抗菌素的合理使用ppt課件

1、1從膿毒癥指南看如何優(yōu)化抗菌藥物的合理使用2目錄膿毒癥指南抗菌藥物的合理使用PKPD優(yōu)化抗菌藥物的合理應(yīng)用3膿毒癥指南抗菌藥物的合理使用PKPD優(yōu)化抗菌藥物的合理應(yīng)用4膿毒癥指南背景拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)(survivingsepsiscampaignSSC)國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南■2004■2008■2012■......52012膿毒癥指南概要早期復(fù)蘇膿毒癥的篩查及質(zhì)量改進(jìn)診斷抗微生物治療感染源控制感染預(yù)防液體治療血管升壓藥強(qiáng)心

2、治療激素血液制品的使用ARDS的機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用血糖控制腎臟替代治療(RRT)深靜脈血栓預(yù)防預(yù)防應(yīng)激性潰瘍營(yíng)養(yǎng)、設(shè)定治療目標(biāo)6抗微生物治療推薦在膿毒性休克(1B)以及不伴有休克的嚴(yán)重膿毒癥(1C)確診1h內(nèi)，靜脈使用有效的抗微生物治療。推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)包括可以覆蓋所有可能的致病微生物(細(xì)菌和／或真菌或病毒)的一種或多種藥物，并保證充分的組織滲透濃度(1B)。推薦每日評(píng)估抗微生物制劑是否有降級(jí)的可能，以防

3、止出現(xiàn)細(xì)菌耐藥、減少藥物毒性并降低費(fèi)用(1B)。7抗微生物治療采用低水平降鈣素原或類似的生物標(biāo)志物，輔助臨床醫(yī)生對(duì)那些疑似膿毒癥而無(wú)相應(yīng)感染證據(jù)的患者停止經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療(2C)。依臨床情況，建議抗微生物治療療程一般為7～10d；對(duì)臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶未完全清除、金黃色葡萄球菌菌血癥、一些真菌和病毒感染，或包括粒細(xì)胞減少在內(nèi)的免疫缺陷患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)治療療程(2C)。8抗微生物治療經(jīng)驗(yàn)性治療患者現(xiàn)有疾病當(dāng)?shù)夭≡植继攸c(diǎn)盡可能針對(duì)

4、最有可能的病原菌。9抗微生物治療經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療中性粒細(xì)胞減少的嚴(yán)重膿毒癥(2B)和難治性多重耐藥菌如不動(dòng)桿菌和假單胞菌感染患者(2B)。對(duì)呼吸衰竭和膿毒性休克的嚴(yán)重感染患者，建議應(yīng)用廣譜β一內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類藥物治療銅綠假單胞菌(2B)應(yīng)用β一內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療肺炎鏈球菌感染的膿毒性休克患者(2B)。對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者，建議不超過(guò)3～5d。10抗微生物治療經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療一旦病原菌的藥敏確定，應(yīng)立即降級(jí)到最恰當(dāng)?shù)?/p>

5、單藥治療(2B)。一般應(yīng)避免氨基糖苷類藥物單藥治療。特別是對(duì)銅綠假單胞菌膿毒癥以及部分心內(nèi)膜炎，這些情況應(yīng)延長(zhǎng)抗菌藥物聯(lián)合使用的時(shí)間。11抗微生物治療建議對(duì)病毒源性的嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者盡早開始抗病毒治療(2C)。推薦對(duì)非感染原因造成嚴(yán)重炎癥狀態(tài)的患者，不使用抗微生物制劑(UG)。12膿毒癥指南抗菌藥物的合理使用PKPD優(yōu)化抗菌藥物的合理應(yīng)用13合理使用抗菌藥物的定義醫(yī)務(wù)人員在預(yù)防、治療感染性疾病的過(guò)程中，針對(duì)具體患者選用適宜的抗

6、菌藥物，采取適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，通過(guò)適當(dāng)?shù)慕o藥途徑用于人體，達(dá)到有效預(yù)防和治療感染性疾病的目的，同時(shí)減少細(xì)菌耐藥、保護(hù)患者不受或少受用藥有關(guān)的損害。1414抗菌藥物是一把雙刃劍往往強(qiáng)調(diào)：對(duì)敏感菌的殺滅或抑制（治療作用）這是相對(duì)的、暫時(shí)的往往忽視：對(duì)耐藥突變株的選擇（致病作用）這是必然的、永恒的15細(xì)菌耐藥的臨床對(duì)策尋找新的抗感染藥物：新藥越來(lái)越少。限制人以外(畜牧業(yè))使用：減少對(duì)人類的影響。加強(qiáng)抗感染藥物的臨床管理：分級(jí)和分

7、線。合理使用抗感染藥物：(PKPD)減少抗菌藥物選擇性壓力。加強(qiáng)醫(yī)院感染的控制：減少耐藥菌株院內(nèi)傳播。16ARDSfantibioticsAppropriateRapidDoseStop172RDM：優(yōu)化抗生素治療Rightpatient(有指征的病人)；Rightantibiotic(合適的抗生素)；Dose(適當(dāng)而足夠的劑量和給藥次數(shù))；Duration(合適的療程)；Maximaloutcome(盡可能好的療效)；Minimalr

8、esistance(盡可能低的耐藥)。QwensJr.RC主編《優(yōu)化抗生素治療臨床實(shí)踐:概念和策略》2006NewYkMarcelDekkerpublishingcompany18嚴(yán)重感染的處置—抗感染輔助治療病灶的處理理療與功能鍛煉營(yíng)養(yǎng)支持與胃腸道功能免疫治療中醫(yī)藥無(wú)奈性停藥臟器功能支持19膿毒癥指南抗菌藥物的合理使用PKPD優(yōu)化抗菌藥物的合理應(yīng)用20細(xì)菌藥物代謝動(dòng)力學(xué)毒性耐藥性藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)感染免疫力藥物宿主正確藥物正確劑量正確方案

9、McKinnonDavis.EurJClinMicrobiolInfectDis200423:271–288.合理使用抗菌藥物的原則(PKPD)2121抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)22血藥濃度0時(shí)間最高安全濃度最小有效濃度(MIC)∞毒性作用治療作用無(wú)效作用防突變濃度(MPC)T＞MIC抗生素后效應(yīng)突變選擇窗血藥濃度與療效及毒性關(guān)系230時(shí)間依賴性TMIC給藥間隔AUC：藥時(shí)曲線下面積；Cmax：高峰血藥濃度濃度依賴性100%=%TMIC濃

10、度依賴為主時(shí)間為輔ConcentrationTime(hours)PKPD參數(shù)2424MonteCarloSimulation(MCS)單純耐藥監(jiān)測(cè)無(wú)法了解藥物劑量效應(yīng)關(guān)系；經(jīng)驗(yàn)性治療是對(duì)最常見(jiàn)、最致命的可疑病原體適當(dāng)?shù)闹委?；不適當(dāng)?shù)闹委煏?huì)產(chǎn)生耐藥菌株，妨礙感染的有效治療；用計(jì)算機(jī)技術(shù)模擬藥動(dòng)學(xué)藥效學(xué)(PKPD)蒙特卡洛(MCS)模型，優(yōu)化給藥方案。2525JasonA.RetalMonteCarlosimulations:maximi

11、zingantibioticpharmacokiicdatatooptimizeclinicalpracticefcriticallyillpatientsJAntimicrobChemother201166:227–231WhatisMCS2626常用抗菌藥物根據(jù)PKPD分類時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)濃度依賴性對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與和細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)時(shí)間依賴且抗生素后效應(yīng)(PAE)或T12較長(zhǎng)氨

12、基糖苷類、氟喹諾酮類等多數(shù)β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等阿奇霉素、四環(huán)素類等主要參數(shù)TMIC和AUCMIC主要參數(shù)AUCMIC主要參數(shù)AUC024MIC(AUIC)CmaxMIC汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).2012年第2版2727濃度依賴性抗菌藥物氨基糖苷類、氟喹諾酮類、達(dá)托霉素、兩性霉素B等。AUIC：曲線下面積濃度(AUC)MIC，反映藥物濃度在24h內(nèi)超過(guò)MIC時(shí)間的百分比，＞125。CmaxMIC＞810。優(yōu)化給藥方案：氨基糖苷類，一日

13、單劑量用藥，減少給藥次數(shù)或單次給藥，增加給藥單次劑量。2828氨基糖苷類1日1次給藥和1日量分3次給藥的藥時(shí)曲線濃度依賴性殺菌模式給藥方案優(yōu)化NicolauDPetal.AntimicrobAgentsChemother.199539:650–6552929時(shí)間依賴性抗菌藥物多數(shù)β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等T%MIC：血藥濃度達(dá)到或超過(guò)MIC持續(xù)的時(shí)間占2次給藥間期的百分比，＞40%60%。優(yōu)化給藥方案：增加用藥次數(shù)，縮短投藥間

14、隔(延長(zhǎng)輸注時(shí)間或連續(xù)輸注)，增加日劑量，使24小時(shí)血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間達(dá)60%以上，以取得最佳療效。30時(shí)間（h）%TMIC的公式3131β內(nèi)酰胺類3gq24h及1gq8h給藥后藥時(shí)曲線1gq8h3gq24h時(shí)間依賴性殺菌模式給藥方案優(yōu)化3232耐藥突變預(yù)防濃度理論的提出1990年Baquero1最早提出抗菌藥物存在一個(gè)最易出現(xiàn)耐藥突變菌株的危險(xiǎn)濃度區(qū)域。1999年Dong等23在對(duì)結(jié)核分支桿菌和金黃色葡萄球菌的研究中確認(rèn)存在這個(gè)

15、濃度范圍。2001年美國(guó)學(xué)者Zhao等45首先提出：■耐藥突變預(yù)防濃度(MPC)(mutantpreventionconcentration)■突變選擇窗(MSW)(mutantionwindow)1.BAQUEROF.JEurUrol.199017(suppl1):312.2.DONGYeta1.AntimicrobAgentsChemother.199943：175617583.ZHA0XDRLICAK.infectDis.2OO2

16、185(4)：5615654.ZHAOX.ClinInfectDis，2001；33：S1471565.DRLICAK.ASMNews，200167:2733.33MPC是抗菌藥物防止細(xì)菌(數(shù)量達(dá)到1010)產(chǎn)生第一步耐藥突變的最低藥物濃度。MPC通常高于MIC的48倍，MIC值低并不一定表示MPC值低。應(yīng)用MPC值，能預(yù)測(cè)藥物在達(dá)到清除感染目的同時(shí)，能否兼顧防止耐藥的產(chǎn)生。HansenGTetal.AntimicrobAgentsCh

17、emother.200347:440441.防突變濃度(MPC)34敏感菌株被抑制單一靶位突變菌株不被抑制耐藥菌株選擇性增殖突變選擇窗(MSW)35351.Baquero67:27333.Cantnetal.InterJAntimicrobChemother2006(inpress)3636MPC和MSW對(duì)臨床用藥指導(dǎo)意義1MPC低的藥物可以減少耐藥菌株生長(zhǎng)，是臨床選擇用藥的主要參考因素為達(dá)到治療效果，血藥濃度應(yīng)在對(duì)病人安全的范圍之內(nèi)高

18、于MPC值，并在給藥間期保持一定的時(shí)長(zhǎng)。MSW越小、抗菌藥物處該窗口的時(shí)間越短，越有利于清除病原菌，減少耐藥菌株的生成。王睿等。臨床抗感染藥物治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2006年第一版。3737MPC和MSW對(duì)臨床用藥指導(dǎo)意義2關(guān)閉MSW可以通過(guò)以下方式獲得■提高給藥劑量：由于藥物安全性問(wèn)題，臨床用藥無(wú)法保證無(wú)限提高用藥劑量，因此該法難以在臨床上推廣。■臨床盡量選用MSW窄的抗菌藥物。王睿等。臨床抗感染藥物治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2006

19、年第一版。38383839盡可能低耐藥(Minimalresistance)高誘導(dǎo)耐藥可能性藥物：指在藥物開發(fā)時(shí)、臨床研究期及廣泛使用后2年內(nèi)發(fā)生耐藥問(wèn)題的藥物，以后繼續(xù)使用，這種耐藥趨勢(shì)不會(huì)改變。低誘導(dǎo)耐藥可能性藥物：指在上述時(shí)間內(nèi)很少發(fā)生耐藥的藥物。40優(yōu)先選用低誘導(dǎo)耐藥可能性藥物CunhaB提出細(xì)菌耐藥僅部分與抗菌藥物的使用量有關(guān)，抗菌藥物有不同的耐藥可能性高誘導(dǎo)耐藥可能性藥物：氨卞西林、慶大霉素、環(huán)丙沙星、四環(huán)素、頭抱他定。低誘

20、導(dǎo)耐藥可能性藥物：哌拉西林、阿米卡星、左氧氟沙星、米諾環(huán)素、頭抱呱酮、頭孢吡肟、美羅培南、多粘菌素B、替加環(huán)素。CunhaBA.Antibioticresistance[J].MedClinNthAer200584(6):14079.41小結(jié)膿毒癥指南■經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療■聯(lián)合治療、單藥治療、治療療程抗菌藥物的合理使用ARDS2RDMPKPD優(yōu)化抗菌藥物的合理應(yīng)用■蒙特卡洛(MCS)模型■抗菌藥物(濃度依賴性、時(shí)間依賴性)■耐藥突變預(yù)防濃