矯形器在腦癱治療中的應(yīng)用

1、腦癱治療中矯形器的應(yīng)用,,小兒腦性癱瘓的定義,簡(jiǎn)稱(chēng)腦癱，是指出生前至出生后一個(gè)月內(nèi)發(fā)育時(shí)期的非進(jìn)行性腦損傷所致的綜合征。主要表現(xiàn)為中樞性神經(jīng)運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)異常，同時(shí)經(jīng)常伴有精神發(fā)育遲滯、癲癇、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言、攝食等障礙。,深圳市社區(qū)肢體殘疾人情況調(diào)查檢查6個(gè)區(qū)肢體殘疾人131名 1999年7月,致殘類(lèi)型：腦癱?。矗度恕?３５％兒麻?。玻啡恕?２１％偏癱　１４人　 １１％截肢?。啡恕　?５％截癱　 ２人　 ２％其他

2、?。常等恕?２６％,腦癱運(yùn)動(dòng)功能障礙分類(lèi),（一）運(yùn)動(dòng)功能障礙性質(zhì)分類(lèi)：痙攣型；手足徐動(dòng)型；共濟(jì)失調(diào)型；混合型,腦癱運(yùn)動(dòng)功能障礙分類(lèi),（二）運(yùn)動(dòng)功能障礙部位分類(lèi)： 1．單肢癱：運(yùn)動(dòng)障礙只累及一個(gè)上肢或一個(gè)下肢，少見(jiàn)。 2．偏癱：只累及一側(cè)肢體，通常上肢障礙重于下肢。 3．三肢癱：累及三個(gè)肢體，臨床少見(jiàn)。 4．四肢癱：四肢受累，障礙程度相似。 5．截癱：僅累及雙下肢。 6．雙癱：四肢受累，下

3、肢重。此型多見(jiàn)。 7．雙重性偏癱：運(yùn)動(dòng)障礙不對(duì)稱(chēng)，累及雙側(cè)上下肢體，上肢重。,腦癱運(yùn)動(dòng)功能障礙分類(lèi),（三）粗大運(yùn)動(dòng)功能分類(lèi)（Gross Motor Function Classification, GMFC）：患兒12歲以前 。分五級(jí)： Ⅰ級(jí)：步行不受限制；只是嚴(yán)格要求時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)粗大運(yùn)動(dòng)能力有些受限。Ⅱ級(jí)：不需要使用任何輔助器具可以步行；戶(hù)外步行限制在社區(qū)范圍以?xún)?nèi)。Ⅲ級(jí)：應(yīng)用移動(dòng)輔助器具可以步行：戶(hù)外步行限制在社區(qū)以?xún)?nèi)。

4、Ⅳ級(jí)：自行移動(dòng)受限；戶(hù)外活動(dòng)需要運(yùn)送或在社區(qū)內(nèi)使用動(dòng)力性移動(dòng)器具。Ⅴ級(jí)：即使使用了輔助技術(shù)，自行移動(dòng)也嚴(yán)重受限。,根據(jù)對(duì)矯形器的需要分類(lèi),一、步行腦癱兒 步行腦癱兒的特點(diǎn)是能夠獨(dú)立的步行（包括應(yīng)用矯形器和助行器具）。這類(lèi)腦癱兒多見(jiàn)于粗大運(yùn)動(dòng)功能分類(lèi)2—4歲的Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)者和4歲以后的Ⅳ級(jí)者。據(jù)統(tǒng)計(jì)大約有2/3的腦癱兒可以恢復(fù)到可以步行的水平。,步行腦癱兒的主要需要,應(yīng)用矯形器和步行輔助用具預(yù)防、矯正下肢畸形，改善步行功

5、能,根據(jù)對(duì)矯形器的需要分類(lèi),二、站立腦癱兒 站立腦癱兒多見(jiàn)于粗大運(yùn)動(dòng)功能分類(lèi)2歲以前的Ⅱ級(jí)者，2歲以后的Ⅲ級(jí)者，4歲以后的Ⅳ級(jí)者。這類(lèi)腦癱兒具有一定的肌肉控制能力和平衡能力，應(yīng)用（或不應(yīng)用）矯形器可以獨(dú)立站立。,站立腦癱兒矯形器的主要需要,各種用于幫助腦癱兒站立的各種站立輔助器具。,根據(jù)對(duì)矯形器的需要分類(lèi),站立前腦癱兒 站立前腦癱兒的全部時(shí)間不是躺著，就是坐著。這是一類(lèi)活動(dòng)嚴(yán)重受限的患兒：多見(jiàn)于痙攣性癱、雙側(cè)癱

6、；多見(jiàn)于6歲之前的粗大運(yùn)動(dòng)功能分類(lèi)（GMFCS）Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)的腦癱兒和2歲以前的粗大運(yùn)動(dòng)功能分類(lèi)（GMFCS）Ⅲ級(jí)的腦癱兒。,站立前腦癱兒矯形器的主要需要,保持患兒合適的臥位姿勢(shì)（不論是仰臥位還是俯臥位），有助于預(yù)防肢體與軀干的畸形； 保持合適的坐位、站位姿勢(shì)，擴(kuò)大患兒的可視范圍，便于認(rèn)知和交流能力的發(fā)育；也可以防止脊柱的畸形；防止食物的逆流。另外，由于能穩(wěn)定地坐、站，還有助于發(fā)揮雙上肢和頭部的運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)功能

7、的發(fā)育。,腦癱兒矯形器治療的目的,一、預(yù)防畸形、矯正畸形： 腦癱兒的矯形器治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)，預(yù)防為主的原則：最好方法是對(duì)可能出現(xiàn)畸形的關(guān)節(jié)經(jīng)常進(jìn)行被動(dòng)的手法矯正 。 Tardieu C 等人（1988）指出每天使可能攣縮的軟組織或肌肉處于拉伸狀態(tài)6個(gè)小時(shí)，可以預(yù)防肌肉和軟組織的攣縮。 另外，短時(shí)間的動(dòng)態(tài)的拉長(zhǎng)肌肉對(duì)于增加肌肉長(zhǎng)度，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的效果比靜止地保持位置的效果更好一些。,腦癱兒矯形器治療的目的,二、支撐

8、、保持功能：人體不論為了保持躺、坐，還是站立姿勢(shì)，都需要考慮兩方面的穩(wěn)定因素：穩(wěn)定的內(nèi)在因素和穩(wěn)定的外在因素。當(dāng)穩(wěn)定的內(nèi)在因素不夠時(shí)，可以用矯形器作為外在因素通過(guò)限制異常運(yùn)動(dòng)來(lái)保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，加大支撐面積，增加躺、坐、站立姿勢(shì)的穩(wěn)定性，也提供了步行中支撐期的支撐穩(wěn)定性。,腦癱兒矯形器治療的目的,三、抑制肌肉反射性痙攣 通過(guò)足底的全面承重，抑制原始反射；通過(guò)對(duì)高張力肌肉的持續(xù)性牽引，控制關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，可以減少肌肉的反射性痙攣。,腦癱兒矯形

9、器治療的目的,四、通過(guò)對(duì)癱瘓肢體的輔助作用，改善坐、站立和步行能力，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育。,腦癱兒矯形器治療的目的,五、保護(hù)功能 如步行不穩(wěn)的患兒戴用安全帽，避免撞傷頭部；使用各種安全帶，適當(dāng)限制肢體活動(dòng)的范圍，減少手足徐動(dòng)型腦癱患兒的不自主運(yùn)動(dòng)，以免自傷等。,腦癱兒矯形器治療的目的,六、改善整體活動(dòng)能力通過(guò)矯形器及輔助器具的使用，可以提高患兒的生活自理能力，培養(yǎng)患兒自強(qiáng)自立的精神，塑造堅(jiān)強(qiáng)的性格等等。,腦癱矯形器技術(shù)原則,一、應(yīng)用神經(jīng)生理

10、學(xué)原理 1. 全面接觸 減少站立、步行中原始的屈趾反射、踝的跖屈反射：減少第一到第五跖骨頭皮膚表面的承重，足底全面接觸 2. 持續(xù)的肌腱牽拉可以抑制肌肉的反射性的痙攣 3. 重視主動(dòng)肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的恢復(fù)，有利于本體感覺(jué)的改進(jìn) 4. 預(yù)防畸形為主，適合兒童發(fā)展需要二、根據(jù)肌肉癱瘓部位、肌肉痙攣程度、畸形情況設(shè)計(jì)矯形器三、注意某一關(guān)節(jié)的姿勢(shì)都會(huì)影響其他所有關(guān)節(jié)的靜態(tài)、動(dòng)態(tài)對(duì)線(xiàn)，也要注意跨越兩個(gè)關(guān)節(jié)的肌肉對(duì)

11、兩個(gè)關(guān)節(jié)間的生物力學(xué)的相互作用。四、盡量不妨礙生理性的運(yùn)動(dòng)功能五、密切合作，加強(qiáng)隨訪(fǎng)，及時(shí)更換,根據(jù)肌肉癱瘓部位、肌肉痙攣程度、畸形情況選用矯形器,偏癱性腦癱矯形器的選用雙側(cè)癱、雙重癱、四肢癱的矯形器選用,偏癱型腦癱的矯形器選用,偏癱型腦癱的主要表現(xiàn),下肢：垂足、痙攣性尖足、平足、外翻足、內(nèi)翻足、馬蹄足（跟腱攣縮）、膝關(guān)節(jié)過(guò)伸畸形上肢：屈指、屈腕、前臂旋前、屈肘、肩內(nèi)旋內(nèi)收畸形,根據(jù)肌肉癱瘓部位、肌肉痙攣程度、畸形情況,一、被動(dòng)

12、可復(fù)性麻痹性平足：平足墊、足托（動(dòng)態(tài)性FO ——DFO),,二、站立位擺動(dòng)期垂足： 1.可動(dòng)性AFO（DAFO) 2.后側(cè)彈性塑料AFO 3. 帶關(guān)節(jié)的AFO,橫弓墊的正確位置,,,足趾痙攣抑制條,,動(dòng)態(tài)性踝足矯形器（DAFO)，,亦稱(chēng)踝上矯形器（supramalleolar orthsis, SMO) 根據(jù)側(cè)緣的高度分為標(biāo)準(zhǔn)型、高位型,,高位型DAFO,后側(cè)彈性塑料AFO,,帶關(guān)節(jié)的AFO,,各種踝關(guān)節(jié)

13、鉸鏈,,根據(jù)肌肉癱瘓部位、肌肉痙攣程度、畸形情況選擇矯形器,三、可被動(dòng)矯正的結(jié)構(gòu)性痙攣性馬蹄足：步行中支撐期、擺動(dòng)期馬蹄畸形，站立位無(wú)馬蹄畸形 1. 后側(cè)硬踝AFO 2. 前側(cè)硬踝AFO （抗地面反作用力AFO),抗地面反作用力AFO,,Jimmy Saltial : 以色列的一位矯形器技師，本人是位兒麻后遺癥的肢殘人。1969年他為自己設(shè)計(jì)、制作了第一個(gè)抗地面作用力的AFO,硬踝足矯形器對(duì)線(xiàn)的重要性,過(guò)于背屈：

14、 缺點(diǎn) 利于支撐期足的向前滾動(dòng) 優(yōu)點(diǎn) 足平期促使膝關(guān)節(jié)處于屈曲位，有利于矯正膝的過(guò)伸畸形過(guò)于跖屈： 缺點(diǎn) 不利于足的向前滾動(dòng) 優(yōu)點(diǎn) 足平期、瞪離期增加了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,硬踝AFO踝關(guān)節(jié)位置對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響,硬踝AFO裝配后應(yīng)注意,穿上鞋后仔細(xì)檢查、調(diào)節(jié)對(duì)線(xiàn)矯形器裝配后需要用幾個(gè)月的時(shí)間進(jìn)行站立步行訓(xùn)練，讓患兒適應(yīng)正確的對(duì)線(xiàn),鞋跟高度對(duì)硬踝AFO對(duì)線(xiàn)的影響,畸形

15、性痙攣性馬蹄足的處理,畸形性痙攣性馬蹄足：出現(xiàn)的馬蹄，外翻，平足畸形是用手無(wú)法被動(dòng)矯正的1. 原則上不適合直接使用矯形器，應(yīng)先手術(shù)矯正，術(shù)后即時(shí)使用矯形器防止畸形復(fù)發(fā)。2. 有些因某種原因不能手術(shù)的可用矯形器，不是為矯正，是為了適應(yīng)、維持，改善承重、對(duì)線(xiàn)和步行功能。,根據(jù)肌肉癱瘓部位、肌肉痙攣程度、畸形情況選擇矯形器,四、不可被動(dòng)矯正的馬蹄足畸形：應(yīng)先手術(shù)，術(shù)后裝配矯形器,痙攣性的雙癱、四肢癱,矯形器效果不如偏癱型的好雙癱性的約8

16、5%的患兒，4歲后可以獨(dú)立的或借助輔助器械步行四肢癱2/3，4歲可以用或不用輔助器械步行,影響痙攣性雙癱和四肢癱型的腦癱兒站立、步行姿勢(shì)的因素,一、內(nèi)收肌的痙攣程度：引起髖內(nèi)收畸形，股骨頸前傾角加大，髖內(nèi)旋畸形。二、小腿三頭肌的痙攣程度：,雙癱、四肢癱畸形表現(xiàn),蹣跚步態(tài) 內(nèi)收肌緊張、股骨頸前傾角大、剪式步態(tài)花瓶樣姿態(tài) 內(nèi)收肌痙攣、膝外翻蹲行,雙側(cè)癱、四肢癱的矯形器處理,足部畸形處理 類(lèi)似偏癱型 注意點(diǎn)：

17、 1.一般不能用拐 2.帶關(guān)節(jié)的AFO，不限踝的背屈可能加重膕繩肌腱的攣縮，加重花瓶姿態(tài) 3.足部畸形多見(jiàn)馬蹄、平足、外翻，有時(shí)有距骨的半脫位，要求取模型中認(rèn)真矯正。 4. 步行中當(dāng)足尖內(nèi)旋時(shí)應(yīng)區(qū)分是足的內(nèi)翻、脛骨內(nèi)旋、還是髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋,雙癱、四肢癱的矯形器處理,膝關(guān)節(jié)畸形：過(guò)伸、外翻、屈膝膝關(guān)節(jié)過(guò)伸的處理：1.硬踝AFO:背屈5—10度 股四頭肌力弱者禁用

18、 跟腱攣縮需另行處理2. 膝關(guān)節(jié)過(guò)伸夾板步行訓(xùn)練：大腿、小腿前方塑料板，屈膝位35—45度位，能屈不能伸，控制膝過(guò)伸，訓(xùn)練股四頭肌,花瓶姿態(tài)、膝關(guān)節(jié)外翻畸形的處理,原因：內(nèi)收肌痙攣、膕繩肌痙攣、馬蹄外翻畸形引起承重力線(xiàn)異常、骨骺板發(fā)育不平衡處理：1. 以預(yù)防為主，處理好髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的對(duì)線(xiàn)?；\子狀的膝矯形器和KAFO的應(yīng)用效果不好2. 應(yīng)用髖矯形器：屈伸自由、允許外展、內(nèi)收止動(dòng)?？梢愿郊涌煞蛛x的能矯正足

19、部畸形的AFO3. 嚴(yán)重的膝外翻、不穩(wěn)定，在內(nèi)收肌腱切斷緩解了內(nèi)收肌痙攣之后可以應(yīng)用自由膝關(guān)節(jié)的KAFO,屈膝步行的處理,屈膝步行：各種治療方法效果（包括矯形器治療）都不理想屈膝步行的原因：自然轉(zhuǎn)歸：早期伸直姿態(tài)為主，以后轉(zhuǎn)為屈曲狀態(tài)膕繩肌痙攣、攣縮跟腱延長(zhǎng)過(guò)多,屈曲步行的矯形器處理,矯形器要求：踝關(guān)節(jié)背屈止動(dòng)，跖屈自由品種：穿鞋后的小腿前傾角度需要逐漸調(diào)整，以便逐漸增加膝部的向后推力，使患兒容易接受。 1. 前置的硬踝

20、全接觸型AFO 2. 金屬條AFO:背屈止動(dòng)或跖屈自由 3. 抗地面反作用力AFO 4. 髁上KAFO:前方承重面積大帶膝鎖的KAFO,會(huì)限制屈曲，不主張用,髖關(guān)節(jié)畸形的矯形器處理,畸形表現(xiàn)：內(nèi)收、內(nèi)旋畸形、髖臼發(fā)育不良、髖脫位畸形原因：內(nèi)收肌痙攣內(nèi)收畸形處理： 髖矯形器屈、伸、外展自由，內(nèi)收止動(dòng)旋轉(zhuǎn)畸形處理：髖旋轉(zhuǎn)矯形器（twister othosis),分兩種 1. 彈力帶式（webbin

21、g strap) 2. 軸索式(cable twister) 注意：1. 適用年齡不超過(guò)10歲，年歲小的效果好 2. 股骨頸前傾角過(guò)大的效果不好,關(guān)于KAFO\HKAFO在腦癱處理中的應(yīng)用問(wèn)題,痙攣性馬蹄足合并有髖、膝畸形時(shí)：髖關(guān)節(jié)的畸形多為痙攣性或非痙攣性屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，步行中呈剪式步態(tài)，為此選用KAFO或HKAFO可能具有減輕痙攣，矯正畸形、穩(wěn)定人體重心，改善肢體靜力學(xué)對(duì)線(xiàn)等有一

22、系列重要作用。但是由于KAFO、HKAFO結(jié)構(gòu)復(fù)雜，重量大，能耗大，穿脫不方便，特別是過(guò)大范圍的裝配矯形器會(huì)嚴(yán)重地妨礙自身能力的學(xué)習(xí)。 因此，對(duì)腦癱兒不宜過(guò)多應(yīng)用矯形器。 少數(shù)病人長(zhǎng)期嚴(yán)重的內(nèi)收肌痙攣可用HKAFO 作輔助性訓(xùn)練性步行，不可能形成功能性步行,痙攣性馬蹄足合并有髖、膝畸形時(shí),對(duì)一些病例可以夜間應(yīng)用KAFO，以保持正確的仰臥姿式，為減少膝關(guān)節(jié)屈曲痙攣、攣縮畸形可選用帶有可調(diào)伸膝角度的膝鉸鏈的KAFO。,根據(jù)肌肉癱

23、瘓部位、肌肉痙攣程度、畸形情況選擇矯形器,不可被動(dòng)矯正的結(jié)構(gòu)性痙攣性畸形：應(yīng)先手術(shù)，術(shù)后裝配矯形器 矯形器裝配后必須認(rèn)真復(fù)查、訓(xùn)練：調(diào)整承重力線(xiàn)，逐漸接受，適應(yīng),根據(jù)肌肉癱瘓部位、肌肉痙攣程度、畸形情況選擇矯形器,嚴(yán)重的雙側(cè)癱、四肢癱： 1. 正確地臥姿 2. 坐位保持裝置 3. 輪椅,坐姿穩(wěn)定性能,,坐姿保持裝置的目的？,,坐姿保持器的目的,一、有利于患者的身體健康 1

24、 促進(jìn)殘存的軀干、四肢神經(jīng)肌肉骨骼運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)揮，有利于提高肢體的代償功能，有利于減少骨骼-肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的廢用性萎縮。 2 穩(wěn)定的坐位姿勢(shì)有助于進(jìn)食、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的發(fā)育和改進(jìn)。 3 配合各種物理治療、矯形器治療和手術(shù)治療可以預(yù)防繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)的攣縮、畸形，也有利于預(yù)防壓瘡。,坐姿保持器的目的,二、有助于日常生活能力的提高 1 穩(wěn)定了坐姿可以幫助患者解放雙側(cè)上肢，有助于患者坐位進(jìn)食、書(shū)寫(xiě)和從事各種作業(yè)的能力，也有助于

25、改善患者控制輪椅的能力。 2 穩(wěn)定和較舒服的坐姿可以改善患者的坐位耐久力，有助于全面地提高患者的日常生活能力和減少護(hù)理量。,坐姿保持器的目的,三、有助于患者的心理健康 1 雙上肢功能改善有利于促進(jìn)雙上肢協(xié)調(diào)功能的改善，也有助于患兒認(rèn)知功能、學(xué)習(xí)功能的改進(jìn)。 2 穩(wěn)定的坐姿可以幫助患者擴(kuò)大生活范圍，更好地參與社會(huì)，提高生活質(zhì)量。,姿勢(shì)保持用具,頭部缺乏控制 1. 頸部矯形器 2. 頭吊帶

26、3. 密爾沃基矯形器軀干肌張力過(guò)高 1. 軀干矯形器 2. 軀干矯形器加雙髖帶鎖鉸鏈,坐姿保持器簡(jiǎn)介,,坐姿保持器的構(gòu)成,1 無(wú)邊輪椅桌 2 三邊輪椅桌 3 全邊輪椅桌 4 胸墊 5 肘擋 6 豎手把 7 橫手把 8 頭托 9 頭托 10 頸托11 肩墊 12 肩甲墊

27、 13 腰墊14 骨盆擋 15 防外展擋 16 防內(nèi)收擋 17 胸墊 18 側(cè)板 19 骶部墊20 軀干墊 21 小腿托 22 足踏板 23 膝部墊 24 足隔板 25 足套26 胸帶 27 肩胸帶 Y字形帶 29 V字形帶 30 髖帶 31 膝帶

28、32 踝帶 33 腕帶,坐姿保持器的分類(lèi),一、坐姿保持器按部位分類(lèi) 1 軀干坐位保持器 2 頭軀干作為保持器 3 軀干下肢作為保持器 4 頭軀干下肢作為保持器 5 軀干下肢足坐姿保持器 6 頭軀干下肢足坐姿保持器,坐姿保持器部位分類(lèi),坐姿保持器的工藝結(jié)構(gòu)分類(lèi),1 普通型坐姿保持器 在椅子或輪椅的基礎(chǔ)上用木材、金屬、塑料、塑料海綿、

29、皮革、帆布等材料改制或特制的。2 模塑型坐姿保持器 利用各種塑料材料模塑成形。3 可調(diào)節(jié)型 制成后仍然可以比較方便地改變形狀。,熱塑性模塑坐姿保持器,計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)-制造坐姿保持器,矩陣結(jié)構(gòu)坐姿保持器,負(fù)壓微粒袋坐姿保持器,模塑坐姿保持裝置取型,,用于手扶坐姿者的坐姿保持裝置,,用于依靠性坐姿者的坐姿保持器,站立位的意義,1 可以幫助腦癱兒進(jìn)一步擴(kuò)大視覺(jué)范圍；2 可以促進(jìn)全身的代謝功能；3 促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)，增加骨的

30、密度；4 可以擴(kuò)大雙手取物的范圍；5 可以不需要仰視就可以與正常人進(jìn)行交流，可以提高自尊心，提高活動(dòng)能力等等。,腦癱患兒常用的技術(shù)輔助器具,拐杖 ：腦癱兒童經(jīng)常四肢均受累，因此使用拐杖的較少，截癱型可用。,腦癱患兒常用的技術(shù)輔助器具,推車(chē)、輪椅：對(duì)上肢功能好的腦癱兒童，三歲以后仍不能獨(dú)行者，應(yīng)該考慮配用輪椅的問(wèn)題。,腦癱患兒常用的技術(shù)輔助器具,安全帽：適用于能獨(dú)立行走、但平衡功能不好的易摔跤的患兒，可以防止他們摔倒時(shí)摔傷頭部。也