從指南到實(shí)踐ascvd膽固醇管理新策略

1、,從指南到實(shí)踐---2014 ASCVD膽固醇管理新策略,,2,控制心血管疾病，中國(guó)面臨巨大挑戰(zhàn),中美心血管疾病死亡率對(duì)比,逐年攀升,3,,歸因于降低膽固醇,其中，24%,CHD死亡下降歸因百分比 (%),-20%,0%,20%,40%,△ 糖尿?。?10%,△BMI：-8%,△膽固醇：24%,△吸煙：12%,△血壓：20%,△體力活動(dòng)：5%,,,,,,ES. Ford et al. N Engl J Med 2007;356:238

2、8-98,,CHD死亡減少341,745,1980年,2000年,,,,美國(guó)冠心病死亡的降低，控制膽固醇貢獻(xiàn)巨大,4,中國(guó)：冠心病和腦卒中他汀等二級(jí)預(yù)防藥物使用率低,Lancet. 2011 online; ESC 2011, Paris,中國(guó),北美/歐洲,南美,中東,南亞,馬來(lái)西亞,非洲,中國(guó),北美/歐洲,南美,中東,南亞,馬來(lái)西亞,非洲,PURE研究：前瞻性城鄉(xiāng)流行病學(xué)研究,WHO對(duì)中國(guó)慢病防控策略的提議：針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)人群，重點(diǎn)

3、提及降低膽固醇,控?zé)?控酒+降低膽固醇,創(chuàng)建健康和諧生活，遏制中國(guó)慢病流行.2011世界銀行組織中國(guó)報(bào)告,控?zé)?控酒+降低膽固醇+多種藥物聯(lián)合干預(yù),如何降低膽固醇升高的危害？1. 積極檢測(cè)、及時(shí)發(fā)現(xiàn),重點(diǎn)檢測(cè)人群：,已有冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）或中風(fēng)者有心肌梗死或中風(fēng)家族史者高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖者有高血脂家族史者絕經(jīng)后女性45歲以上男性,,如何降低膽固醇升高的危害？2. 健康生活、有效預(yù)防,不吸煙,邁開腿,管好

4、嘴,好心態(tài),,3. 遵循指南、規(guī)范治療,降脂治療的主要目標(biāo)是為了防治冠心病,他汀類藥物是防治ASCVD的重要藥物,中華心血管病雜志，2007，35(5):390-410,ESC 2013:Eugene Braunwald 教授總結(jié)心臟病學(xué)領(lǐng)域十大歷史事件,,1、心電圖2、心導(dǎo)管插入術(shù)3、冠狀動(dòng)脈造影4、心血管手術(shù)5、介入心臟病學(xué)6、冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）7、心血管藥物：1972年英國(guó)的James Black研發(fā)了β受體阻

5、滯劑。20世紀(jì)70年代，美國(guó)的Cushman 與Ondetti分離出了第一個(gè)ACEI類藥物。1976年三共制藥的Akira Endo分離出了首個(gè)他汀類藥物。這些心血管藥物的研發(fā)延長(zhǎng)了數(shù)千萬(wàn)心血管疾病患者的壽命。8、預(yù)防心臟病學(xué)9、超聲心動(dòng)圖10、起搏器與植入式除顫儀,以往多項(xiàng)指南一致推薦：CHD患者都應(yīng)使用他汀，無(wú)需考慮基線LDL-C水平,2006 ESC穩(wěn)定性心絞痛指南所有CHD患者都推薦使用他汀。因?yàn)檫@些患者風(fēng)險(xiǎn)高，而他汀

6、治療在膽固醇水平正常的患者中也顯示了獲益,2007 中國(guó)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南所有CHD和穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療,2011 ACC/AHA冠脈和其他動(dòng)脈粥樣硬化疾病二級(jí)預(yù)防指南在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，所有無(wú)禁忌癥或無(wú)不良反應(yīng)的患者均應(yīng)處方他汀,Circulation published online November 3, 2011,降低成人ASCVD風(fēng)險(xiǎn)膽固醇治療指南降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)生活方式管理指南管理成人

7、超重和肥胖指南心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南STEMI管理指南,,2013年是管理ASCVD指南年,穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾?。⊿CAD）管理指南,,IAS立場(chǎng)報(bào)告：管理血脂異常全球建議,,降低成人ASCVD風(fēng)險(xiǎn)膽固醇治療指南降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)生活方式管理指南管理成人超重和肥胖指南心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南STEMI管理指南,,管理ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，三大指南值得關(guān)注,穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾?。⊿CAD）管理指南,,IAS立場(chǎng)報(bào)告：管理血脂異常全球建議,,201

8、3ACC/AHA新指南以患者為中心，定義“ASCVD”,臨床確診的ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）動(dòng)脈粥樣硬化源性周圍動(dòng)脈疾?。ㄐ略觯?Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,三大指南涵蓋了ASCVD的管理全程,,正常血管

9、/LDL-C浸潤(rùn),斑塊破裂,破裂斑塊修復(fù),斑塊形成及穩(wěn)定期,SCAD,ACS,SCAD,ACC/AHA ASCVD膽固醇指南,,ESC SCAD指南,IAS立場(chǎng)報(bào)告：管理血脂異常全球建議,一級(jí)預(yù)防,,,,2013 ESC SCAD指南：針對(duì)ASCVD穩(wěn)定期（SCAD）的管理指南,,正常血管/LDL-C浸潤(rùn),斑塊破裂,破裂斑塊修復(fù),斑塊形成及穩(wěn)定期,SCAD,ACS,SCAD,ACC/AHA ASCVD膽固醇指南,,ESC SCAD指南

10、,IAS立場(chǎng)報(bào)告：管理血脂異常全球建議,一級(jí)預(yù)防,,,,ESC指南明確提出SCAD藥物管理的目的:緩解癥狀 & 預(yù)防事件,穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病患者的藥物管理策略,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht296,,,指南推薦，預(yù)防事件，所有SCAD患者應(yīng)使用他汀,預(yù)防事件,所有穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病患者推薦使用他汀,European Heart Journaldoi:10.1

11、093/eurheartj/eht296,ESC指南同時(shí)推薦，SCAD患者是高?；颊?，也應(yīng)強(qiáng)化他汀治療,確診的CAD患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)非常高，無(wú)論LDL-C水平，均應(yīng)考慮他汀治療。LDL-C目標(biāo)50%。,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht296,2013 ACC/AHA 膽固醇管理指南：同時(shí)針對(duì)ASCVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的指南,,正常血管/LDL-C浸潤(rùn),斑塊破裂,破

12、裂斑塊修復(fù),斑塊形成及穩(wěn)定期,SCAD,ACS,SCAD,ACC/AHA ASCVD膽固醇指南,,ESC SCAD指南,IAS立場(chǎng)報(bào)告：管理血脂異常全球建議,一級(jí)預(yù)防,,,,ACC/AHA指南開宗明義：制定指南的目的直指ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低,專家組使用臨床對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）及其系統(tǒng)性回顧和薈萃分析的證據(jù)更新治療膽固醇臨床實(shí)踐的推薦，目的是降低動(dòng)脈粥樣硬性心血管疾?。ˋSCVD）的風(fēng)險(xiǎn)。ASCVD包括冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化性卒中和外周動(dòng)脈

13、疾病ASCVD包括ACS；MI病史，穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛；冠脈血管重建；動(dòng)脈粥樣硬化源性卒中或TIA，外周動(dòng)脈疾病或外周血管重建,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,2. 原發(fā)性LDL–C升高 ≥190 mg/dL者,1. 臨床存在ASCVD者,指南的重要更新之一：明確了4類他汀獲益人群,Stone NJ, et al. JACC. 2013,

14、 doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,3. 臨床無(wú)ASCVD的糖尿病，年齡40-75歲，LDL–C 70-189mg/dL 者,4. 臨床無(wú)ASCVD 或糖尿病， LDL–C 70-189 mg/dL ，且10年ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)≥7.5% 者,2013 AHA/ACC 新指南推薦大部分4類他汀獲益人群使用高強(qiáng)度他汀,Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.

15、jacc.2013.11.002.,已存在ASCVD ——如無(wú)禁忌癥或年齡<75歲，啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀LDL–C ≥190 mg/dL ——如無(wú)禁忌癥，啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀糖尿病，年齡40-75歲，LDL-C 70-189 mg/dL ——如無(wú)禁忌癥，啟動(dòng)中等-高強(qiáng)度他汀無(wú)ASCVD或糖尿病，年齡40-75歲，LDL-C 70- 189 mg/dL，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%——如無(wú)禁忌癥，啟動(dòng)中等-高強(qiáng)度他汀,指南的重要

16、更新之二： 不再設(shè)定LDL-C和非HDL-C靶目標(biāo)值,缺乏RCT證據(jù)支持滴定藥物治療至特定LDL-C和/或非HDL-C目標(biāo)強(qiáng)大證據(jù)支持在那些最有可能獲益人群中使用合適強(qiáng)度的他汀治療以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)他汀獲益和他汀風(fēng)險(xiǎn)的定量比較（凈獲益概念）非他汀治療——未能提供與他汀治療相當(dāng)?shù)腁SCVD風(fēng)險(xiǎn)降低的獲益或安全性,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002

17、.,取消靶目標(biāo)值，不是對(duì)膽固醇的否定，而是為了保證合適的人群維持合適強(qiáng)度的他汀治療,2013年國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)(IAS)立場(chǎng)報(bào)告：針對(duì)ASCVD的全球血脂異常診治建議,,正常血管/LDL-C浸潤(rùn),斑塊破裂,破裂斑塊修復(fù),斑塊形成及穩(wěn)定期,SCAD,ACS,SCAD,ACC/AHA ASCVD膽固醇指南,,ESC SCAD指南,IAS立場(chǎng)報(bào)告：管理血脂異常全球建議,一級(jí)預(yù)防,,,,2013 IAS建議制定的核心目的：降低ASCV

18、D發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),一級(jí)預(yù)防的目的，是防止新發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病（ASCVD）。這些疾病包括冠心?。–HD），卒中和其它動(dòng)脈粥樣硬化血管疾病。 ASCVD是全球死亡的首位原因（Bonow et al. 2002）; 隨著國(guó)家的城市化和工業(yè)化發(fā)展，ASCVD的發(fā)病率和死亡率逐漸增加。由于ASCVD的患病率隨著年齡的增加而增加，感染和營(yíng)養(yǎng)不良造成的早期死亡減少后，生命后期的ASCVD患病率將增加。為了減少ASCVD的全球負(fù)擔(dān)，必須降低ASCVD

19、的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。,2013 IAS建議與既往指南的一致之處,繼續(xù)強(qiáng)調(diào)膽固醇在動(dòng)脈粥樣硬化疾病中的致病作用一如既往地推薦LDL-C是首要干預(yù)目標(biāo)，他汀是一線降脂藥物繼續(xù)強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)是基石,,,,綜觀三大指南的血脂管理：具體推薦不同，但核心理念一致,核心目標(biāo)：降低ASCVD事件降低ASCVD事件，他汀是首選針對(duì)高危ASCVD患者者，必要時(shí)需強(qiáng)化他汀,依據(jù)指南，全程管理ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，如何進(jìn)行血脂干預(yù)？,,正常血管/LDL-C浸潤(rùn)

20、,斑塊破裂,破裂斑塊修復(fù),斑塊形成及穩(wěn)定期,,針對(duì)特定的高?；颊呷?，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛 – ACS，老年人，糖尿病，高血壓 不僅僅與安慰劑對(duì)照 – 與常規(guī)治療或活性藥物對(duì)照,,早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率,19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPS

21、LIPID,2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z,2005TNTIDEAL,,,,,在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益,2006,SPARCL,證實(shí)了他汀在卒中二級(jí)預(yù)防的作用,,2008,JUPITER,,為他汀用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防提供了證據(jù),,200

22、9,ARMYDA-RECAPTURENAPLES II,為ACS-PCI圍手術(shù)期他汀使用提供了證據(jù),他汀歷經(jīng)二十年循證之路，旨在探索如何更多降低ASCVD事件,,,,二十年循證,強(qiáng)化對(duì)他汀治療價(jià)值的認(rèn)知,,降膽固醇,穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊,降低ASCVD,,臨床應(yīng)選擇證據(jù)明確，無(wú)安全性顧慮的他汀,,在我們?nèi)粘９ぷ髦?，?yīng)注意不要在沒(méi)有任何充分的證據(jù)證實(shí)其正確性之前就應(yīng)用某種治療措施。如果從來(lái)沒(méi)有研究過(guò)的一類人群，就絕對(duì)不能假設(shè)他們會(huì)和其他治療

23、措施的人群一樣獲益。 前ACC主席 Steven Nissen,醫(yī)生的首要職責(zé)是做好患者的守護(hù)神，除了為患者開出各種化驗(yàn)、檢查、藥品外，更要審慎的權(quán)衡每種治療手段的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，特別是一種治療措施的有效性和安全性尚缺乏足夠證據(jù)時(shí)。

24、 前ACC主席James T. Dove,2014年7月 英國(guó)NICE血脂指南發(fā)布將阿托伐他汀作為CVD預(yù)防一線治療推薦,BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356 (Published 18 July 2014),2014年7月， 2014 英國(guó)NICE血脂指南發(fā)布，對(duì)心血管疾病一級(jí)/二級(jí)預(yù)防的他汀治療策略提出新推薦：,阿托伐

25、他汀在以下人群被作為一線推薦,注：在中國(guó)請(qǐng)根據(jù)患者具體情況酌情選擇合適劑量,對(duì)于不同類型的ASCVD患者，他汀被證實(shí)廣泛獲益,*瑞舒伐他汀對(duì)與脂質(zhì)異常有關(guān)的并發(fā)癥（如冠心病的預(yù)防）尚未被證實(shí)（可定說(shuō)明書）,阿托伐他汀長(zhǎng)期使用被證實(shí)能有效降低ACS患者 CV事件,P=0.048,16%,P=0.005,16%,P=0.008,21%,Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718Cannon C

26、P, et al. N Engl J Med. 2004;350:1495–504Johnson C, et al. Am J Cardiol 2008;102:1312–1317,對(duì)于CHD患者他汀被證實(shí)顯著減少事件,,常用他汀在中國(guó)獲批適應(yīng)癥一覽,各產(chǎn)品適應(yīng)癥詳細(xì)內(nèi)容請(qǐng)參見說(shuō)明書,立普妥®被證實(shí)具有良好的安全性,立普妥®產(chǎn)品說(shuō)明書. 2014年4月11日版Newman CB et al. Am J Card

27、iol 2006;97:61-67可定®產(chǎn)品說(shuō)明書. 2011年01月05日版,小結(jié),回顧2013 新指南，具體推薦不同，核心理念一致：核心目標(biāo)：降低ASCVD事件降低ASCVD事件，他汀是首選針對(duì)已有ASCVD的高?；颊撸鑿?qiáng)化他汀依據(jù)2013新指南，管理ASCVD風(fēng)險(xiǎn)如何干預(yù)血脂？生活方式干預(yù)是基石ASCVD一/二級(jí)預(yù)防應(yīng)選擇適合劑量的他汀治療臨床應(yīng)選擇證據(jù)明確，無(wú)安全性顧慮的他汀,如阿托伐他汀,謝