖毛傳輸速度[(6.85±1.68)mm／min]恢復正常[(7.07±1.14)mm／min]。 綜合以上分析，主客觀評估既存在許多一致性，評估結果橫向之間相互關聯(lián)，如癥狀與OOL術前術后均存在相關性，內

10、鏡檢查與術后纖毛運動功能存在相關性，與癥狀以及術后某一時段的QOL亦存在相關性，術前鼻竇CT影像與內鏡和癥狀存在相關性；同時，主客觀評估又存在明顯差異性，評估結果之間縱向不同步?？傮w而言，豐觀評估方法反應靈敏，而客觀評估方法表現(xiàn)穩(wěn)定。 通過線性多重逐步回歸分析，哮喘病史(X<,9>)、病變類型(X<,14>)、鼻部手術史(X<,11>)和城鄉(xiāng)來源(X<,3>)進入SF-36評估的QOL回歸模型，回歸方程：Y=579.44-160

11、.98X<,9>+40.33X<,14>-20.97X<,11>-37.74X<,3>；城鄉(xiāng)來源(X<,3>)、性別(X<,1>)、病變性質(X<,13>)和哮喘病史(X9)進入SNOT-20評估的回歸模型，回歸方程：Y=19.79+5.07X<,3>-3.14x<,1>+3.89X<,13>+6.78X9。綜合分析，患者QOL的影響因素主要包括性別、城鄉(xiāng)來源、哮喘病史、鼻部手術史、病變類型和病變性質6個因素，其中女性、城市來源、慢性鼻

12、-鼻竇炎不伴鼻息肉是保護因素，而男性、農村來源、哮喘病史、鼻部手術史、真菌性鼻竇炎和慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉是危害因素。 通過療效的單因素相關分析，手術范圍與術后12月內鏡評分正相關(0.57≤r≤0.68)，手術質量與術后3月、6月內鏡評分負相關(-0.18≤r≤-0.21)；解剖變異與內鏡評分不相關(P>0.05)，病變范圍與術后12月內鏡評分正相關(0.62≤r≤0.70)；Hx2組變應原抗體含量與術后各個時期的內鏡評分正相

13、關(0.21≤r≤0.33)，Phadiatop抗體含量與術后3～9月內鏡評分正相關性(0.2l≤r≤0.26)，而Exl組、Fx5E組變應原及TIgE抗體含量與其均不相關(P>0.05)；術前需氧菌感染率與術后12月內鏡評分負相關(r=-0.22)，而術后需氧菌感染率與其不相關(P>0.05)；外周血ECP／EOS比值與術前內鏡評分正相關(r=0.21)，白細胞總數(shù)與各類型血細胞數(shù)量與術前術后內鏡評分均不相關(P>0.05)；黏膜組織

14、的淋巴細胞比例與術前術后內鏡評分負相關(-0.27≤r≤-0.42)，漿細胞、嗜酸粒細胞比例與術前術后內鏡評分正相關(0.30≤r≤0.48，0.31≤0.38)：飲食規(guī)律、煙酒嗜好、運動習慣、衛(wèi)生習慣、居住環(huán)境以及工作環(huán)境等因素與術前術后內鏡評分均不相關(P>0.05)；患者各方面治療的依從性與術后內鏡評分均存在相關性(P<0.05，0.23≤r≤0.54)。 通過療效的線性多重逐步回歸分析，病變范圍(X<,8>)、血ECP／

15、EOS比值(X<,17>)和病變類型(X<,7>)最終進入內鏡評估的療效回歸模型，回歸方程：Y=-0.37+0.26X<,8>+0.002X<,17>+1.51X<,7>，患者的病變范圍越小、血ECP／EOS比值越低、慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉，手術療效越好。 結論 1．慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉對患者的生活質量造成明顯而廣泛的負面影響。 2．內鏡鼻竇手術可以有效地改善慢性鼻．鼻竇炎鼻息肉患者的生活質量。

16、 3．性別、城鄉(xiāng)來源、哮喘病史、鼻手術史、病變類型和病變性質是影響慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉患者生活質量的重要因素。 4．構建以生活質量和內鏡檢查為主體的內鏡鼻竇手術治療慢性鼻．鼻竇炎鼻息肉的主客觀評估體系。 5．手術范圍、手術質量、病變類型、病變范圍、變態(tài)反應、細菌感染、外周血ECP／EOS比值、組織嗜酸粒細胞、漿細胞、淋巴細胞數(shù)量以及治療依從性等因素與慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉患者內鏡鼻竇手術療效之間均