臨床生化檢查描述

1、臨床生化檢測(cè),,,,,一、心肌損傷實(shí)驗(yàn)室檢查,,,心臟損傷的發(fā)生及過程,心臟損傷的病理過程：心肌缺血---心肌變性----心肌壞死/不可逆性心梗----心衰在這個(gè)過程中存在一系列反應(yīng)不同病理過程的生化指標(biāo)。它們的應(yīng)用可以為疾病的早期診斷、治療和預(yù)后提供重要幫助。,心肌損傷標(biāo)志物的的種類,,（一）心肌酶學(xué)檢查,1.肌酸激酶（CK)及其同工酶（CK-MB）分布：骨骼和心肌細(xì)胞，腦和其它組織細(xì)胞組成、分類：,CK、CK-MB增高的臨床

2、意義：1）急性心肌梗死 Total CK: ， CK－MB： 3-8h明顯增高，峰值在10-36h，72h恢復(fù) 再次升高，則提示再梗發(fā)生CK-MB是AMI早期診斷的、較特異指標(biāo),,,2）心肌炎和心肌病 CK和CK-MB增加，但是不超過上限2倍3）神經(jīng)系統(tǒng)疾病和骨骼肌疾?。?CK增加，CK-MB不增加,（二）心肌蛋白檢測(cè),1.心肌肌鈣蛋白 (cTn) 是肌肉組織收縮的調(diào)節(jié)蛋白，主要存

3、在于骨骼肌和心肌中，由三種亞單位（cTnT，cTnI和cTnC）組成；I和T是心臟特異的；心肌損傷時(shí)釋放，特異性好。,,cTnI和cTnT是美國(guó)和歐洲心臟病協(xié)會(huì)一致評(píng)價(jià)的對(duì)于急性心肌梗死（AMI)的高特異性和高敏感性的確診標(biāo)志物 細(xì)胞損傷早期，胞漿中游離的T和I快速釋放出來，血中4-6h升高；隨后隨著大量肌原纖維崩解，釋放出更多，1-2周恢復(fù),臨床意義（cTnT、cTnI意義相同）（1）目前AMI最好的確診標(biāo)志物（2）濃

4、度高低與病情輕重呈正相關(guān)（3）判斷再灌注是否成功（4）診斷微小心肌損傷（5）診斷窗較長(zhǎng)（4h-2w),2.肌紅蛋白（Mb） 分子量小，主要存在于骨骼肌和心肌，組織中含量高，損傷后最早入血（1-2h)，但是清除也快（窗口期短）,缺點(diǎn)： （1）特異性差（還存在于骨骼肌，又通過腎臟排泄來清除；因此，要排除骨骼肌損傷和腎衰引起的血清Mb升高） （2）診斷窗太短（發(fā)作18-30h后檢測(cè)易出現(xiàn)假陰性）,優(yōu)點(diǎn)： (1)最早出現(xiàn)

5、的AMI標(biāo)志物（2）胸痛發(fā)作2-12h內(nèi)陰性基本可排除AMI (3)判斷再灌注是否成功（4）判斷是否有再梗死,2.LDH及其同工酶,LDH：糖酵解酶，各種組織均有，以心、腎和骨骼豐富；RBC中豐富（標(biāo)本發(fā)生溶血后，該值增高）,3.天門冬氨轉(zhuǎn)氨酶（AST GOT）,AST：又稱谷草轉(zhuǎn)氨酶。廣泛分布于人體各組織細(xì)胞,肝臟、骨骼肌、腎臟、心臟等,RBC內(nèi)GOT約為血清中的10倍,輕度溶血就會(huì)使結(jié)果偏高。臨床意義AST在AMI發(fā)生后

6、6～12H升高,24～48H達(dá)峰值,5 ～ 7天降至正常。AST分布廣泛，診斷AMI特異性不高。,（一）尿標(biāo)本采集與處理,1．尿液標(biāo)本的種類（1）隨機(jī)尿：指隨時(shí)留取的尿液標(biāo)本。特點(diǎn)：留取方便，但易受多種因素影響。（2）晨尿：即清晨起床后第一次排尿時(shí)收集的尿液標(biāo)本。特點(diǎn)：標(biāo)本較濃縮，有形成分結(jié)構(gòu)完整，在膀胱存留時(shí)間長(zhǎng)（6～8h），激素濃度相對(duì)較高。適用于尿液一般檢查、妊娠試驗(yàn)。,（一）尿標(biāo)本采集與處理,（3） 餐后尿：餐后2小時(shí)采集

7、的尿液。對(duì)尿蛋白、尿糖檢出敏感。 （4）定時(shí)尿： 按特定時(shí)間留取的尿標(biāo)本，如3小時(shí)尿、12小時(shí)或24小時(shí)尿。用于蛋白、激素等定量測(cè)定。（5）清潔中段尿：清洗外陰、消毒尿道口后以無菌容器接留的中段尿。用于尿菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。,,,2.注意事項(xiàng)容器：用一次性專用有蓋容器。標(biāo)本：避免陰道分泌物、月經(jīng)血、精液或糞便混入。送檢時(shí)間：夏天不超過1h，冬天不超過2h。標(biāo)本采集：根據(jù)需要采集清晨空腹尿、隨機(jī)尿、餐后尿、定時(shí)尿或清潔中段尿等。

8、清晨空腹尿?yàn)樽畛Ｓ?。?biāo)本保存：如不能及時(shí)送檢可用4℃冰箱冷藏或加甲苯3～5ml保存。,1.尿量,正常值：成人24h尿量約1000～2000ml。多尿：成人每晝夜尿量超過2500ml為多尿。 ①生理性多尿：飲水多、緊張、受寒等。 ②病理性多尿： 內(nèi)分泌疾?。ㄌ悄虿?、尿崩癥） 腎臟疾?。毙阅I衰多尿期、慢性腎盂腎炎） 藥物影響等。,（二）一 般 性 狀 檢 查,1.尿量,少尿、無尿或尿閉：成人24h尿量少于400ml

9、為少尿，少于100ml為無尿，少于50ml為尿閉?？煞譃槟I前性少尿：休克、脫水、心衰腎性少尿：腎實(shí)質(zhì)疾病腎后性少尿：尿路梗阻,（二）一 般 性 狀 檢 查,2.尿液外觀,血尿：尿液內(nèi)含血量超過1ml/升，呈淡紅色或洗肉水樣。常見于泌尿系統(tǒng)疾病、出血性和全身性疾病。血紅蛋白尿：尿液呈醬油色或濃茶色，鏡檢無紅細(xì)胞但隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，見于陣發(fā)性血紅蛋白尿、血型不合的輸血反應(yīng)（急性血管內(nèi)溶血）等。,2.尿液外觀,膽紅素尿：見于阻塞性黃疸和肝

10、細(xì)胞性黃疸。膿尿和菌尿：呈白色或黃色混濁，膿尿放置后可有白色云絮狀沉淀，菌尿呈云霧狀且靜置后不下沉。此兩種尿液不論加熱或加酸，其混濁均不消失。常見于泌尿系統(tǒng)感染。 乳糜尿：呈乳白色，見于絲蟲病、腎周圍淋巴管阻塞等。,血尿,血紅蛋白尿,膽紅素尿,乳糜尿,3.尿液氣味,慢性膀胱炎及尿潴留：新鮮尿液有氨味糖尿病酮癥酸中毒：爛蘋果氣味有機(jī)磷農(nóng)藥中毒：蒜臭味。,4. 酸堿度,正常人：尿液一般為弱酸性，新鮮尿pH在5.5～6.5之間。尿p

11、H降低：見于酸中毒、發(fā)熱、糖尿病、應(yīng)用大量酸性藥物等。尿pH增高：見于堿中毒、膀胱炎、應(yīng)用大量堿性藥物等。,5.尿比重,正常人：尿比重在1.015～1.025之間。尿比重增高： 比重高+少尿：腎前性少尿、急性腎炎比重高+多尿：糖尿病尿比重降低：慢性腎炎、慢性腎衰竭 尿崩癥,1.尿蛋白檢查,尿蛋白參考值： 定性：陰性 定量：0～80mg/24h蛋白尿：尿蛋白定性陽(yáng)性

12、24h定量達(dá)到150mg臨床意義1）生理性蛋白尿：常見于劇烈運(yùn)動(dòng)、勞累、精神緊張、寒冷、妊娠、長(zhǎng)時(shí)間站立后等。,（三）化學(xué)檢查,2）病理性蛋白尿：腎小球性蛋白尿：如腎小球腎炎、腎病綜合癥或系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。腎小管性蛋白尿：如腎盂腎炎、重金屬中毒等。混合性蛋白尿：指腎小球與腎小管同時(shí)受損如腎小球腎炎、糖尿病腎病等。溢出性蛋白尿（腎前性蛋白尿）：如血紅蛋白尿，見于溶血性貧血；多發(fā)性骨髓瘤等。,2.尿糖定性試驗(yàn),正常人：尿糖定性試

13、驗(yàn)呈陰性葡萄糖尿：指尿糖定性試驗(yàn)呈陽(yáng)性暫時(shí)性糖尿：生理性糖尿、應(yīng)激性糖尿。持續(xù)性糖尿：最常見糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、庫(kù)欣綜合征、肢端肥大癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、胰腺炎、肝硬化、腎性糖尿等。血糖增高性糖尿：見于內(nèi)分泌疾病、肝病、胰腺疾病血糖正常性糖尿：為腎性糖尿,,,3.尿酮體定性試驗(yàn),酮體是β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮的總稱。正常人定性試驗(yàn)為陰性；尿酮體陽(yáng)性： ①糖尿病性酮尿 ②非糖尿病性酮尿：可見于妊娠劇吐、長(zhǎng)期饑餓、高

14、熱、嚴(yán)重嘔吐腹瀉等。,4.尿膽紅素及尿膽原測(cè)定,正常人尿膽紅素定性為陰性 尿膽原定性為陰性或弱陽(yáng)性鑒別黃疸類型,,,,,,,血紅蛋白,非結(jié)合膽紅素,與葡萄糖醛酸結(jié)合,結(jié)合膽紅素,紅細(xì)胞,單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng),循環(huán)血液,尿膽原,糞膽素,,尿膽原,,尿膽素,膽紅素的腸肝循環(huán),腎,肝,腸,門靜脈,膽 紅 素 的 正 常 代 謝示意圖,正常人：可有少量上皮細(xì)胞和白細(xì) 胞，無或偶見紅細(xì)胞。,,（四）顯微鏡檢查,1.尿液細(xì)胞

15、成分檢查,（1）紅細(xì)胞：參考值：＜3個(gè)/HP意義：離心沉淀后的尿液紅細(xì)胞＞3個(gè)/Hp稱鏡下血尿。見于腎炎、泌尿系結(jié)石、腫瘤等。（2）白細(xì)胞和膿細(xì)胞：參考值：白細(xì)胞＜5個(gè)意義：離心沉淀后的尿液白細(xì)胞＞5個(gè)/Hp稱鏡下膿尿，常見于泌尿系統(tǒng)感染。,,1.尿液細(xì)胞成分檢查,（3）上皮細(xì)胞：參考值：正常尿液有少量扁平/移行上皮,腎小管上皮少見意義：扁平/移行增多見于泌尿系統(tǒng)炎癥。 腎小管上皮增多見于腎小管壞死性疾病。,,

16、2.尿液管型檢查,管型是蛋白質(zhì)、細(xì)胞及其破碎產(chǎn)物在腎小管內(nèi)凝集而成的圓柱狀體。正常人：經(jīng)離心沉淀的尿液中無管型或偶見透明管型。臨床意義：透明管型：急、慢性腎炎、腎淤血等。顆粒管型：慢性腎炎、腎盂腎炎或急性腎炎后期。,2.尿液管型檢查,細(xì)胞管型：紅細(xì)胞管型見于急、慢性腎炎； 白細(xì)胞管型見于腎盂腎炎； 上皮細(xì)胞管型提示腎小管病變。蠟樣管

17、型：提示腎小管病變嚴(yán)重，預(yù)后不良。見于慢性腎炎晚期、慢性腎功衰等。腎功能不全管型：又稱寬大管型，出現(xiàn)于慢性腎衰者提示預(yù)后不良。脂肪管型：常見于腎病綜合征。,蠟樣管型,尿中常見的各種管型,,,3.結(jié)晶： 正?？梢娏姿猁}、尿酸、草酸鈣結(jié)晶。如持續(xù)出現(xiàn)并伴紅細(xì)胞出現(xiàn)，考慮有泌尿系結(jié)石；若有磺胺結(jié)晶并伴紅細(xì)胞出現(xiàn)，考慮藥物損傷。,,,,二、糞 便 檢 查,,,（一）標(biāo) 本 采 集,容器：取干凈、不滲漏有蓋的容器；做細(xì)

18、菌培養(yǎng)則使用滅菌有蓋容器。標(biāo)本采集：應(yīng)挑取含黏液或膿血等異常部分；如外觀無異常則多點(diǎn)取材；檢查蟯蟲用透明薄膜拭子于清晨排便前從肛門周圍皺褶處拭取糞便。量：常規(guī)取標(biāo)本5～10g；查寄生蟲則采集24h標(biāo)本。送檢時(shí)間：采集后1h內(nèi)送檢。糞便隱血試驗(yàn)：檢查前3天禁食鐵劑及維生素C、動(dòng)物血、瘦肉及大量綠葉蔬菜。,大便杯,（二）顏色及性狀,正常人糞便為黃褐色圓柱狀成形軟便水樣或稀糊狀：見于各種原因引起的腹瀉，尤其是急性腸炎。黏液、膿性或

19、膿血便：細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸或直腸癌。柏油樣便：如消化性潰瘍、肝硬化等引起的上消化道出血，鮮血便：下消化道出血。,（二）顏色及性狀,白陶土樣便：見于阻塞性黃疸。米泔樣便：糞便呈白色淘米水樣，可含有黏液片塊，見于霍亂、副霍亂。果醬樣便：糞便呈紫紅色果醬樣，見于阿米巴痢疾。膠凍狀便：見于腸易激綜合征、慢性細(xì)菌性痢疾。細(xì)條狀便：提示直腸狹窄，多見于直腸癌。乳凝塊樣便：提示脂肪和蛋白質(zhì)等消化不完全，常見于乳兒消化不良。,

20、（三）顯微鏡檢查,一般用生理鹽水涂片覆蓋玻片即可鏡檢。可見內(nèi)容如下：,1．食物殘?jiān)?．細(xì)胞3．寄生蟲卵,4．各種滋養(yǎng)體及包囊 5．結(jié)晶,,（四）隱血試驗(yàn),隱血的概念：糞便外觀無異常，經(jīng)肉眼及顯微鏡檢均不能證實(shí)的出血。意義正常人隱血試驗(yàn)陰性。陽(yáng)性臨床意義：各種原因所致的上消化道出血。,,,,四、漿膜腔積液檢查,,,（一）漿膜腔積液分類和發(fā)生機(jī)制1、漏出液 —— 非炎性積液2、滲出液 —— 炎性積液,胸水外觀,

21、從左至右： 滲出液、漏出液、血性胸水、乳糜胸水,1、漏出液形成原因：1）血漿膠體滲透壓降低(血清蛋白<25g/L) 晚期肝硬化、腎病綜合征、重度營(yíng)養(yǎng)不良,2）毛細(xì)血管內(nèi)流體靜脈壓升高 慢性充血性心力衰竭、靜脈栓塞3）淋巴管阻塞 絲蟲病、腫瘤壓迫 4）水鈉潴留 心衰、腎病等,,2、滲出液原因及機(jī)理：1）感染性：化膿性細(xì)菌、分枝桿菌、病毒、支

22、原體2）非感染性：外傷、化學(xué)刺激、胰液、膽汁,上述原因致使血管內(nèi)皮損傷↓血管通透性明顯增加↓血液內(nèi)大分子物質(zhì)滲出,（二）標(biāo)本采集與保存 漿膜腔積液通過漿膜腔穿刺獲取，標(biāo)本1h內(nèi)送檢。 胸腔穿刺術(shù) 腹腔穿刺術(shù) 心包腔穿刺術(shù),漿膜腔穿刺術(shù)檢查,,,2、適應(yīng)癥1）胸腔穿刺術(shù) ①原因不明的積液 ②診斷或治療性穿刺2）腹腔穿刺術(shù) ①新發(fā)生的積液

23、 ②積液增多或伴發(fā)熱 ③診斷或治療性穿刺3）心包腔穿刺術(shù) ①原因不明的積液 ②診斷或治療性穿刺,（三）一般性狀檢查1、顏色 漏 出 液——淡黃色 滲 出 液——深黃色,惡性腫瘤風(fēng)濕性疾病外傷或內(nèi)臟損傷結(jié)核性胸腹膜炎,,綠色——銅綠假單胞菌白色——淋巴管阻塞黃色——化膿性感染紅色——,血性積液,2、透明度 漏出液 清晰透明 滲

24、出液 混濁3、比密 漏出液 1.0184、凝固性 漏出液 不易凝固 滲出液 易自行凝固或有凝塊出現(xiàn),（四）化學(xué)檢查1、酸堿度測(cè)定 漏出液 >7.4 滲出液 <7.3,2、粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)） （粘蛋白等電點(diǎn)為pH3~5，可在稀醋酸溶液析出） 漏出液——陰性

25、 滲出液——陽(yáng)性,3、蛋白定量試驗(yàn) 漏出液 30g/L,4、葡萄糖測(cè)定 漏出液——葡萄糖與血糖相似 滲出液——低于血糖，甚至無糖 化膿性感染糖最低,,（三）葡萄糖測(cè)定 漏出液——葡萄糖與血糖相似 滲出液——低于血糖，甚至無糖（四）乳酸鐵測(cè)

26、定 存在于中性粒細(xì)胞中 升高提示為細(xì)菌感染（五）脂類含量測(cè)定 區(qū)別真假乳糜,5、酶活性測(cè)定 （1）乳酸脫氫酶（LDH） 漏出液 ——與血清LDH活性相似 滲出液 —— 高于血清LDH活性 化膿性炎：可達(dá)血清的30倍

27、 癌性積液：中度增高 結(jié)核性炎：略高于正常,（2）腺苷脫氨酶（ADA） 結(jié)核性積液 ——明顯增高,（3）淀粉酶 胰 腺 炎 胰 腺 癌 胰腺創(chuàng)傷,,腹腔積液中淀粉酶活性增高 （可達(dá)血清的3倍）,,2、

28、溶菌酶單 核 細(xì) 胞吞 噬 細(xì) 胞中性粒細(xì)胞淋 巴 細(xì) 胞腫 瘤 細(xì) 胞,,,,YES,NO,區(qū)別良性與惡性積液,3、淀粉酶 胰 腺 炎 胰 腺 癌 胰腺創(chuàng)傷 肺 腺 癌 食道穿孔,,腹腔積液中淀粉酶活性增高 （可達(dá)血清的3倍）,胸腔積液中淀粉酶↑,,4、堿性磷酸酶（A

29、LP）,積液中酶↑,（2）小腸狹窄或穿孔,（1）漿膜表面癌細(xì)胞,堿性磷酸酶,積液中酶↑,,,,四、免疫學(xué)檢查1、C-反應(yīng)蛋白（CRP） (急性時(shí)相蛋白) 感染性積液 惡 性 積 液 漏出液＜10mg/L 滲出液＞10mg/L,,明顯升高,2、腫瘤標(biāo)記物（Tumor Marker,TM）（1）CEA（2）AFP（3）CA125（4）SCCA,3、γ

30、-干擾素（ γ- interferon,γ-INF） 結(jié)核性積液時(shí)明顯升高4、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor,TNF） 結(jié)核性積液時(shí)明顯升高5、類風(fēng)濕因子（RF） 類風(fēng)濕性積液的診斷依據(jù),（五）顯微鏡檢查,2、細(xì)胞分類 離心→沉淀→涂片→,漏出液 500?106/L,1、細(xì)胞計(jì)數(shù),,瑞氏染色巴氏染色HE染色,,①中 性 粒

31、細(xì) 胞 —化膿性積液 結(jié)核性積液早期②淋巴細(xì)胞為主— 慢性炎癥（結(jié)核, 梅毒） 腫瘤性積液③嗜酸性粒細(xì)胞— 過敏性疾病 寄生蟲性疾病④其 他 細(xì) 胞-----間皮細(xì)胞，狼瘡細(xì)胞,漏出液以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主滲出液中細(xì)胞成分較多

32、：,3、脫落細(xì)胞檢查 尤其是惡性腫瘤細(xì)胞4、結(jié)晶檢查5、染色體檢查,六、病原生物學(xué)檢查 1、寄生蟲及蟲卵 2、細(xì)菌,鑒別要點(diǎn) 漏出液 滲出液原因 非炎癥 炎癥、腫瘤、理化刺激顏色 淡黃、漿液性 不定、血性、膿

33、性、乳糜透明度 透明或微混 混濁比密 1.018凝固性 不自凝 能自凝PH >7.4 30g/L積液/血蛋白 0.5葡萄糖定量 與血

34、糖相近 低于血糖LD 200積液/血LD 0.6細(xì)胞計(jì)數(shù) 500×106/L細(xì)胞分類 淋巴,間皮細(xì)胞為主 中性或淋巴細(xì)胞腫瘤細(xì)胞 無 可有細(xì)菌 無

35、 可找到病原菌,,,,三、漏出液與滲出液鑒別診斷,滲出液與漏出液的鑒別診斷 （Light標(biāo)準(zhǔn)）,◇ 符合以上三項(xiàng)或其中任何一項(xiàng)為滲出液，否則為漏出液。,七、臨床應(yīng)用1、漏出液與滲出液的鑒別診斷： 推斷可能原因 漏出液——非炎癥 滲出液——炎 癥,某些檢查結(jié)果介于滲出液和漏出液之間：,可能原因,①漏出液繼發(fā)感染

36、②漏出液長(zhǎng)期滯留 反復(fù)穿刺 藥物③漏出液含多量血液④漿膜原發(fā)腫瘤,,,積液濃縮,2、尋找病因： 病原體檢查 腫瘤細(xì)胞檢查3、用于治療： 出現(xiàn)壓迫癥狀 穿刺+化療,,,滲出液,明確病因,,,,明確病因,未明確病因,,胸腹腔檢查,反復(fù)抽液,漏出液,漿膜腔積液,,,,,,臨床應(yīng)用,漏出