區(qū)域麻醉在門(mén)診中的應(yīng)用

1、區(qū)域麻醉 在門(mén)診中的應(yīng)用,蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科 陶蘇蔚,介 紹,決定門(mén)診手術(shù)患者從麻醉后監(jiān)護(hù)病房(PACU)出院時(shí)間的最重要因素 麻醉方法 造成患者PACU停留時(shí)間延長(zhǎng)的麻醉相關(guān)因素 疼痛、惡心和嘔吐(PONV)、未恢復(fù)的神經(jīng)阻滯以及尿潴留,外周神經(jīng)阻滯(PNBs)：可提供理想的術(shù)中麻醉,并可在術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)鎮(zhèn)痛,從而省去了術(shù)后一期恢復(fù)的時(shí)間,并可避免氣道控制。 盡管有

2、上述明顯優(yōu)勢(shì),但PNBs并未在門(mén)診充分使用。,如何根據(jù)患者的需要來(lái)選擇適當(dāng)?shù)腜NBs？如何調(diào)整阻滯方法適應(yīng)門(mén)診手術(shù)？如何將PNBs整合以使其融入門(mén)診麻醉工作中？,要 求,1、不斷完善阻滯技能 2、仔細(xì)評(píng)估手術(shù)需要 ，尋找能滿足要求的特定阻滯方法,并選擇有最大成功率的操作技術(shù) 3、要取得外科醫(yī)師的支持，使他們?cè)诮o患者進(jìn)行術(shù)前談話時(shí)能夠介紹PNBs的概念，這將提高患者的接受程度。4、應(yīng)該選擇起效最快的局部麻醉藥，并作好實(shí)

3、施全身麻醉的準(zhǔn)備，從而避免因等待阻滯起效而造成的手術(shù)延誤 5、認(rèn)真隨訪直到阻滯效果完全消退，重視和外科醫(yī)師的交流,局部麻醉藥的選擇,應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)所需要的阻滯時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯程度來(lái)選擇局部麻醉藥。讓一個(gè)術(shù)后本不會(huì)有明顯不適的肢體處于失去知覺(jué)狀態(tài)，疼痛的保護(hù)性反射以及本體感受的消失都可能帶來(lái)對(duì)患者的二次傷害。因此，達(dá)到最長(zhǎng)時(shí)間的阻滯效果并不永遠(yuǎn)都是明智的選擇。,一些實(shí)用的神經(jīng)阻滯方法及在門(mén)診中的特殊應(yīng)用,跗骨間踝阻滯,適用于足部手術(shù) ，

4、只要小量局麻藥 10ml-15ml。 阻滯方法：患者取仰臥位,稍外旋,以脛后動(dòng)脈作為標(biāo)志,阻滯脛后神經(jīng)，在足背動(dòng)脈兩側(cè)阻滯腓深神經(jīng),通過(guò)從內(nèi)踝到第五跖骨基底部的淺層環(huán)型阻滯來(lái)達(dá)到隱神經(jīng)、腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)的全部阻滯，使用27號(hào)針損傷最小 。,腘神經(jīng)阻滯,在腘窩行坐骨神經(jīng)阻滯可以為足部和踝部手術(shù)(包括跟腱斷裂修補(bǔ)）提供良好麻醉。提供膝以下的完善麻醉必需阻滯隱神經(jīng)。 腱間入路法：在股二頭肌和半腱肌的肌腱連線的中點(diǎn)、腘

5、部上方7cm作為進(jìn)針點(diǎn)，通過(guò)神經(jīng)刺激儀，在電流小于0.4mA時(shí)能引出背屈、跖屈、內(nèi)翻或外翻反注射，然后注射40ml局麻藥。該阻滯大約需要30min才能達(dá)到外科麻醉效果。,臀下坐骨神經(jīng)阻滯,由于后路腘窩阻滯方法相對(duì)簡(jiǎn)單，側(cè)入路腘窩阻滯就顯得有些困難，其替代方法之一就是選擇臀下坐骨神經(jīng)阻滯，后者尤其適用于不能俯臥的患者 。 患者取側(cè)臥位，阻滯側(cè)下肢在上并稍旋前,膝關(guān)節(jié)屈曲90°，確定臀皺褶和股二頭肌外側(cè)緣的交點(diǎn)，在其遠(yuǎn)

6、端1cm處以70 ° ～80 °向頭側(cè)和前方進(jìn)針，當(dāng)在0.4mA及以下電流刺激能引出足跖肌顫搐或足背屈時(shí)即可注入30ml局麻藥。,股神經(jīng)（三合一）阻滯,腰叢發(fā)出股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)(LFC)和閉孔神經(jīng)，支配膝以上下肢的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)。Vloka比較了四個(gè)定位股神經(jīng)的進(jìn)針點(diǎn)，結(jié)果是在腹股溝皺襞股動(dòng)脈旁的進(jìn)針點(diǎn)相對(duì)于腹股溝韌帶水平的進(jìn)針點(diǎn)成功率較高（因?yàn)楣缮窠?jīng)相對(duì)較粗并鄰近闊筋膜）。,方法： 通過(guò)神經(jīng)剌激儀,在電流小于0.4

7、mA時(shí)仍能看到“髕骨收縮”較為理想。通常股部的收縮容易引出，這表示縫匠肌的興奮,支配其運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)分支可能位于股鞘外側(cè),因此需要向外側(cè)和深部進(jìn)針?lè)侥芤銎谕募∪馐湛s反應(yīng)。與關(guān)節(jié)內(nèi)使用局麻藥相比,用20ml－25ml長(zhǎng)效局麻藥行股神經(jīng)阻滯能為前交叉韌帶修補(bǔ)術(shù)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。股神經(jīng)復(fù)合生殖股神經(jīng)阻滯還能用于大隱靜脈剝脫術(shù)的麻醉。,股神經(jīng)阻滯,髂肌筋膜阻滯,相對(duì)于“三合一”阻滯,髂肌筋膜能提供更完善的股外側(cè)皮神經(jīng)（LFC）阻滯,有報(bào)道可將

8、成功率從62％提高至90％，它也可單獨(dú)用于髖、股骨和髕骨骨折以及包括前十字韌帶修復(fù)在內(nèi)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。,方法：在體表標(biāo)記腹股溝韌帶并將其三等分,中外二分之一交界處向下1cm即為該阻滯的進(jìn)針點(diǎn)。與皮膚呈75°角進(jìn)針,第一次“突破感”為針通過(guò)闊筋膜,第二次為通過(guò)髂肌筋膜,這時(shí)將針與皮膚的角度降至30°再進(jìn)針1cm，注入局麻藥3Oml。局麻藥在腰大肌和髂肌之間的筋膜下擴(kuò)散阻滯股神經(jīng)和LFC神經(jīng),但不一定阻滯閉孔神經(jīng)。該方法既不

9、需神經(jīng)剌激儀也不需要找“異感”,可以適用于PACU中手術(shù)部位被大量包裹或膝關(guān)節(jié)制動(dòng)的患者。,髂肌筋膜阻滯,腋路阻滯,從技術(shù)上講,腋路阻滯的穿透動(dòng)脈法相對(duì)簡(jiǎn)單且迅速,在使用大劑量（5Oml－6Oml）局麻藥的條件下成功率也相對(duì)較高。,通常情況下腋神經(jīng)以及超過(guò)半數(shù)的肌皮神經(jīng)會(huì)在神經(jīng)血管束的近端發(fā)出，因此如果需要近端止血帶或者手術(shù)部位在肌皮神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，二者需要分別進(jìn)行阻滯。,腋路阻滯,利用多點(diǎn)阻滯技術(shù)可以在使用小劑量局麻藥的條件下取得成功

10、，但需要熟悉相關(guān)設(shè)備,操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，并且操作過(guò)程中患者不適的發(fā)生率高。當(dāng)使用多點(diǎn)技術(shù)時(shí),剌激正中神經(jīng)和撓神經(jīng)并分別阻滯后所獲得的肌皮神經(jīng)的阻滯率只有80%，因此需要再次剌激肌皮神經(jīng)獲得阻滯，在肘部或腕部追加阻滯?？墒共糠肿铚兊猛耆?腋路阻滯,鎖骨下阻滯,臂叢的鎖骨下阻滯可用于前臂、腕部和肘部手術(shù)的麻醉。該方法的優(yōu)點(diǎn)是手臂處于任何位置都能進(jìn)行操作而無(wú)需外展,另外用導(dǎo)管法時(shí)可將導(dǎo)管固定在胸廓上,相對(duì)于其在腋路法應(yīng)用時(shí)更加穩(wěn)定,容易固

11、定并維持無(wú)菌狀態(tài)。,該方法的徑路支之一是以喙突為標(biāo)記,針朝著喙突的尖端向中間和尾側(cè)各進(jìn)2cm。研究顯示,從皮膚到神經(jīng)血管鞘前壁的距離在男性為4.24cm±1.49cm(2.25cm-7.75cm),在女性為4.01cm±1.29cm(2.25cm-6.5cm),刺激電流小于0.5mA時(shí)出現(xiàn)腕或手的運(yùn)動(dòng)反射可提供可靠的麻醉效果,并且并發(fā)癥和副作用的發(fā)生率最小。,鎖骨下阻滯,修正方法。外展手臂并抬高大約30°，

12、然后利用肩峰前面、頸靜脈切跡和腋動(dòng)脈搏動(dòng)等體表標(biāo)志進(jìn)行操作。首先在鎖骨下緣中點(diǎn)下方lcm處做一皮丘,針與皮膚呈45°－60°角向外,朝向腋動(dòng)脈的方向進(jìn)針。,鎖骨下阻滯,肌間溝阻滯,肩部手術(shù)容易在肌間溝阻滯下完成。多項(xiàng)研究表明，與全身麻醉相比,肌間溝阻滯能提供良好的手術(shù)條件（鎮(zhèn)痛和肌松），PONV的發(fā)生較少，非預(yù)約住院減少，圍手術(shù)期除手術(shù)以外的時(shí)間縮短，PACU停留時(shí)間縮短。需要注意,該方法百分之百會(huì)發(fā)生單側(cè)膈肌麻痹,

13、因此對(duì)于呼吸功能下降的患者并不合適。,在低于0.4mA時(shí)引出二頭肌、三頭肌或三角肌收縮可以接受(達(dá)到定位要求）,而如果為斜方肌收縮伴上肢運(yùn)動(dòng),則需要調(diào)整進(jìn)針位置。用30ml的0.5%布比卡因、0.5％羅哌卡因或者0.75%羅哌卡因行肌間溝阻滯,感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯的平均起效時(shí)間均小于6min，并且恢復(fù)時(shí)間相似。,肌間溝阻滯,靜脈局部麻醉(IVRA),對(duì)于肘部以下的短小手術(shù), IVRA仍然是效果滿意的麻醉方法,它起效快,操作方便。0.5%利多卡

14、因也依然是首選的局麻藥，主要原因是其毒性小。 一項(xiàng)關(guān)于門(mén)診手部手術(shù)麻醉方法的成本分析顯示， IVRA較全身麻醉和臂叢神經(jīng)阻滯能節(jié)省大約30％的開(kāi)支，其原因在于誘導(dǎo)時(shí)間短以及麻醉藥、麻醉設(shè)備的費(fèi)用降低。,超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯,超聲圖像能直接顯示外周神經(jīng)、穿刺針的位置和局麻藥的分布。已有資料顯示,使用超聲可以縮短起效時(shí)間，提高阻滯效果，并且有助于肥胖以及其他外部解剖異?；颊叩淖铚?。,對(duì)于操作者來(lái)說(shuō),超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯是一項(xiàng)

15、全新的技術(shù)。首先,操作者必須學(xué)會(huì)使用超聲設(shè)備，并能在二維平面圖上分辨解剖結(jié)構(gòu)。其次,必須能適應(yīng)兩手同時(shí)操作（一只手持超聲探頭，另一只手持穿刺針），在注視顯示器的同時(shí)將穿刺針?biāo)腿肷窠?jīng)鞘。最后，必須學(xué)會(huì)鑒別與最佳神經(jīng)阻滯相關(guān)的局麻藥擴(kuò)散形式。,超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯,門(mén)診椎管內(nèi)麻醉,大多數(shù)的單側(cè)下肢手術(shù)可在外周神經(jīng)阻滯下完成，但有時(shí)也需要使用椎管內(nèi)麻醉。用“筆尖式”無(wú)損傷針進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯能降低硬膜穿破后頭痛的發(fā)生,問(wèn)題在于目前尚無(wú)恢復(fù)過(guò)程滿

16、意并且短暫神經(jīng)功能障礙（TNS）發(fā)生率低的局麻藥物。,7.5mg的重比重布比卡因雖然TNS的發(fā)生率低,可以為膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)提供確切的麻醉效果,但其作用從開(kāi)始到能夠離床的時(shí)間為161min±12min,到能夠排尿的時(shí)間為186min±14min。使用45mg等比重的甲哌卡因能產(chǎn)生類(lèi)似的結(jié)果,運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間為142min±37min,到能夠排尿的時(shí)間為191min±29min,但TNS的發(fā)生率為7.4

17、%。,門(mén)診椎管內(nèi)麻醉,患者指導(dǎo)和隨診,進(jìn)行區(qū)域麻醉前必須給患者以詳細(xì)指導(dǎo)，使其能了解阻滯的持續(xù)時(shí)間和范圍，懂得保護(hù)仍處于感知喪失狀態(tài)的被麻醉肢體，知曉在嚴(yán)重疼痛發(fā)生前即需要服用鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后必須定時(shí)隨訪，直到阻滯完全消除。,在術(shù)后訪視不應(yīng)遺漏任何可能出現(xiàn)的持續(xù)神經(jīng)障礙，并應(yīng)確保其能夠恢復(fù)，因此也必須確保隨訪中有麻醉醫(yī)師參與。麻醉醫(yī)師同外科醫(yī)師的溝通中應(yīng)有關(guān)于神經(jīng)學(xué)評(píng)估的內(nèi)容。,患者指導(dǎo)和隨診,結(jié) 論,外周神經(jīng)阻滯（PNBs）的使用