圍術(shù)期支氣管痙攣的防治

1、圍術(shù)期支氣管痙攣的防治,,近期上呼吸道感染：臨床上哮喘和支氣管炎患者常因病毒性上呼吸道感染而病情顯著加重。正常機(jī)體病毒性上呼吸道感染可導(dǎo)致氣道反應(yīng)性顯著增高，這種反應(yīng)在感染后可持續(xù)3～4周。所以這類患者急診手術(shù)需要全麻時(shí)應(yīng)該考慮在誘導(dǎo)前給予足量阿托品（2mg）或胃長(zhǎng)寧（1mg）。 吸煙 哮喘與支氣管痙攣史：許多患者自訴哮喘發(fā)作史，可能需要支氣管激發(fā)試驗(yàn)或肺量計(jì)來(lái)明確診斷。但是，如果患者平時(shí)不需要用藥，病史、體檢和肺量計(jì)檢查顯示均無(wú)明

2、顯呼吸功能異常，那么麻醉選擇時(shí)只需考慮所用麻醉藥物與麻醉方法不易誘發(fā)支氣管痙攣。對(duì)于支氣管痙攣反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)該決定患者術(shù)前治療藥物以及術(shù)中與術(shù)后治療方案。,支氣管痙攣的高危人群,吸入刺激物機(jī)械刺激物（氣管插管）介質(zhì)釋放（變態(tài)性）組胺慢反應(yīng)物質(zhì)（白三稀混合物）病毒性感染藥物因素 β-腎上腺素能拮抗腎上腺素抑制（如阿斯匹林或消炎痛）抗膽堿酯酶酒精運(yùn)動(dòng),圍術(shù)期支氣管痙攣的誘因？,自主呼吸下可見患者以呼氣為主的呼吸困難，嚴(yán)

3、重時(shí)出現(xiàn)紫紺.氣管插管全麻下通氣阻力明顯增加。聽診可聞及兩肺廣泛哮鳴音，以呼氣時(shí)更為明顯；EtCO2 或PaCO2 可稍下降；嚴(yán)重者哮鳴音反而減少，EtCO2 或PaCO2 顯著升高，SpO2 或PaO2 顯著降低。,圍術(shù)期支氣管痙攣急性發(fā)作的臨床表現(xiàn)？,ASA分級(jí)高，有器質(zhì)性心臟病、呼吸道感染、阻塞性肺病和呼吸道阻塞病史患者支氣管痙攣的發(fā)生率明顯增加。對(duì)于目前無(wú)癥狀的哮喘患者，術(shù)中發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的幾率是很低的。但在近2年有

4、哮喘發(fā)作史的患者術(shù)中哮喘發(fā)作的幾率明顯升高，且時(shí)間越近，術(shù)中和術(shù)后支氣管痙攣的發(fā)生率越高。對(duì)于妊娠期哮喘，如果使用前列腺素類藥物用于流產(chǎn)或分娩，其誘發(fā)哮喘的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。,如何進(jìn)行圍術(shù)期危險(xiǎn)因素的評(píng)估？,消除刺激因素：如與藥物或生物制品等有關(guān)，則應(yīng)立即停用。 核查氣管導(dǎo)管位置勿觸及隆突。麻醉過(guò)淺者宜加深麻醉：全麻期間一旦診斷支氣管痙攣，簡(jiǎn)單的初步治療是加深麻醉。盡管加大吸入麻醉藥吸入濃度對(duì)嚴(yán)重支氣管痙攣可能不是完全有效，可能還會(huì)引

5、起嚴(yán)重低血壓和心律失常，但是時(shí)有報(bào)告支持深度吸入麻醉可有效地治療哮喘持續(xù)狀態(tài)。尚未肌肉松弛的全麻患者，應(yīng)給予肌松藥：肌松亦有助于判定氣道壓力是否升高，通氣困難是由于支氣管痙攣或只是由于氣管內(nèi)導(dǎo)管反應(yīng)性用力摒氣和咳嗽。如果通氣隨肌松而改善，那么通氣障礙的原因不可能是支氣管收縮。,圍術(shù)期支氣管痙攣的防治？ 一、去除病因,（一）擬腎上腺素能藥物　　腎上腺素與異丙腎上腺素：目前許多臨床醫(yī)生仍然首選腎上腺素用于青年哮喘患者，皮下注射0.1～

6、0.5mg。異丙腎上腺素往往通過(guò)氣霧吸入給藥。兩藥物易導(dǎo)致快速性心律失常,二、藥物治療,治療急性支氣管痙攣的首選藥物，β2 -選擇性藥物包括舒喘寧（靈）（沙丁胺醇）、間羥舒喘寧（特布他林、博利康尼）和雙甲苯芐醇。舒喘靈是目前應(yīng)用最廣的β2 激動(dòng)劑，其氣霧劑每噴約100ug，一般用量為2噴。舒喘靈氣霧劑吸入后5～6min起效，30～60min達(dá)到最大作用，持續(xù)約3～4h。必須注意的是經(jīng)氣管導(dǎo)管給藥后，絕大部分藥物沉積在氣管導(dǎo)管內(nèi)壁，真正到

7、達(dá)氣道的劑量不足吸入量的10%，所以可能需要5～10噴。在較小導(dǎo)管中這種藥物沉 積現(xiàn)象更為明顯。利用手控呼吸于吸氣相開始時(shí)噴入氣霧劑，然后緩慢、深吸氣，并在呼氣前作一呼吸暫停，這有益藥物進(jìn)入氣道。另一種給藥方法是在麻醉回路吸氣端近Ｙ管處接一個(gè)超聲霧化裝置。,（二）β2 -選擇性藥物,一般認(rèn)為氨茶堿是支氣管痙攣患者維持治療的標(biāo)準(zhǔn)方法。但是許多學(xué)者的研究顯示，圍手術(shù)期急性支氣管痙攣時(shí)不主張應(yīng)用氨茶堿。,（三）茶堿類藥物,（四）糖皮質(zhì)激素,術(shù)

8、前準(zhǔn)備以及術(shù)中治療支氣管痙攣時(shí)，靜脈給予糖皮質(zhì)激素幾乎是不可缺少的。建議劑量相當(dāng)于氫化考的松 1～2mg/kg，糖皮質(zhì)激素治療患者劑量一般增加1倍，麻醉誘導(dǎo)前1～2h給藥。對(duì)于嚴(yán)重支氣管痙攣，可首劑靜注4～8mg/kg，以后每6h以4mg /kg靜滴。然而吸入糖皮質(zhì)激素氣霧劑對(duì)于治療急性支氣管痙攣無(wú)效。,吸入、靜注或肌注抗膽堿能藥物后，支氣管擴(kuò)張作用的起效(20～30min)較慢，用于支氣管痙攣發(fā)作的預(yù)防效果優(yōu)于治療效果。阿托品注射后可

9、產(chǎn)生全身副作用，所以常常不用于治療支氣管痙攣。異丙托品氣霧劑吸入療法與阿托品同樣有效，但是副作用較少。該藥起效較慢，作用時(shí)間較長(zhǎng)。麻醉前常規(guī)較小劑量的胃長(zhǎng)寧（格隆溴銨）可引起支氣管明顯擴(kuò)張，但是防止或逆轉(zhuǎn)反射性支氣管痙攣則必需大劑量（靜注1mg）,（五）抗膽堿能藥物,降低氣道對(duì)刺激物的反應(yīng)性，并可增加隨后的支氣管擴(kuò)張作用。,（六）利多卡因,（一）糾正缺氧和二氧化碳蓄積 支氣管痙攣可顯著影響肺內(nèi)氣體交換，引起通氣-灌注失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥