急性闌尾炎病護(hù)理日志 畢業(yè)論文

1、<p><b>　　畢 業(yè) 設(shè) 計(jì)</b></p><p>　　題目 急性闌尾炎病護(hù)理日志 </p><p>　　2015年4月27日</p><p>　　一、接診該患者第一天2</p><p>　　(一)患者的一般情況2</p><p><b>　　(二)診斷2

2、</b></p><p><b>　　(三)病史2</b></p><p><b>　　(四)今日治療2</b></p><p><b>　　(五)輔助檢查5</b></p><p>　　(六)系統(tǒng)評估與護(hù)理計(jì)劃5</p><p>　

3、　(七)護(hù)理總結(jié)報(bào)告6</p><p>　　二、 患者動(dòng)態(tài)病情變化及護(hù)理7</p><p><b>　　(一）病史演變7</b></p><p><b>　?。ǘ┲委熥兓?</b></p><p>　?。ㄈ?shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查9</p><p>　?。ㄋ模┳o(hù)理問

4、題及針對性護(hù)理措施10</p><p>　?。ㄎ澹┙】敌?1</p><p>　?。┦斋@及心得11</p><p>　　三、生理病理分析11</p><p>　　四、護(hù)理工作日志書寫的心得與建議11</p><p>　　一、接診該患者第一天 </p><p>　　書寫目的：①熟

5、悉責(zé)任護(hù)士對患者一整天的整體護(hù)理的具體內(nèi)容，學(xué)會病史采集、系統(tǒng)體格檢查、針對患者情況提出護(hù)理問題/關(guān)鍵點(diǎn)及措施、交班（書面、口頭、床頭交班）；</p><p>　?、谑煜ぴ摶颊呤褂盟幬锏淖饔眉跋嚓P(guān)的藥物護(hù)理</p><p>　?、凼煜ぴ摶颊咝枰P(guān)注的病情觀察要點(diǎn)（癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等輔助檢查、心理等）</p><p>　　(一)患者的一般情況</p>

6、<p>　　患者: 王一 床號: 11床 年齡: 22歲 住院號: 446086入院日期: 2014-09-01 手術(shù)日期: 09 /01 過敏史: 無 手術(shù)史： 無 文化水平: 大學(xué) 宗教信仰: 無 職業(yè): 其他 經(jīng)濟(jì)狀況: 一般 家庭支持系統(tǒng): 有家屬陪伴 </p><p>　　(二)診斷：急性闌尾炎</p><p><b

7、>　　(三)病史</b></p><p>　?。òɑ颊叩闹髟V、簡要現(xiàn)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊診斷性檢查）</p><p>　　主訴：右下腹痛5天 </p><p>　　現(xiàn)病史：5天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，為右下腹陣發(fā)性鈍痛，

8、程度中等，無他處放射，伴有惡心，無嘔吐，無腹瀉黑便、粘液及膿血、里急后重，無畏寒、發(fā)熱、反酸、噯氣、腹脹，無心悸、頭暈、肢體麻木、皮膚黃染、瘙癢，當(dāng)時(shí)未做任何診治。5天來右下腹痛反復(fù)發(fā)作，無其他不適癥狀，遂急診到我院就診，門診診斷為“急性闌尾炎”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，飲食、睡眠差，大、小便通暢。_________________________________

9、 </p><p>　　既往史：平素健康狀況良好。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，預(yù)防接種史不詳。 </p><p&

10、gt;　　個(gè)人史：生于山東省威海市環(huán)翠區(qū)，久居本地，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史,無化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史，無吸煙，飲酒史，無冶游史。 </p><p>　　家族史：父母均體健。否認(rèn)家族性遺傳病或類似的病史

11、。 </p><p>　　實(shí)驗(yàn)室檢查： 1.檢驗(yàn)（血漿）：凝血功能。2.檢驗(yàn)（血清）：丙型肝炎抗體（IgG）,PCR檢測 丙肝病毒，艾滋病抗體（1+2），梅毒快速檢測。3.檢驗(yàn)（血清）：乙型肝炎表面抗原，電解質(zhì)。4

12、.青霉素皮試（-）。5.檢驗(yàn)（引流液）：細(xì)菌培養(yǎng)鑒定加藥敏。6.檢驗(yàn)（全血）：血常規(guī)（RC）。7.檢驗(yàn)（血清）：肝功，腎功。 </p><p><b>　　(四)今日治療</b></p><p><b>　　醫(yī)囑： <

13、;/b></p><p><b>　　靜脈用藥: </b></p><p>　　復(fù)方氨基酸注射液 注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉</p><p>　　口服用藥： </p><p><b>　　治療/護(hù)囑: </b></p><p>　　護(hù)理常規(guī):外科

14、護(hù)理常規(guī) 級別 Ι 級 飲食： 禁飲食 監(jiān)測生命體征頻率:T： 36.9°C 、P：72次/分 、R：18次/分、BP：130/72mmHg 活動(dòng):臥床休息 特殊: 無 </p><p><b>　　藥物一欄表</b></p><p><b>　　(五)輔助檢查</b></p><p>　　1.檢驗(yàn)（血

15、漿）：凝血功能。</p><p>　　2.檢驗(yàn)（血清）：丙型肝炎抗體（IgG）,PCR檢測 丙肝病毒，艾滋病抗體（1+2），梅毒快速檢測。3.檢驗(yàn)（血清）：乙型肝炎表面抗原，電解質(zhì)。</p><p>　　4.青霉素皮試（-）。</p><p>　　5.檢驗(yàn)（引流液）：細(xì)菌培養(yǎng)鑒定加藥敏。</p><p>　　6.檢驗(yàn)（全血）：血常規(guī)（RC）。

16、</p><p>　　7.檢驗(yàn)（血清）：肝功，腎功。</p><p>　　(六)系統(tǒng)評估與護(hù)理計(jì)劃（學(xué)會以這樣的方式收集資料，書寫時(shí)可以概括在一起）</p><p>　　(七)護(hù)理總結(jié)報(bào)告（寫主要病情變化、治療的三天）</p><p>　　第一天班內(nèi)患者一般病情，存在的任何問題和異常發(fā)現(xiàn)（發(fā)生的病情變化包括異常的檢查等)：</p>

17、<p>　　患者因“右下腹痛5天”入院，查體：生命體征平穩(wěn)，心肺聽診無異常，右下部有壓痛，無反跳痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)顯著，肝臟肋下未觸及，未捫及包塊，Murphy氏征陰性，叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音弱，未聽及血管雜音，結(jié)腸充氣試驗(yàn)陰性，閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陰性，腰大肌試驗(yàn)陰性。2014年08月29日我院闌尾B超：右下腹探及一指狀低回聲包塊，長約37，直徑6，邊界清晰，呈臘腸樣。

18、 </p><p>　　本班內(nèi)你為患者做了什么（采取的治療和護(hù)理）？ </p><p>　　1．入院宣教，首先自我介紹，協(xié)助患者熟悉病區(qū)環(huán)境，治療室，醫(yī)生辦公室，衛(wèi)生間，喝水，吃飯等地點(diǎn)。發(fā)放病號服。

19、 </p><p>　　2．講解醫(yī)院規(guī)章制度，吃飯時(shí)間，查房時(shí)間，探視時(shí)間。 </p>

20、<p>　　3．安全方面（財(cái)產(chǎn)安全，人身安全，用電安全）。 </p><p>　　4．說明患者的主治大夫是誰，責(zé)任護(hù)士，還有護(hù)士長及科主任。

21、 </p><p>　　5．予以測量生命體征，詢問有無藥物過敏史，有無高血壓，糖尿病等既往史，填寫護(hù)理評估單。

22、 </p><p>　　6．完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，抽血檢查凝血功能，丙型肝炎抗體，乙型肝炎表面抗原等，青霉素皮試。 </p><p&

23、gt;　　7．備皮。 </p><p>　　8.靜脈穿刺留置針，遵醫(yī)囑靜滴復(fù)方氨基酸注射液。

24、 </p><p>　　9.給予適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理。 </p><p>　　患者當(dāng)前的狀態(tài)如何？下一班人員要關(guān)注的治療及

25、/或護(hù)理：</p><p>　　當(dāng)前狀態(tài)：患者神志清，精神尚好，呼吸平穩(wěn)，睡眠欠佳，大小便正常，右下腹持續(xù)性鈍痛。病人呈痛苦面容。 </p><p>　　下一班人員要關(guān)注的治療及/或護(hù)理：預(yù)9.1 17時(shí)行【腹腔鏡闌尾切除術(shù)】手術(shù)，備

26、好心電監(jiān)護(hù)儀，吸氧裝置。鋪麻醉床，保持病室環(huán)境干凈整潔，安全。及時(shí)送病人至手術(shù)室，術(shù)后保持腹部創(chuàng)口敷料干燥，醫(yī)囑外護(hù)Ｉ級，禁食，做好切口護(hù)理，密切觀察病情變化，并做好記錄，指導(dǎo)4小時(shí)術(shù)后翻身拍背，預(yù)防壓瘡。 </p><p>　　二、 患者動(dòng)態(tài)病情變化及護(hù)理</p>

27、<p>　　書寫目的：①為更好地掌握患者住院期間的病情演變及及時(shí)地給予護(hù)理。</p><p>　?、谑煜せ颊咚盟兴幬锏乃幬镒饔?、用法及護(hù)理</p><p>　　③熟悉患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的變化及意義</p><p>　?、苊鞔_該患者住院期間給予的健康宣教內(nèi)容</p><p><b>　　(一）病史演變</b>

28、;</p><p>　?。òɑ颊叩闹髟V、簡要現(xiàn)病史和入院后的疾病發(fā)展、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊診斷性檢查、治療情況）</p><p>　　患者于2014.9.1 19:40-20:50在全麻下進(jìn)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中病人情況平穩(wěn)，麻醉滿意，闌尾送術(shù)后病理，患者入PACU。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)(RC)、肝功、腎功。

29、 （二）治療變化：</p><p><b>　　醫(yī)囑: </b></p><p><b>　　靜脈用藥: </b></p><p>　　注射用奧美拉唑鈉、甲硝唑氯化鈉注射液、注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉&

30、lt;/p><p><b>　　口服用藥： </b></p><p><b>　　治療/護(hù)囑: </b></p><p><b>　　藥物一欄表</b></p><p>　?。ㄈ?shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查</p><p>　?。ㄐ枰P(guān)注的打鉤，同項(xiàng)有對應(yīng)

31、比較）</p><p><b>　　肝功能 </b></p><p><b>　　□ 出凝血</b></p><p><b>　　血常規(guī)</b></p><p><b>　　□ C-反應(yīng)蛋白</b></p><p><b&g

32、t;　　□ 血培養(yǎng)</b></p><p><b>　　□ 血沉</b></p><p><b>　　□ AFP</b></p><p><b>　　□ 胸片</b></p><p><b>　　□ 心電圖</b></p><

33、;p><b>　　□ 其他：</b></p><p>　?。ㄋ模┳o(hù)理問題及針對性護(hù)理措施</p><p>　　1．疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)。觀察疼痛的性質(zhì)，程度，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?？刂聘腥?。

34、 </p><p>　　2.舒適的改變：與切口疼痛有關(guān)。提供適宜的環(huán)境，遵醫(yī)囑給予止痛、消炎藥物，做好切口護(hù)理，盡可能滿足患者的合理需求。 </p><p>　　3.自理

35、能力下降：與術(shù)后切口疼痛有關(guān)。滿足患者的日常生活需要。按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求。鼓勵(lì)患者在力所能及的情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮病人的主動(dòng)能動(dòng)性。 </p><p>　　4.焦慮：與罹患疾病，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。①積極主動(dòng)關(guān)心病人。②做好心

36、理護(hù)理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。③利用家屬及社會支持系統(tǒng)的力量。 </p><p>　　5．潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻，闌尾殘株炎。

37、 </p><p><b>　?。ㄎ澹┙】敌?lt;/b></p><p>　　1.保持良好的飲食和衛(wèi)生習(xí)慣。

38、 </p><p>　　2.及時(shí)治療好腸道疾病。囑早下床活動(dòng)，預(yù)防腸粘連。 </p><p>　　3.保持切口干燥，避免大便干結(jié)。

39、 </p><p>　　4.3天后回院換藥一次，術(shù)后7天拆線。

40、 </p><p>　　5.病人出院后若出現(xiàn)腹痛，腹脹等不適應(yīng)及時(shí)就診。 </p><p><b>　?。┦斋@及心得</b></p><p>　　急性闌尾炎是外科

41、常見病，通過對此病的了解及護(hù)理，讓我學(xué)會了普外科一些常用藥物，如青霉素、頭孢唑林鈉、頭孢呋辛、糖肽類抗生素、萬古霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、肝素、低分子肝素鈣、人血白蛋白等。結(jié)合臨床講座，具體應(yīng)用到病人身上。加深鞏固了理論知識。并且能在以后的日常生活中自己注意飲食衛(wèi)生習(xí)慣。

42、 </p><p>　　三、生理病理分析（包括二部分：該疾病病因病理變化以及臨床表現(xiàn)、治療（包括藥物）或護(hù)理計(jì)劃分析 ）</p><p><b>　　病因：</b></p><p>　　感染：其主要因素為闌尾腔內(nèi)細(xì)菌所致的直接感染。闌尾腔因與盲腸相通，因此具有與盲腸腔內(nèi)相同的以大腸桿菌和厭氧菌為主的菌種和數(shù)量。若闌尾

43、黏膜稍有損傷，細(xì)菌侵入管壁，引起不同程度的感染。</p><p><b>　　病理變化：</b></p><p>　　急性單純性闌尾炎：炎癥局限于闌尾黏膜及黏膜下層，逐漸擴(kuò)展至肌層、漿膜層。闌尾輕度腫脹，漿膜充血，有少量纖維素性滲出物。闌尾壁各層均有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤，黏膜上有小潰瘍形成。</p><p>　　四、護(hù)理工作日志書寫的心得與建議

44、</p><p>　　我覺得這份工作日志設(shè)計(jì)我很用心，這是根據(jù)我實(shí)習(xí)時(shí)學(xué)到的知識及臨床經(jīng)驗(yàn)，上網(wǎng)查閱了大量的資料，內(nèi)容很細(xì)致，對我們將來的臨床工作有很大地幫助。其實(shí)，作為一名實(shí)習(xí)護(hù)士，因?yàn)榕R床實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)的不足，不懂得如何主動(dòng)為病人提供護(hù)理，如何進(jìn)行動(dòng)態(tài)地觀察病情變化。通過書寫這次的護(hù)理工作日志，我逐漸開始關(guān)注病人的病情發(fā)展，思考自己為病人做過什么，還能為病人做些什么。同時(shí)，我對病人治療的整個(gè)過程有了更詳細(xì)的認(rèn)識