大腸肛管疾病病人護(hù)理護(hù)理本科吳忠亮

1、貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外科 吳 忠 亮 副主任醫(yī)師 醫(yī)學(xué)碩士,,,第三十一章 大腸肛管疾病病人護(hù)理,,教學(xué)目標(biāo),掌握 ★ 1、掌握結(jié)、直腸癌的診斷要點(diǎn)、護(hù)理。2、掌握結(jié)腸造口護(hù)理。熟悉 1、熟悉肛管、直腸周圍膿腫、肛瘺、肛裂、痔的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及處理原則。2、熟悉結(jié)、直腸癌的處理原則。3、熟悉痔、肛瘺的護(hù)理。了解 1、了解大腸、肛管的解剖生理概要。2、了解肛管直腸周圍膿腫的病因與病理?！锸潜菊轮?/p>

2、點(diǎn),,第一節(jié)  大腸癌,一、結(jié)腸癌1、流行病學(xué)：常見(jiàn)消化道惡性腫瘤，世界范圍內(nèi)發(fā)病，呈上升趨勢(shì)，發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家，城市高于農(nóng)村，女性多于男性。2、病因 不確切，與以下因素有關(guān) 家族性結(jié)腸息肉病 結(jié)腸慢性炎性疾病 結(jié)腸腺瘤 晚期血吸蟲(chóng)病 飲食習(xí)慣：高脂肪、高蛋白、低纖維飲食；缺乏適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 遺傳因素,,3、病理和分型,1）好發(fā)部位好發(fā)于乙狀結(jié)腸, 依次:盲腸、升結(jié)腸、

3、橫結(jié)腸和降結(jié)腸2）大體類型 腫塊型、潰瘍型（最常見(jiàn)）、浸潤(rùn)型,,腫塊型結(jié)腸癌 浸潤(rùn)型結(jié)腸癌 潰瘍型結(jié)腸癌,,結(jié)腸癌（息肉形）,,3）組織學(xué)分類 腺癌、粘液癌、未分化癌4）擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式直接浸潤(rùn)：膀胱、子宮、輸尿管、胃壁等。淋巴轉(zhuǎn)移：主要擴(kuò)散途徑。血行轉(zhuǎn)移：不多見(jiàn)。肝和肺為常見(jiàn)部位。腹腔種植5）分期 TNM分期法 我國(guó)Dukes改良分期：A,B,

4、C,D期,,排便習(xí)慣和糞便性狀改變（最早出現(xiàn)）腹痛：定位不確切的持續(xù)性隱痛、腹部不適腹部腫塊腸梗阻癥狀：一般屬晚期癥狀全身癥狀右半結(jié)腸癌：全身癥狀為主 貧血、腹部包塊、消瘦，腸梗阻少見(jiàn)左半結(jié)腸癌：腸梗阻、排便困難、便血、腹瀉等癥狀為,4、臨床表現(xiàn)★,,大便隱血試驗(yàn)：多呈陽(yáng)性乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查--最有效、可靠的方法鋇灌腸或氣鋇雙重對(duì)比造影B超和CT檢查、MRICEA測(cè)定,5、輔助檢查,,

5、6、診斷要點(diǎn)★,癥狀+體征結(jié)腸鏡檢+影像學(xué)檢查,,1）手術(shù)治療 結(jié)腸癌根治性手術(shù) 右半結(jié)腸切除術(shù)、橫結(jié)腸切除術(shù)、 左半結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸切除術(shù) 姑息性手術(shù) 晚期癌腫，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者 并發(fā)急性腸梗阻的處理2）、非手術(shù)治療 化療、中醫(yī)藥治療、放射治療、基因、靶向、免疫等,8、處理,,二、  直腸癌,1、病因 不確切，與以下因素有關(guān) 飲食習(xí)慣：

6、高脂肪、高蛋白、低纖維飲食 直腸慢性炎性疾病 直腸腺瘤癌變 遺傳因素2、病理和分型 同結(jié)腸癌,,,直腸刺激癥狀 粘液血便：最常見(jiàn)的癥狀 腸腔狹窄癥狀：糞便變細(xì)、排便困難 晚期癥狀：侵犯鄰近器官、轉(zhuǎn)移癥狀,3、臨床表現(xiàn),★,,大便潛血試驗(yàn) 直腸指檢：是診斷直腸癌的最重要方法 直腸鏡：直視下活組織病理學(xué)檢查 影像學(xué) CEA 其它檢查：陰道雙合診檢查，膀胱鏡檢查,4、輔助檢查,,手術(shù)切除為主，術(shù)前

7、術(shù)后輔以放療和化療。1）、手術(shù)治療（1）直腸癌根治術(shù) 癌腫位置不同，術(shù)式各異局部切除術(shù)Miles手術(shù)：腹膜返折以下的直腸癌、永久性人工肛門(mén)Dixon手術(shù)：直腸癌下緣距肛門(mén)邊緣5cm以上保留正常肛門(mén)Hartmann手術(shù)（2）姑息性手術(shù),5、處理原則,,2）、非手術(shù)治療1．放療和化療：靜脈給藥、腹腔灌注等。2．局部治療：電灼、冷凍、激光等。3．其他治療：免疫治療、基因治療。,,術(shù)前評(píng)估健康史：家族史、既往史身體狀況

8、：大便習(xí)慣、性狀改變，檢查結(jié)果，營(yíng)養(yǎng)狀況心理和社會(huì)狀況術(shù)后評(píng)估手術(shù)情況康復(fù)狀況：VS、各種引流、切口情況，有無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)心理和認(rèn)知狀況：健康教育、自我護(hù)理的掌握程度,6、護(hù)理評(píng)估,,焦慮、悲觀、恐懼 與對(duì)癌癥及手術(shù)的恐懼，結(jié)腸造口影響生活、工作有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與營(yíng)養(yǎng)攝入不足，梗阻有關(guān)。知識(shí)缺乏 缺乏腸道手術(shù)的注意事項(xiàng)及結(jié)腸造口的護(hù)理知識(shí)。自我形象紊亂 與腹部結(jié)腸造口的建立、排便方式改變有關(guān)。自理

9、能力缺陷綜合癥 與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后引流和造口有關(guān)。潛在并發(fā)癥 感染、吻合口瘺、出血。疼痛 與疾病或手術(shù)有關(guān)。排便異常 與腸道手術(shù)有關(guān),7、護(hù)理診斷/問(wèn)題,,1．  焦慮減輕2．  掌握疾病相關(guān)知識(shí)3．  適應(yīng)自我形象的改變4．  自理能力提高5．  術(shù)后并發(fā)癥得到預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理6. 術(shù)后96小時(shí)內(nèi)恢復(fù)腸鳴音,8、預(yù)期目標(biāo),,9、護(hù)理措施,1）術(shù)前護(hù)理心理

10、護(hù)理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3日半流，術(shù)前2日全流。術(shù)前3日潘瀉葉泡服或術(shù)前2日硫酸鎂口服。術(shù)前2日晚灌腸1次，術(shù)前晚和術(shù)晨清潔灌腸?？诜c道殺菌劑。陰道沖洗術(shù)晨放置胃管和尿管術(shù)前指導(dǎo)，物品準(zhǔn)備,,2）術(shù)后護(hù)理 嚴(yán)密觀察病情 正確合適體位 飲食 各種引流管護(hù)理： 尿管、腹腔引流管、骶前引流管、胃腸減壓管 預(yù)防和處理并發(fā)癥：切口感染、吻合瘺 結(jié)腸造口護(hù)理（見(jiàn)下頁(yè)） ★,,,,,,,,,,（1）造口開(kāi)放前：用凡士

11、林或生理鹽水紗布外敷結(jié)腸造口，及時(shí)更換滲濕敷料，注意觀察腸段有無(wú)因張力過(guò)大、縫合不嚴(yán)、血運(yùn)障礙等原因?qū)е履c斷回縮、出血、壞死。（2）保護(hù)腹壁切口：結(jié)腸造口一般于術(shù)后2-3天開(kāi)放。開(kāi)放后取側(cè)臥位，用塑料薄膜將腹壁切口隔開(kāi)，防流出的稀薄糞便污染腹壁切口，導(dǎo)致感染。,結(jié)腸造口護(hù)理,★,,,（3）正確使用造口袋，保護(hù)造口周圍皮膚?選擇袋口合適的造口袋。?當(dāng)袋內(nèi)充滿三分之一排泄物，須及時(shí)更換。用中性皂液或洗必泰清潔造口周圍皮膚，再涂氧化鋅軟膏

12、。?除用一次性造口袋外，可備3-4個(gè)造口袋用于更換，注意洗凈、擦干、晾干備用。,,,（4）飲食指導(dǎo)：?飲食衛(wèi)生，避免食物中毒等原因引起腹瀉；?避免進(jìn)食脹氣或刺激性氣味的食物；?防便秘（5）預(yù)防并發(fā)癥：?造口狹窄（拆線后，擴(kuò)肛1次/日） ?便秘（造口低壓灌腸）?造口出血、感染（6）幫助病人正視并自我護(hù)理造口?與病人熱情交談?尊重病人隱私?培養(yǎng)病人的自理能力④動(dòng)用社會(huì)支持系統(tǒng),,,焦慮是否減輕。 是否掌握相關(guān)知識(shí)，能否主動(dòng)配合護(hù)理

13、工作。 能否正視造口。 能否正確護(hù)理結(jié)腸造口。 并發(fā)癥是否得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。,10、護(hù)理評(píng)價(jià),,,積極預(yù)防和治療癌前病變 定期檢查：尤其高危人群 指導(dǎo)病人做好結(jié)腸造口的護(hù)理 合理安排飲食，保持心情舒暢 介紹造口護(hù)理方法及用品 定期隨訪,11、健康教育,,,造口材料,,,,,,,第二節(jié) 直腸肛管良性疾病 直腸肛管周圍膿腫 肛瘺 肛裂

14、 痔 護(hù)理,,,齒狀線解剖及臨床特點(diǎn),,,齒狀線解剖及臨床特點(diǎn),,,一、直腸肛管周圍膿腫,1、定義 指發(fā)生在直腸肛周軟組織或其周圍間隙的急性化膿性感染→膿腫2、病因 由肛腺感染、肛周皮膚感染、損傷等引起,,,,,,,3、臨床表現(xiàn) 肛門(mén)周圍膿腫：局部癥狀明顯 坐骨肛管間隙膿腫 骨盆直腸間隙膿腫輔助檢查直腸指檢實(shí)驗(yàn)室檢查B超診斷性穿刺處理原則 控制感染，及時(shí)切開(kāi)

15、引流,,,,,4、護(hù)理診斷/問(wèn)題疼痛便秘體溫升高護(hù)理措施緩解疼痛（熱水坐?。?:5000高錳酸鉀溶液3000ml，溫度43-46oC，2-3次/日，20-30min）保持大便通暢控制感染,,,1、定義 肛門(mén)周圍的肉芽腫性管道2、病因 大部分由直腸肛管周圍膿腫引起病理生理內(nèi)口、外口、瘺管,二、肛 瘺,,,按數(shù)目分：?jiǎn)渭冃愿丿?、?fù)雜性肛瘺按部位分：低位肛瘺、高位肛瘺 按肛瘺外口所在位置分

16、：外瘺、內(nèi)瘺,3、分類,,,,,,,4、臨床表現(xiàn) 肛周外口反復(fù)流出少量分泌物 肛門(mén)檢查 直腸指檢：壓痛、瘺管 特殊檢查5、處理原則 手術(shù)切開(kāi)或切除瘺管，掛線療法,,,6、護(hù)理診斷/問(wèn)題疼痛便秘潛在并發(fā)癥：肛門(mén)失禁護(hù)理措施保持大便通暢加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理,,,1、定義 肛裂是指齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的經(jīng)久不愈的小潰瘍，是一種常見(jiàn)的肛管疾病。2、病因慢性便秘、糞便干結(jié)致肛管及皮膚層損傷

17、3、病理生理多發(fā)生在肛管后正中線,三、肛 裂,,,,,,,,,4、臨床表現(xiàn) 疼痛（周期性，二次疼痛）—主要癥狀 便秘 出血：少量5、輔助檢查肛門(mén)檢查：縱行梭形裂口6、處理原則 非手術(shù)治療 手術(shù)治療,,,7、護(hù)理診斷/問(wèn)題疼痛便秘潛在并發(fā)癥：感染護(hù)理措施1、有效緩解疼痛 熱水坐?。河?：5000高錳酸鉀溶液3000ml坐浴，溫度為43-46oC，每日2-3次，每次20-30分鐘2、保持大便通暢3、并

18、發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理,,,1、定義是肛墊病理性肥大和移位。傳統(tǒng)：直腸下段黏膜下和肛管皮膚下V叢淤血、擴(kuò)張和屈曲→靜脈團(tuán)2、病因1）肛墊下移學(xué)說(shuō)2)靜脈曲張學(xué)說(shuō) 3、病理 內(nèi)痔、外痔、混合痔,四、痔,,,4、臨床表現(xiàn) 便血—早期常見(jiàn)癥狀 痔塊脫出 疼痛 瘙癢1）內(nèi)痔：無(wú)痛性便血和痔塊脫出（分為4度）2）外痔：疼痛和瘙癢3）混合性痔,,,,,,,6、處理原則 非手術(shù)治療（首選）一般治療注射療法（注入

19、硬化劑，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)）膠圈套扎療法（阻斷痔的血供，使其缺血、壞死、脫落而治愈）冷凍療法（應(yīng)用-196oC液氮）紅外線凝固（使痔塊萎縮脫落） 手術(shù)治療,,,疼痛 與疾病和手術(shù)有關(guān)。便秘 與肛周疼痛害怕解大便有關(guān)。潛在并發(fā)癥 尿潴留、肛門(mén)失禁、肛門(mén)狹窄、感染。有體液不足的危險(xiǎn) 與痔瘡出血有關(guān)。體液過(guò)多（直腸靜脈叢內(nèi)） 知識(shí)缺乏,7、護(hù)理診斷/問(wèn)題,,,1）術(shù)前護(hù)理調(diào)節(jié)飲食、保證大便通暢溫水坐浴糾正貧血

20、術(shù)前準(zhǔn)備：腸道、皮膚2）術(shù)后護(hù)理飲食、排便護(hù)理病情觀察疼痛、尿潴留的護(hù)理溫水坐浴預(yù)防并發(fā)癥,8、護(hù)理措施,,,飲食調(diào)節(jié)，養(yǎng)成良好的大便習(xí)慣創(chuàng)面未愈合者，排便后坐浴及時(shí)處理排便困難，及時(shí)就診積極預(yù)防,9、健康教育,,,總結(jié),結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)，診斷要點(diǎn)，處理措施，護(hù)理措施；直腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)，處理措施、護(hù)理措施；結(jié)腸造口護(hù)理；肛周良性疾病臨床表現(xiàn)，處理及護(hù)理措施。,,,作業(yè)：思考：,1、結(jié)腸、直