icb矯形足墊在康復(fù)醫(yī)療中的應(yīng)用

1、ICB矯形足墊在康復(fù)中的應(yīng)用,江蘇省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心 顧昭華 電話：13813985778 gzhxcy@sina.com,Karl Bobath名言,治療師的工作非常了不起治療師是腦科學(xué)研究最前沿的挑戰(zhàn)者是康復(fù)技術(shù)未知領(lǐng)域的開拓者我們要像愛護(hù)珍寶一樣對(duì)待那些交給我們?nèi)四X潛力無限的患者們希望

2、大家以極大的熱情投入研究中去,人體生物力學(xué),生物學(xué)+機(jī)械力學(xué)=生物力學(xué)人體生物力學(xué)研究作用于人體內(nèi)力、外力的相互關(guān)系良好的生物力學(xué)為人體提供平衡協(xié)調(diào)控制不良的生物力學(xué)導(dǎo)致異常步態(tài)和背痛等脊柱問題足部是上部問題保持健康的保證,力和載荷,內(nèi)力：能夠發(fā)動(dòng)、阻止或改變動(dòng)作狀態(tài)的推力或牽拉力，如肌肉收縮和放松外力：作用于人體之上的力，如重力和地面反作用力步態(tài)實(shí)在內(nèi)力和外力的作用下完成,人體載荷,載荷是指作用在物體上的應(yīng)力身體的骨骼肌

3、肉韌帶筋膜系統(tǒng)始終處于負(fù)重載荷中拉伸、壓迫、剪切、摩擦、扭轉(zhuǎn)等復(fù)合存在,載荷效應(yīng),,行走是神經(jīng)肌肉骨骼的整合,,足部支撐的生物力學(xué),機(jī)械性感受器著地時(shí)：減振緩沖重心前移時(shí)：踝背屈、拇趾內(nèi)旋支撐中期：牽伸足底肌肉筋膜推進(jìn)力、蹬離：對(duì)足底、足背部的牽伸3個(gè)滾軸的變化使下肢閉鏈圓滑的向前方移動(dòng)：跟骨滾軸、踝滾軸、前足滾軸,足部滾軸的生物力學(xué),跟骨滾軸：緩和對(duì)膝部的沖擊、膝關(guān)節(jié)屈 屈、股四頭肌的離心收縮踝滾軸：小

4、腿三頭肌離心性收縮控制小腿向前方傾斜前足滾軸：地面反作用力移向跖骨頭，足跟抬離地面,足部核心控制,足部存在和軀干類似的核心系統(tǒng)： 一、骨、韌帶的力線和構(gòu)造：骨性足弓（半穹頂）、形成穹頂?shù)捻g帶和筋膜 二、腱器：高爾基腱器、韌帶感受器、足底皮膚感受器 三、足內(nèi)在肌（局部穩(wěn)定性）、足外?。ㄕw的活動(dòng)性）,矯形足墊的力學(xué)矯正,矯形足墊是置于患者鞋或矯形器內(nèi)穿戴的以彌補(bǔ)足部功能缺陷或殘疾的康復(fù)輔具使

5、用矯形足墊的目的在于將患者足部骨骼、肌肉保持在最佳位置或最適合當(dāng)前站立或移動(dòng)功能的位置，可能是不斷調(diào)整的最佳的位置指克服不良的生物力學(xué)排列或損傷導(dǎo)致的腳和下肢的功能限制,,常見足部異常,足弓部異常：扁平、高弓、畸形弓足踝部異常：內(nèi)翻、外翻、旋前、旋后足部疼痛：足跟、足底、外側(cè)、前足雙下肢不等長(zhǎng)、骨盆傾斜、旋轉(zhuǎn)異常步態(tài)“難治”的膝痛、腰腿痛,,ICB矯形鞋墊常用適應(yīng)范圍,足底筋膜炎拇趾外翻、拇趾活動(dòng)受限跟腱炎內(nèi)翻扭傷、

6、外側(cè)疼痛、前足外翻畸形脛骨間綜合癥籽骨,兒童足跟痛-骨突炎（跟骨）脛骨結(jié)節(jié)骨詬炎背痛雙下肢不等長(zhǎng)內(nèi)外側(cè)膝關(guān)節(jié)痛,,應(yīng)用相當(dāng)廣泛，《矯形鞋墊的革命》一書列出如下適應(yīng)癥，實(shí)際應(yīng)用還遠(yuǎn)多于此,足部矯形相關(guān)的解剖及功能簡(jiǎn)介,,足部由26塊骨頭和2塊籽骨組成，這些骨頭組成了57個(gè)關(guān)節(jié),前足: （跖骨、趾骨）腳趾離地時(shí)，足部前端的骨骼的功能相當(dāng)于長(zhǎng)杠桿以產(chǎn)生推動(dòng)力,中足: (足舟骨、骰骨、楔骨)站立時(shí)，人體的重心直接落在中足上。以正常步

7、態(tài)行走時(shí)，單只腳必須要承受整個(gè)身體的重負(fù),后足: 后足（跟骨和距骨）可以吸收或減弱作用在腳部上的力,重力的垂直力作用在足弓的頂部，使得與地面接觸的前足和后足承受壓力。,這個(gè)拱用來減輕和吸收由負(fù)重活動(dòng)所產(chǎn)生的力。,足的骨骼和關(guān)節(jié)結(jié)合起來形成很多的拱形。其中最重要的是內(nèi)側(cè)縱弓。它的功能是鎖定結(jié)構(gòu)并提供一個(gè)傳遞由負(fù)載產(chǎn)生的垂直力的穩(wěn)定的途徑。 如果這個(gè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，那么起連接作用的結(jié)構(gòu)也會(huì)變得不穩(wěn)定，尤其是當(dāng)它承受負(fù)載的時(shí)候。,足的運(yùn)動(dòng)

8、可以描述為三個(gè)平面的運(yùn)動(dòng)：矢狀面、額面和橫向平面當(dāng)通過距下關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，所有這三種運(yùn)動(dòng)都會(huì)發(fā)生。,協(xié)調(diào)三平面的運(yùn)動(dòng)被稱為旋前和旋后。 兩種運(yùn)動(dòng)貫穿于負(fù)重活動(dòng)始終。,旋前足部外展、背屈和外翻,旋后足部?jī)?nèi)收，跖屈和內(nèi)翻,中間的 既不是旋前也不是旋后,距下關(guān)節(jié)它通過腳的三個(gè)平面來運(yùn)動(dòng)。這個(gè)運(yùn)動(dòng)被稱為三平面運(yùn)動(dòng)。它允許足在步態(tài)的過程中按照要求旋前和旋后。距下關(guān)節(jié)的實(shí)際運(yùn)動(dòng)在足部的功能中扮演著重要的角色，是矯形治療中下肢最重要

9、的關(guān)節(jié)。步態(tài)中距下關(guān)節(jié)的錯(cuò)位會(huì)導(dǎo)致行動(dòng)中足以及腿的下部的不協(xié)調(diào)。,在矢狀面上平均的方向斜軸是42o (± 4°的變化).,如果大于42o = 高拱,如果小于42o = 低拱,距骨 旋前和旋后正常站立時(shí)，橫向和垂直的距離相等旋前時(shí)，距骨頭部?jī)?nèi)翻和跖屈，降低了拱面—使足部變寬變長(zhǎng)旋后時(shí)，距骨頭部外翻和背曲，提高了拱面—使足部變窄變短 將足部置于中立位是非常重要的,足部解剖（了解）,骨骼 拇短收肌

10、 拇收肌斜頭 拇收肌橫頭,小趾短屈肌 蚓狀肌 足間足底肌 拇展肌,足底的肌肉解剖,小趾對(duì)跖肌 趾長(zhǎng)屈肌 拇長(zhǎng)屈肌 趾短屈肌,足底的肌肉解剖,小趾展肌 足底方肌 拇短屈肌 屈2-5趾,足部神經(jīng),脛神經(jīng) 脛神經(jīng)內(nèi)側(cè)

11、 足部神經(jīng)分支,足背解剖,拇長(zhǎng)伸肌 腓骨短肌 趾長(zhǎng)伸肌,脛前肌 脛后肌 趾長(zhǎng)屈肌,小腿肌肉,,足背肌肉,旋前在負(fù)重活動(dòng)中也會(huì)影響脛骨和腓骨的結(jié)構(gòu)。旋前的1度=脛骨內(nèi)旋的1度；脛骨內(nèi)旋導(dǎo)致脛骨和腓骨內(nèi)部旋轉(zhuǎn)，而這反過來又會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)的變化。Ref: Tiberio, 1987; Michaud, 1997,影響足部功能的其它因素—前足,靜態(tài)站立時(shí)，前足會(huì)給身體的其它部位提

12、供平衡不同的前足狀況會(huì)影響運(yùn)動(dòng)和站立姿勢(shì)，而這會(huì)導(dǎo)致局部和運(yùn)動(dòng)鏈的疼痛和創(chuàng)傷,Forefoot Varus (FFT VR),Forefoot Valgus (FFT VL),Plantarflexed 1st RayPfx,Dorsiflexed 1st RayDfx,2-5 Varus,膝關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié)可以進(jìn)行彎曲和稍微的轉(zhuǎn)動(dòng) (2°到3°). 此小幅度旋轉(zhuǎn)允許以下情形：防止關(guān)節(jié)伸展過度 (需要腳跟

13、觸地、正常站立)不限制膝蓋的彎曲(需要腳趾離地) 脛骨的過度內(nèi)旋—這與過度旋前有關(guān)，過度旋前給膝關(guān)節(jié)、相連肌肉和組織帶來額外的壓力和損傷,多米諾效應(yīng)扭毛巾效應(yīng)隨著時(shí)間的推移，持續(xù)不斷的壓力和損傷會(huì)導(dǎo)致韌帶松弛及關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。當(dāng)脛骨旋轉(zhuǎn)時(shí)，連接著脛骨的肌肉、筋膜和肌腱被帶動(dòng)，而這會(huì)產(chǎn)生代償性的運(yùn)動(dòng)來補(bǔ)償。內(nèi)部脛骨的旋轉(zhuǎn)會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生直接的影響。Ref: Tollafield & Merriman, 1997; Dan

14、anberg, 1999,脛骨扭轉(zhuǎn),脛骨扭轉(zhuǎn)原因：創(chuàng)傷、發(fā)育、遺傳。只要超出正常范圍，都將有其他組織補(bǔ)償女性小于16歲，男性小于18歲，脛骨過度扭轉(zhuǎn)可以通過使用步態(tài)矯形板來矯正，并有可能恢復(fù)正常如果病人的年齡大于以上所述，那么扭轉(zhuǎn)的程度必須提供額外補(bǔ)償來矯正,腿的長(zhǎng)度,腿的長(zhǎng)度的測(cè)量在確定矯形裝置時(shí)非常重要如果腿長(zhǎng)差異得到確診，并且需要用矯形來糾正后足旋前，彌補(bǔ)腿短缺陷的唯一方法-矯形器長(zhǎng)腿的膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)均會(huì)受到干擾,ICB

15、評(píng)估系統(tǒng),,Najjarine Assessment System(NAS),NAS測(cè)量技術(shù),NAS技術(shù)獲得的測(cè)量數(shù)據(jù)，常描述為陽(yáng)性(+)或陰性(–) 需要如下的測(cè)量數(shù)據(jù):RCSP立姿跟骨休息位NCSP立姿跟骨中立位MP (踝關(guān)節(jié)位置–脛骨扭轉(zhuǎn))Hip Rom (內(nèi)部的和外部的)Forefoot(前足）Leg Length（腿長(zhǎng)）,一、踝關(guān)節(jié)的位置 (脛骨扭轉(zhuǎn)),此例脛骨扭轉(zhuǎn)的幅度：右脛骨+22°(大于18&

16、#176;為外八字)、左脛骨-5°（小于13°為內(nèi)八字），正常在13°-18°尚處于生長(zhǎng)的孩子：外八用內(nèi)八步態(tài)矯正板，內(nèi)八用外八步態(tài)矯正板（剪法見操作）使用步態(tài)板矯形器時(shí)，緊密關(guān)注其矯正后的變化非常重要。注意:步態(tài)板矯形器不適用于成人。對(duì)于成人，我們必須要解決由此產(chǎn)生的軟組織補(bǔ)償。,脛骨扭轉(zhuǎn),脛骨扭轉(zhuǎn)是在膝關(guān)節(jié)在正常中立位時(shí)（延長(zhǎng)和觸診使得股骨髁與治療平臺(tái)平行），通過內(nèi)側(cè)和外踝頂點(diǎn)平分測(cè)量。

17、重力測(cè)角器是用來找踝骨中點(diǎn)的，操作者中指對(duì)踝凸起處下方，拇指食指捏住測(cè)量柄，中指固定測(cè)量柄下端并對(duì)準(zhǔn)踝凸起處,二、髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋,嚴(yán)格地說，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)并不是矯正所必須要做的，但它可以幫助確認(rèn)補(bǔ)償性肌肉緊張。采用伸膝伸髖位測(cè)量主要是在下肢穩(wěn)定和肌肉放松狀態(tài)測(cè)量，故不取屈膝屈髖位測(cè)量。髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的正常值是內(nèi)旋45°和外旋45°左右，個(gè)體有差異。ROM的變化表明梨狀肌、臀肌和內(nèi)收肌等的緊張，這是脛骨扭轉(zhuǎn)的補(bǔ)償機(jī)制

18、。,前足的評(píng)估是要確定前足骨或軟組織的條件。足墊的調(diào)整取決于解剖條件,,前足內(nèi)翻 –鑒別診斷,Forefoot Varus (FFT Varus),Forefoot Valgus (FFT Valgus),Plantarflexed 1st RayPfx,Dorsiflexed 1st RayDfx,三、測(cè)量前足,前足內(nèi)翻-----前足外翻,當(dāng)距下關(guān)節(jié)處于中立位時(shí)，即前線對(duì)齊，用角度尺比較前足跖面和后足跖面的狀態(tài)，前足跖面處于

19、內(nèi)翻狀態(tài)與前足外翻一樣是骨位置改變，但前足內(nèi)翻不常見，如果第一跖趾關(guān)節(jié)能自由活動(dòng)，說明前足內(nèi)翻和足底內(nèi)肌下降有關(guān)，不需要補(bǔ)償角度前足內(nèi)翻常和遺傳相關(guān)，代償性內(nèi)翻常可以通過治療解決，矯形足墊無需在內(nèi)側(cè)進(jìn)行調(diào)整,當(dāng)距下關(guān)節(jié)處于中立位時(shí)，即前線對(duì)齊，用角度尺比較前足跖面和后足跖面的狀態(tài)，前足跖面處于外翻狀態(tài)前足外翻角度大于10°時(shí)，足部在蹬離期距骨繼續(xù)旋后，處于不穩(wěn)定狀態(tài)前足外翻角度小于10°時(shí)，足部會(huì)外側(cè)著地，繼

20、而在站立中期致蹬離期旋前,腿長(zhǎng)度確定矯正裝置非常重要，一些可能的彌補(bǔ)：長(zhǎng)腿膝關(guān)節(jié)彎曲長(zhǎng)腿膝反張.單側(cè)膝外翻單側(cè)長(zhǎng)腿旋前結(jié)構(gòu)性短脂的單側(cè)旋后,四、腿的長(zhǎng)度,五、RCSP和NCSP,后標(biāo)線用來量測(cè)旋前的范圍。量測(cè)旋前的范圍會(huì)用到量角器或測(cè)角儀該線是脛骨和腳后跟之間靠下三分之一段的等分線量測(cè)的目的是為了獲取旋前的范圍。NCSP + RCSP = RoP (旋前的范圍)如果RoP是腿長(zhǎng)度差距的單方面檢查,RCSP和NCSP

21、,ICB矯形器（ 2/3 的長(zhǎng)度、完整長(zhǎng)度和服裝風(fēng)格）的后足部有固有5°角度，所以不再需要額外的角度。矯形目的是限制過度的旋前—較小的旋前角度(大約4°)可以吸收沖擊力。ROP-5-4/2,后標(biāo)線,后標(biāo)線用來量測(cè)旋前的范圍。量測(cè)旋前的范圍會(huì)用到量角器或測(cè)角儀,RCSP和NCSP,在測(cè)量RCSP和NCSP時(shí)，需要確定旋前的范圍。RCSP + NCSP = RoP (旋前范圍)這個(gè)測(cè)量很重要，因?yàn)樗鼤?huì)顯示是否為

22、嚴(yán)重外翻和所需要的矯形控制。,,前標(biāo)線,除了是一個(gè)很好的臨床示范，前標(biāo)線的使用在評(píng)估前足狀況和脛骨扭轉(zhuǎn)時(shí)也是非常重要的。在利用病人的鞋類，或利用泡沫箱重塑腳型等熱成型矯正時(shí)，前標(biāo)線也被證明是很有用的。,NAS評(píng)估對(duì)步態(tài)的影響,評(píng)估足底支撐面對(duì)步行的影響矯形足墊提供平衡、控制和協(xié)調(diào)減少因功能代償產(chǎn)生疼痛和不適提高訓(xùn)練效果,矯形足墊對(duì)腰背痛的治療,腰椎骨盆區(qū)域在承重中起到承上啟下的作用任何足部及腿部的位置失準(zhǔn)，都會(huì)潛在地導(dǎo)致向上運(yùn)

23、動(dòng)鏈，特別是腰椎的位置失準(zhǔn),腰痛原因,直接創(chuàng)傷產(chǎn)生對(duì)腰椎區(qū)域的特定應(yīng)力，影響骨骼、關(guān)節(jié)或結(jié)締組織和肌肉組織由骨骼不對(duì)稱引起的間接創(chuàng)傷導(dǎo)致腰椎骨盆區(qū)域的應(yīng)力和載荷異常，通過肌肉骨骼系統(tǒng)傳輸?shù)牧Σ痪鶆?，造成退變和軟組織應(yīng)變關(guān)節(jié)活動(dòng)過度引起的間接創(chuàng)傷還導(dǎo)致關(guān)節(jié)的應(yīng)力增加,NAS測(cè)量為患者康復(fù)提供整體思路,距骨旋前或旋后前足內(nèi)翻或外翻脛骨扭轉(zhuǎn)后足內(nèi)翻或外翻軟組織功能是否喪失結(jié)構(gòu)性及功能性腿長(zhǎng)差異,外八字患者,軟組織

24、 骨盆 脊柱,,,骨盆前傾 下背痛,內(nèi)八字患者,軟組織 骨盆 脊柱,,,距骨單側(cè)旋轉(zhuǎn)的影響,單側(cè)旋前旋后會(huì)導(dǎo)致骨盆失衡和功能性脊柱側(cè)凸,結(jié)構(gòu)性不等長(zhǎng)的影響腿長(zhǎng) 同側(cè)骨盆上抬 同側(cè)髖痛 對(duì)側(cè)腰痛,結(jié)構(gòu)性的問題 由骨結(jié)構(gòu)的問題引起的短肢會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷或遺傳性的問題,功能性的問題 因力學(xué)改變而導(dǎo)致的問題，如超額內(nèi)旋或軟組織損傷,矯

25、形鞋墊處方,左背疼痛—靠近SI關(guān)節(jié)—可能由長(zhǎng)肢擠壓SI關(guān)節(jié)引起左髖疼痛—長(zhǎng)肢擠壓髖關(guān)節(jié)(球窩關(guān)節(jié))較緊的髖關(guān)節(jié)外轉(zhuǎn)子也會(huì)導(dǎo)致股骨頭和外側(cè)髖臼的橫向穿。左內(nèi)側(cè)膝蓋疼痛—長(zhǎng)肢可能會(huì)導(dǎo)致單側(cè)膝外翻，從而導(dǎo)致屈曲。當(dāng)與髖關(guān)節(jié)外旋和內(nèi)部脛骨旋轉(zhuǎn)結(jié)合起來時(shí)，膝關(guān)節(jié)會(huì)承受由單邊磨損和撕裂引起的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。左內(nèi)側(cè)腳跟疼痛—很可能是與旋前（旋前降低了足弓、伸長(zhǎng)了腳，并拉伸了跖腱膜）右足跖球疼痛—根據(jù)臨床上的步態(tài)分析可以確定病人是右前足著地—既然前腳

26、沒有畸形，那么步態(tài)改變最可能的原因是病人的右肢較短。跖骨頭上的接觸力的增加是跖骨痛和莫頓神經(jīng)瘤的最常見原因之一,矯正處方,不管左腳的后足旋前幅度有多大，都不需要立即改善后足的狀況。過度的單邊旋前的最可能的原因是下肢較長(zhǎng)。足跟墊的使用會(huì)消除補(bǔ)償性左腳過度旋前。足跟墊的使用（增加兩下肢長(zhǎng)度差的½ ）會(huì)穩(wěn)定盆骨，減少距下關(guān)節(jié)的壓力和損傷。除了矯形，病人還需要做伸展，目的是放松左臀肌和梨狀肌，以及進(jìn)行深層組織按摩。為了取得更快和

27、更有效的結(jié)果，額外的調(diào)整也是需要的。另外按摩和其它的治療也可以消除盆骨問題的加劇。,使用足部矯形的意義,使足部得以在步態(tài)周期中保持中立位，為患者足部及下肢鎖定在最佳解剖學(xué)位置；對(duì)中樞神經(jīng)損傷患者，當(dāng)骨骼處于最佳位置時(shí)，患者的本體感覺系統(tǒng)也最佳，隨著康復(fù)進(jìn)程，效果也最佳,改善患者步態(tài)效率,矯形足墊的作用幫助患者找到足跟著地感站立中期健患側(cè)都穩(wěn)定減少健側(cè)代償減少患側(cè)聯(lián)合反應(yīng)配合矯形帶、支具進(jìn)行訓(xùn)練,病例分析1 腦癱患兒,下肢不

28、等長(zhǎng)---18mm功能性脊柱側(cè)凸,病例分析2 男童,,足墊,,病例3 畸形足結(jié)構(gòu)性下肢不等長(zhǎng),,脛骨扭轉(zhuǎn)（內(nèi)負(fù)外正），內(nèi)外八,,測(cè)量及處理,,病例4 女，事故，骨折，脊柱側(cè)凸,,X光顯示骨折部位和脊柱側(cè)凸,,測(cè)量及足墊,,足墊,,病例5 術(shù)后嚴(yán)重脊柱側(cè)凸,,評(píng)估,脊柱側(cè)彎右足跖屈固定右腳較短右骶髂關(guān)節(jié)痛，下腰痛脛腓骨移位,治療,,病例6 車禍?zhǔn)軅?足部不穩(wěn)，足痛6月，拐行走,測(cè)量,X光顯示跟骨指向跖屈方向，承重疼痛