圍術(shù)期腦卒中麻醉醫(yī)師的認(rèn)識(shí)與防治責(zé)任潘道波

1、圍術(shù)期腦卒中 麻醉醫(yī)師的認(rèn)識(shí)與防治責(zé)任,常德市第一人民醫(yī)院 潘道波,廣 濟(jì) 天 下,德 行 百 年,,最新資料顯示，世界范圍內(nèi)每年有1500萬人罹患腦卒中，死亡達(dá)570萬，這個(gè)數(shù)字每年以10%的速度上升。85%的腦卒中患者在中低收入國家，包括中國在內(nèi)的亞洲國家是腦卒中的高危地區(qū)。,廣 濟(jì) 天 下,德 行 百 年,圍術(shù)期：各種手術(shù)腦卒中的發(fā)生率,廣 濟(jì) 天 下,德

2、行 百 年,所以，麻醉醫(yī)師必須高度關(guān)注，掌握相關(guān)知識(shí)，提高防治水平。,,廣 濟(jì) 天 下,德 行 百 年,一、概念,腦卒中是指急性起病，迅速出現(xiàn)并且持續(xù)24小時(shí)以上的局限性或彌漫性腦功能缺失征象的腦血管事件，是公認(rèn)的圍術(shù)期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有較高的病死率和致殘率。,廣 濟(jì) 天 下,德 行 百 年,二、流行病學(xué)資料,圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生與手術(shù)部位、類型、復(fù)雜程度相關(guān)，心血管手術(shù)腦卒中風(fēng)

3、險(xiǎn)性大，急診手術(shù)腦卒中的發(fā)生率高于擇期手術(shù)。 大量的影像學(xué)和回顧研究資料表明：圍術(shù)期腦卒中以缺血和栓塞為主。,廣 濟(jì) 天 下,德 行 百 年,,Likosky的研究冠脈搭橋術(shù)后腦卒中388例,廣 濟(jì) 天 下,德 行 百 年,三、機(jī)制,圍術(shù)期腦卒中以栓塞為主，目前機(jī)制尚不明了，可能與以下因素相關(guān)： 心源性血栓脫落，并隨血流達(dá)到腦部； 慢性高血壓、糖尿病、老年性

4、動(dòng)脈粥樣硬化等因素導(dǎo)致血管狹窄→缺血缺氧； 術(shù)中長時(shí)間低血壓引起腦局部低灌注； 手術(shù)創(chuàng)傷或組織損傷引起血液粘滯度增高→腦循環(huán)障礙→缺血； 脂肪、空氣、癌栓栓塞。,廣 濟(jì) 天 下,德 行 百 年,四、圍術(shù)期腦卒中的危險(xiǎn)因素,Magdy Selim對圍術(shù)期腦卒中危險(xiǎn)因素進(jìn)行了如下歸納（N.Eng L J Med 2007.356(5):706~713）術(shù)前危險(xiǎn)因素 高齡（﹥70歲

5、）； 女性（尤其是患有盆腔炎者）； 高血壓、糖尿病、腎功能不全； （Cr﹥177umol∕L）、吸煙、COPD、外周血管疾?。ü谛牟?、心力衰竭）、收縮功能障礙（射血分?jǐn)?shù)﹤40% ）、腦卒中或TIA病史、頸動(dòng)脈狹窄、升主動(dòng)脈粥樣硬化、術(shù)前抗凝治療突然中斷。,廣 濟(jì) 天 下,德 行 百 年,,臺(tái)灣臺(tái)北醫(yī)科大學(xué)生物統(tǒng)計(jì)與研究咨詢中心林（Lin HW）等研究發(fā)現(xiàn)，盆腔炎（PID）患者罹患卒中風(fēng)險(xiǎn)增加。

6、論文2011年5月12日在線發(fā)表于《卒中》（Storke）雜志。研究提出，雖然病理生理機(jī)制尚待進(jìn)一步明確，但PID患者卒中高發(fā)病率可能與慢性炎癥相關(guān)的細(xì)胞因子釋放、內(nèi)皮功能損傷、低密度脂蛋白氧化和C反應(yīng)蛋白水平升高等因素導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率升高相關(guān)。,廣 濟(jì) 天 下,德 行 百 年,廣 濟(jì) 天 下,德 行 百 年,合并癥發(fā)生率,PID患者更多合并冠心病、糖尿病和高脂血癥,術(shù)中危險(xiǎn)因素,

7、手術(shù)類型； 麻醉方式； 手術(shù)持續(xù)時(shí)間； 在主動(dòng)脈粥樣硬化部位進(jìn)行手術(shù)操作； 心率失常； 高血糖； 低血壓； 高血壓。,廣 濟(jì) 天 下,德 行 百 年,術(shù)后危險(xiǎn)因素,心力衰竭； 低射血分?jǐn)?shù)（﹤40% ）； 心肌梗死； 心律失常（房顫）； 脫水； 失血； 高血糖。,廣 濟(jì) 天 下,德 行 百 年,,最近研究報(bào)告，25%的腦栓塞為心源性，其中絕

8、大多數(shù)由房顫引起。 Chien等對3560名中國社區(qū)居民進(jìn)行平均13.8年的跟蹤隨訪，分析結(jié)果表明；房顫發(fā)生率男性為1.4%，女性為0.7%，房顫使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)性↑4倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)性↑2倍。 （lnt J cardiol 2010.139(2)：173-180）,廣 濟(jì) 天 下,德 行 百 年,,高血壓是已知的腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)與血壓升高呈正相關(guān)。 糖尿病增加腦卒中的發(fā)病率和

9、死亡率（糖耐量受損，血糖7.8～11.1mmol/L,腦卒中↑1倍，血糖大于11.8mmol/L, ↑2倍）。 血脂異?！鷵p傷血管內(nèi)膜→血栓→栓塞。 阿司匹林TXA2與PG平衡，停4周，↑腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。 盆腔炎的病人。,廣 濟(jì) 天 下,德 行 百 年,五、圍手術(shù)期腦卒中的預(yù)防與處理,廣 濟(jì) 天 下,德 行 百 年,術(shù)前評估（通常使用CHADS2評分系統(tǒng) ）,腦卒中發(fā)生率與C

10、HADS2分值的相關(guān)性,廣 濟(jì) 天 下,德 行 百 年,圍手術(shù)期腦卒中預(yù)防,術(shù)前 1、抗凝治療:合并心房顫動(dòng)或CHADS2評分≧2分時(shí)，需要采取華法林進(jìn)行抗凝治療，使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)維持在2.0～3.0。CHADS2評分1分時(shí)，華法林或阿司匹林均可使用。CHADS2評分為0分時(shí)或華法林禁用者，阿司匹林推薦劑量為81～325mg／d。,廣 濟(jì) 天 下,德 行 百

11、 年,,2、Larson等收集100名長期口服抗凝治療的栓塞高危病例，圍術(shù)期采用中劑量華法林治療并維持INR 1.5～2.0。研究結(jié)果表明圍術(shù)期腦出血和／或栓塞事件減少，認(rèn)為是安全的。,廣 濟(jì) 天 下,德 行 百 年,,,3、控制高血壓（降低風(fēng)險(xiǎn)20%-40%） 美國高血壓指南（JNCT）推薦目標(biāo)值為140∕90mmHg，合并糖尿病目標(biāo)管理值為130∕80mmHg（單用或合用降壓藥）。,廣 濟(jì) 天

12、 下,德 行 百 年,,4、控制血糖和降脂治療 術(shù)前空腹血糖控制在11.1umol∕L以下； LDL-C每↓0.03mmol∕L(1ug∕dl)； 腦卒中↓0.5%； 推薦LDL值2.6mmol∕L（100ug∕dl)。,廣 濟(jì) 天 下,德 行 百 年,術(shù)中、術(shù)后,1、維持循環(huán)穩(wěn)定：術(shù)中最佳血壓水平目前有爭議。 有研究表明CABG中： MAP80～100mmHg與50

13、～60mmHg相比，腦卒中發(fā)生率明顯降低。 Charlson等認(rèn)為：術(shù)中血壓應(yīng)根據(jù)術(shù)前基礎(chǔ)值調(diào)控，血壓波動(dòng)超過術(shù)前值的20%，并且維持時(shí)間長，則會(huì)使圍手術(shù)期腦卒中率增加 。,廣 濟(jì) 天 下,德 行 百 年,,2、麻醉藥物的腦保護(hù)作用 巴比妥類、吸入麻醉劑、丙泊酚。 此外，利多卡因、依托咪酯、氯胺酮等。,廣 濟(jì) 天 下,德 行 百 年,,3、治療 重組組織型纖溶原

14、激活劑（rt-PA）聯(lián)合一些腦保護(hù)劑的治療，可提高療效，減少溶栓的風(fēng)險(xiǎn)。 既往認(rèn)為，有卒中和糖尿病史的患者溶栓治療后，易發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化，被認(rèn)為是靜脈rt-PA溶栓的禁忌人群。然而，最近研究發(fā)現(xiàn)，上述患者可從溶栓治療中獲益。 （法國與芬蘭學(xué)者的研究結(jié)論rt-PA：溶栓安全有效）,廣 濟(jì) 天 下,德 行 百 年,新藥能否帶來抗凝治療新時(shí)代？,達(dá)比加群脂、利伐沙班等新型抗凝藥物已被多項(xiàng)大型臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)其