婦科內(nèi)分泌失調(diào)的診斷與處理

1、婦科內(nèi)分泌失調(diào)的診斷與處理,1,治療誤區(qū)：,功血： ——診刮閉經(jīng)： ——黃體酮,2,原因：,出血的原因：？止血的機制：？,3,大腦皮質(zhì) ?下丘腦－垂體－卵巢軸hypothalamic-pituitary-ovarian axis HPOA卵巢 (ovarinan) ? 子 宮（uterus） ?

2、 ? 排卵(ovulate) 月 經(jīng)(menstruation),4,,,5,正常月經(jīng)周期中的子宮內(nèi)膜：,月經(jīng)期： 第1－5天，雌、孕激素同時降到最低，子宮內(nèi)膜壞死、剝脫，撤退性出血。（內(nèi)膜<5mm) 增生期： 第6－14 天，雌激素作用，內(nèi)膜增生、修復(fù)，止血。(內(nèi)膜6-10mm) 排 卵 分泌期： 第15－28 天，雌、孕激素共同作用，內(nèi)膜

3、進一步增厚，呈分泌期改變，為著床做準(zhǔn)備。(內(nèi)膜10-16mm),6,通過輔助檢查了解：,—— 排卵情況 ——子宮內(nèi)膜的情況 ——內(nèi)分泌狀況,7,目的：,出血的原因：止血的方法：有效止血： 24小時出血明顯減少 48小時內(nèi)止血,8,輔助檢查的臨床意義：,基礎(chǔ)體溫：陰道超聲：卵泡、子宮內(nèi)膜女性激素測定：子宮內(nèi)膜病檢：診刮、宮腔鏡下活檢,9,基礎(chǔ)體溫(BBT)測定：,排卵后

4、體溫上升0.3-0.5℃，持續(xù)12-14天,10,基礎(chǔ)體溫異常：,單相：無排卵雙相，升高＜10天：有排卵，黃體功能不全雙相，升高＞16天：有排卵，黃體萎縮不全,11,陰道超聲檢查：,1、卵巢：（1）監(jiān)測卵泡發(fā)育： 從月經(jīng)周期第十天開始，12mm以上為優(yōu)勢卵泡，18-22mm排卵。（2）黃體（3）PCOS：雙卵巢增大，十多個小卵泡，無優(yōu)勢卵泡，皮質(zhì)增厚,12,2、子宮內(nèi)膜厚度： ＜8mm：增生期（pp）

5、 8-12mm：不確定（np） ＞12mm：分泌期（sp）,13,女性激素水平測定：,1、E2：2、P：3、FSH：4、LH：5、PRL：↑—高泌乳素血癥、垂體瘤6、T： ↑—PCOS，達英-357、HCG：,14,子宮內(nèi)膜病檢：,1、增生性變化：單純雌激素作用 增生期子宮內(nèi)膜：少量雌激素 單純型/腺囊型增生過長：少量、長期作用 復(fù)雜型/腺瘤型增生過長：大量、長期作用 不典型增生：大量、長期作用

6、萎縮型子宮內(nèi)膜—絕經(jīng)期（＜5mm),15,2、分泌期樣改變：雌、孕激素作用 ——有排卵3、蛻膜樣改變：過度孕激素作用 ——有妊娠，在宮腔外4、有絨毛：宮內(nèi)妊娠5、有滋養(yǎng)細胞，未見絨毛：,16,月 經(jīng) 失 調(diào)(menstrual dysfunction) 正 常 異 常 有 月 經(jīng) －－

7、閉 經(jīng) 有 規(guī) 律、 量 中 －－ 功 血 無 痛 －－ 痛 經(jīng) 經(jīng) 前 無 不 適 －－ 經(jīng) 前 期 綜 合 征 圍絕經(jīng)期無不適 －－ 圍絕經(jīng)期綜合征 多囊卵巢綜合征,17,功能失調(diào)性子宮出血(dysfunctional uterine bleeding)

8、定 義：definition 由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機制失常引起的異常子宮出血，而全身及內(nèi)外生殖器官無器質(zhì)性病變存在。,18,分 類：classification根據(jù)有無排卵： 無排卵性功血（85％） 排卵性功血： 黃體功能不全 黃體萎縮不全,19,無排卵性功能失調(diào)性子宮出血(anovulatory dysfunctional metrorrhagia)無 排 卵 雌

9、激素作用為主，缺乏孕激素作用,20,病 理 生 理： 青春期功血：垂體分泌 FSH 呈持續(xù)低水平，LH無高峰形成 E2↓，P↓，F(xiàn)SH↓圍絕經(jīng)期功血：垂體分泌 FSH、LH持續(xù)升高，LH 無高峰形成。 E2↓，P↓，F(xiàn)SH↑,21,排 卵 性 月 經(jīng) 失 調(diào) ( ovulatory menstrual dysfunction) 分 類：classi

10、fication 黃 體 功 能 不 足 黃 體 萎 縮 不 全共 同 特 點： 有 排 卵， 排卵后黃體功能異常。,22,1、黃 體 功 能 不 足： 病 理：黃 體 分 泌 孕 激 素 不 足， 子 宮 內(nèi) 膜 分 泌 反 應(yīng) 不 足。 癥 狀： 月 經(jīng) 周 期 縮 短， 不 孕 或 早 期

11、流 產(chǎn)。 輔 助 檢 查：BBT 雙 相 但 反 應(yīng) 不 良,23,2、黃 體 萎 縮 不 全：黃體持續(xù)分泌孕激素 病 理：周期第 5 天子宮內(nèi)膜仍呈分泌反應(yīng) 癥 狀： 月經(jīng)期延長，量多或淋漓不盡。 輔 助 檢 查：BBT 雙 相 但 下 降 緩 慢,24,主訴：不規(guī)則陰道出血,檢查： 1、婦科檢查：排除宮頸病變 2、尿HCG，排除妊娠及相關(guān)情況 3、超聲： （1）排除器質(zhì)性病變、IUD異常

12、（2）了解子宮內(nèi)膜厚度，卵泡情況，推測內(nèi)分泌狀況 4、女性激素水平測定（必要時）,25,5、分析出血原因：,1、子宮內(nèi)膜薄(＜8mm )，無優(yōu)勢卵泡，E2低： 缺乏雌激素，子宮內(nèi)膜增生不良，不能止血。2、子宮內(nèi)膜厚(＞10mm )，E2高，P低： 缺乏孕激素：黃體功能不全，突破性出血； 黃體萎縮不全，撤退性剝脫不完全。3、子宮內(nèi)膜 8-10

13、mm：雌、孕激素不足,26,治 療：treatment 原 則： ——止 血 ——調(diào) 整 周 期 ——促 排 卵 ：青春期 ——減 少 經(jīng) 量：圍絕經(jīng)期,27,止 血：,要求： 24小時血明顯減少 48小時止血！,28,激素療法：,1、雌激素：子宮內(nèi)膜較薄者（< 8mm） 已烯雌酚（補佳樂） 4mg，1次/6-8h，24小時血減少，48小時血止，血止后3天開始減量（3-3法則）

14、，維持量１mg/24h，共保持血止 21 天，最后 5-10 天加安宮黃體酮，10mg/天。其它雌激素類制劑：倍美力,29,孕 激 素：子宮內(nèi)膜較厚者（>12mm）,1、安宮黃體酮 10mg/6-8h，血止3天后開始3-3減量，減至 4mg/24h，維持21天。2、內(nèi)膜過厚者（>16mm）：安宮黃體酮 10mg/4-6h，共5天，血止后停藥，撤退性出血，5天后人工周期。,30,雌、孕激素聯(lián)合用藥：,子宮內(nèi)膜 8-12mm

15、 已烯雌酚（補佳樂） 2-4mg +安宮黃體酮 10mg，1次/6-8h，血止3天后開始3-3減量，減至已烯雌酚1mg +安宮黃體酮 4mg，1次/24h，維持21天。,31,手術(shù)止血－－診 刮（必須病檢）！目的：1、止血 2、內(nèi)膜病檢指征：內(nèi)膜厚（>12mm），一年內(nèi)未做過診刮一般止血藥物：出血患者均可用。,32,調(diào)整周期：3－6月！ 雌、孕激素序貫法（人工周期）：青春期，雌激素低 雌激

16、素（補佳樂）：第5－25天，1mg/天 孕激素：第15－25天，10mg/天雌、孕激素合并法：育齡期，雌激素高 雌激素+孕激素：第5－25天(短效避孕藥：媽富隆、達英-35、特居樂)后半周期療法：圍絕經(jīng)期 孕激素：第16－25天,33,促排卵：用于未孕婦女?？肆_米芬：促進GnRH釋放，促卵泡發(fā)育 月經(jīng)第五天開始，50mg/天 x 5天FSH：月經(jīng)第三天開始，75-150U/天x10天HCG ：誘導(dǎo)排

17、卵。優(yōu)勢卵泡成熟時（>18mm)，5000–10000μ/次,34,手術(shù)治療：用于圍絕經(jīng)期，人工絕經(jīng)子宮內(nèi)膜去除術(shù)－宮腔鏡下電切、射頻治療子宮切除術(shù)－子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過長、不典型增生,35,閉 經(jīng) amenorrhea 分類 、定義與診斷 ：原發(fā)性閉經(jīng)： 年滿16歲婦女無月經(jīng)來潮者，第二性征已發(fā)育； 年滿14歲，第二性征未發(fā)育，無月經(jīng)來潮者。繼發(fā)性閉經(jīng)： 以往有正常月經(jīng)，后因病理性原因而月經(jīng)停止 6個

18、月以上者； 按原來自身月經(jīng)周期計算停經(jīng)3個周期以上者,36,病因及診斷：一、原發(fā)性閉經(jīng)：發(fā)育異常——先天性無子宮、幼稚子宮；陰道閉鎖、陰道橫隔、處女膜閉鎖染色體異?！猅urner`s 綜合征檢查：B超、性激素測定、染色體檢查,37,二、繼發(fā)性閉經(jīng),子宮性閉經(jīng)：子宮內(nèi)膜缺乏或受損 過度刮宮、子宮內(nèi)膜炎、宮腔粘連（宮頸粘連）；子宮內(nèi)膜結(jié)核；宮腔內(nèi)放療。 性激素水平正常檢查：B超、宮腔鏡、子宮輸卵管碘油

19、造影 孕激素試驗：陰性 雌孕激素序貫試驗（人工周期）：陰性,38,卵巢性閉經(jīng)： 卵巢早衰（40歲以前絕經(jīng)者） 低雌激素（40U/L、FSH/LH>1) 多囊卵巢綜合征 高雄激素，高雌酮，高LH（LH/FSH ≥ 3）； 高胰島素血癥及胰島素抵抗 臨床表現(xiàn)：

20、 卵巢功能性腫瘤 分泌雄激素的卵巢支持-間質(zhì)細胞瘤 高雄激素 分泌雌激素的卵巢顆粒-卵泡膜細胞瘤 高雌激素,39,垂體性閉經(jīng)： 席漢氏綜合癥（腺垂體功能低下） 性腺、腎上腺、甲狀腺功能低下 垂體瘤（泌乳-閉經(jīng)綜合癥）：PRL增高 空蝶鞍綜合征 檢查：MRI，CT；垂體興奮試驗（—）下丘腦性閉經(jīng)：神經(jīng)

21、系統(tǒng)－下丘腦功能失調(diào) 精神因素、厭食癥、運動性閉經(jīng)、藥物性閉經(jīng),40,治 療：病 因 治 療1、子宮內(nèi)膜薄（12mm）：大劑量黃體酮黃體酮針20mg，im，1/天，共3-5天 安宮黃體酮10mg，1/天，共5-8天,41,多 囊 卵 巢 綜 合 征(polycystic ovarian syndrome, PCOS) 一、 定 義 definition 雙 側(cè) 卵 巢 多 囊 性 增

22、大， 伴 有 月 經(jīng) 稀 發(fā) 或 閉 經(jīng)、 不 孕、 多 毛 和 肥 胖 等 癥 狀 的 綜 合 征。,42,二、 病 理 pathology 病 因 不 明。 特 點： 持 續(xù) 無 排 卵 和 雄 激 素 過 多 卵 巢： 雙 側(cè) 卵 巢 增 大 多個小卵泡，無優(yōu)勢卵泡 無黃體形成

23、子 宮：為增生期或增生過長 無 分 泌 期,43,三、臨 床 表 現(xiàn)： 月 經(jīng) 稀 發(fā) 或 閉 經(jīng) 多 毛： 分 布 呈 男 性 型 肥 胖 不 孕,44,四、輔 助 檢 查：confirmatory exams BBT 測 定： 單 相 子 宮 內(nèi) 膜 檢 查： 無 分 泌 期 變 化 B 超

24、檢 查： 雙 側(cè) 卵 巢 均 勻 性 增 大 腹 腔 鏡 檢 查： 卵 巢 增 大 且 無 排 卵,45,五、診斷：,閉經(jīng)/月經(jīng)周期長、亂持續(xù)無排卵高雄激素血癥及其臨床表現(xiàn)不孕,46,,五、治 療：treatment 藥 物 治 療－－ 抗雄激素 達英-35，6個周期 →促 排 卵 手 術(shù) 治 療－－ 腹腔鏡卵巢打洞 卵巢楔形切除術(shù),47,圍

25、絕經(jīng)期綜合征perimenopausl syndrome 定 義：definition 圍絕經(jīng)期婦女因雌激素減少引起的一系列癥狀。絕經(jīng) (menopause)：月經(jīng)完全停止 1 年圍絕經(jīng)期：45歲至絕經(jīng)后 1 年絕經(jīng)期：最后一次月經(jīng)一年以后卵巢早衰 ：40歲以前絕經(jīng)者,48,圍絕經(jīng)期內(nèi)分泌變化： 卵 巢：萎 縮，停止排卵。 雌激素分泌減少(E210 ~ 40U/L）、LH分 泌增 加

26、 下丘腦：GnRH 分 泌 增 加。,49,臨 床 表 現(xiàn)：clinical manifestation 月 經(jīng) 失 調(diào)－－ 無排卵性功血 泌尿生殖道－－老年性陰道炎 尿頻，應(yīng)力性尿失禁 精 神 癥 狀－－ 激 動 易 怒，抑 郁 多 疑 神 經(jīng) 癥 狀－－ 潮 熱、 出 汗 心 血 管 癥

27、狀－－ 冠 心 病 高 發(fā) 骨 系 統(tǒng)－－ 骨 質(zhì) 疏 松、 骨 折,50,治 療：treatment激素補充療法(hormone replacement therapy, HRT)雌激素：孕激素：對抗雌激素刺激子宮內(nèi)膜增生作用克齡蒙：用于圍絕經(jīng)期，有月經(jīng)利維愛：用于絕經(jīng)一年以后，無月經(jīng)用藥原則： 劑量個體化，調(diào)整到最小有效劑量，定期復(fù)查。,51,副作用及危險性：子宮出血：不規(guī)則陰道出血性激素副作用：乳房

28、脹痛、頭痛、水腫、肝功損害子宮內(nèi)膜癌乳腺癌隨訪及定期監(jiān)測：一次/半年全身查體肝功B超了解子宮內(nèi)膜厚度（絕經(jīng)后應(yīng)小于5mm）乳房 X－ray 檢查,52,常用激素制劑：補佳樂：每片含戊酸雌二醇1mg。（21片/盒）媽富?。汉泊拼?.03mg + 去氧孕烯（地索高諾酮）0.15mg。（21片/盒）達英-35：含炔雌醇0.035mg + 酯酸環(huán)丙孕酮2mg。具有抗雄激素作用。（21片/盒）特居樂：左炔諾孕酮炔雌醇三

29、相片（減少點滴出血）,53,倍美力：片劑規(guī)格為 0.3mg和 0.625mg的結(jié)合雌激素（28片/盒）（為水溶性雌激素硫酸鈉鹽混合物。它是雌酮硫酸鈉與馬烯雌酮硫酸鈉的混合物，還含有硫酸鈉結(jié)合物、17α-二氫馬烯雌酮、17α-雌二醇、17β-二氫馬烯雌酮。） 針劑：25mg/支，靜滴，用于快速止血。倍美盈：栗色片（14片）僅含結(jié)合雌激素 0.625 mg ；淡藍色片（14片）含結(jié)合雌激素0.625mg和醋酸甲羥孕酮 5m

30、g。（28片/盒）倍美安：每片含結(jié)合雌激素0.625mg,醋酸甲羥孕酮2.5mg。（28片/盒）。適用于絕經(jīng)3年以上,54,克齡蒙：組成為11片白色糖衣片，每片含戊酸雌二醇2mg；10片淺橙紅色糖衣片，每片含戊酸雌二醇2mg及醋酸環(huán)丙孕酮1mg。適用于圍絕經(jīng)期婦女。（21片/盒）利維愛：7-甲異炔諾酮2.5毫克，具有雌激素、孕激素及雄激素作用，適用于絕經(jīng)一年以上婦女，一片/天或一片/2天。（7片/盒）尼爾雌醇：長效雌三醇衍生物

31、，規(guī)格：2mg/片，5mg/片,55,不同年齡段婦女適用的激素制劑：,青春期：人工周期 雌激素21天（補佳樂1片/天 or 倍美力0.625/天）+ 安宮黃體酮最后5-10天生育年齡：調(diào)整周期 短效避孕藥：媽富隆 、達英-35、特居樂,56,圍絕經(jīng)期：激素補充雌、孕激素序貫聯(lián)合用藥，產(chǎn)生撤藥性出血 克齡蒙 or 倍美盈 or 倍美力+安宮黃體酮（最后8-10天）絕經(jīng)期：激素補充雌、孕激