帕金森氏病ppt課件

1、帕金森病Parkinson disease, PD,2024年1月25日4時(shí)1分,肌張力增高-運(yùn)動(dòng)減少綜合征 特征: 靜止性震顫\運(yùn)動(dòng)遲緩\肌強(qiáng)直 肌張力降低-運(yùn)動(dòng)過(guò)多綜合征 特征: 異常不自主運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)障礙疾病(movement disorder)即錐體外系統(tǒng)　　　　病(extraparamidial disease) 隨意運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙, 肌力&感覺(jué)正常 病變部位為基底節(jié)(basal gang

2、lia),概念,兩類(lèi)臨床綜合征,帕金森氏病和帕金森綜合征的鑒別,帕金森氏病和帕金森綜合征不是一個(gè)概念：帕金森氏病-----原發(fā)于腦的黑質(zhì)和黑質(zhì)紋狀體變性；帕金森綜合征--繼發(fā)于感染、中毒和腦血管疾病，患者出現(xiàn)了類(lèi)似于帕金森病的臨床表現(xiàn)。,3,2024年1月25日4時(shí)1分,65歲以上人群患病率1 000/10萬(wàn),兩性患病率無(wú)顯著差異，男性略多于女性,國(guó)內(nèi)資料: 65歲以上患病率1 700/10萬(wàn), 其中40%~70%未診斷,流

3、行病學(xué),隨年齡患病率增高,帕金森病(Parkinson　disease, PD) -- 震顫麻痹(paralysis agitans) 中老年常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,臨床特征:靜止性震顫運(yùn)動(dòng)遲緩肌強(qiáng)直姿勢(shì)步態(tài)異常,概念,病理特征: 黑質(zhì)多巴胺(DA)能神經(jīng)元變性缺失路易體(Lewy body)形成,,,,2024年1月25日4時(shí)1分,帕金森病(Parkinson　disease, PD) -- 震顫麻痹(paraly

4、sis agitans) 中老年常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,臨床特征:1.靜止性震顫 2.運(yùn)動(dòng)遲緩3.肌強(qiáng)直 4.姿勢(shì)步態(tài)異常,病理特征: 黑質(zhì)多巴胺(DA)能神經(jīng)元變性缺失路易體(Lewy body)形成,｝,多巴胺分泌的減少,概念,【病因和發(fā)病機(jī)理】,迄今為止病因仍不清楚。 目前的研究?jī)A向于與年齡老化、遺傳易感性和環(huán)境毒素的接觸等綜合因素有關(guān)。,病因&發(fā)病機(jī)制,黑質(zhì)DA能神經(jīng)元死亡

5、,PD發(fā)病可能與多種因素有關(guān), 多種發(fā)病機(jī)制參與,遺傳因素,環(huán)境因素,,臨床癥狀,生理老化,,,,,自由基線(xiàn)粒體功能衰竭鈣超載興奮氨基酸 細(xì)胞凋亡,,,DA分泌減少,,,目前發(fā)現(xiàn)PD是由于中腦的黑質(zhì)神經(jīng)元變性所致，使紋狀體系統(tǒng)多巴胺（DA）含量減少，而乙酰膽堿（Ach）含量則相對(duì)增高，其功能相對(duì)亢進(jìn)，因而產(chǎn)生PD癥狀。,2024年1月25日4時(shí)1分,其他受累腦區(qū) 中縫核 迷走神經(jīng)背核,病理,病變部位 黑質(zhì) 藍(lán)斑,典型病理

6、特點(diǎn),黑質(zhì)\藍(lán)斑核含黑色素DA神經(jīng)元 進(jìn)行性大量喪失(50%~70%),殘留的黑質(zhì)DA能神經(jīng)元胞漿內(nèi) 出現(xiàn)嗜酸性包涵體Lewy體（路易體）,2024年1月25日4時(shí)1分,生化病理,黑質(zhì)紋狀體神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng),2024年1月25日4時(shí)1分,PD: 黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)多巴胺含量顯著減少(＞80%),病理生理基礎(chǔ),DA↓,ACh功能相對(duì)亢進(jìn),肌張力↑, 運(yùn)動(dòng)↓,,神經(jīng)生化改變與癥狀成正比,2024年1月25日4時(shí)1分,多在60歲后發(fā)病,

7、 偶有20余歲發(fā)病,起病隱襲, 緩慢進(jìn)展,臨床表現(xiàn),PD的一般特點(diǎn),首發(fā)癥狀: 靜止性震顫 60%~70% 步態(tài)異常 12% 肌強(qiáng)直 10% 運(yùn)動(dòng)遲緩 10%,癥狀不對(duì)稱(chēng),2024年1月25日4時(shí)1分,1. 靜止性震顫,3. 運(yùn)動(dòng)遲緩,2. 肌強(qiáng)直,4. 姿勢(shì)步態(tài)異常,一、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀：,臨床表現(xiàn),2024年1月25日4時(shí)1分,1. 精神方面-焦慮抑郁、淡漠、睡眠

8、紊亂等,3. 感覺(jué)障礙-麻木、疼痛、嗅覺(jué)障礙等,2. 自主神經(jīng)癥狀-便秘、多汗、流涎等,二、非運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀：,臨床表現(xiàn),脂顏(oily face): 皮脂腺\汗腺分泌亢進(jìn),2024年1月25日4時(shí)1分,拇指與食指“搓丸樣”動(dòng)作 (pill-rolling), 4~6Hz,臨床表現(xiàn),1. 靜止性震顫(static tremor),多為首發(fā)癥狀， 自一側(cè)上肢開(kāi)始, 不對(duì)稱(chēng),靜止性震顫特點(diǎn):安靜時(shí)出現(xiàn), 隨意運(yùn)動(dòng)減輕緊張時(shí)加劇

9、, 入睡后消失,,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀,2024年1月25日4時(shí)1分,臨床表現(xiàn),70歲以上發(fā)病 者, 可不出現(xiàn)震顫,部分患者可合 并姿勢(shì)性震顫,1. 靜止性震顫(static tremor),,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀,2024年1月25日4時(shí)1分,鉛管樣強(qiáng)直--屈肌&伸肌均受累,被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)阻力始終增高, 似彎曲軟鉛管,臨床表現(xiàn),2. 肌強(qiáng)直(rigidity),特點(diǎn): 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)阻力增加,,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀,齒輪樣強(qiáng)直---

10、肌強(qiáng)直＋靜止性震顫, 均勻阻力有斷續(xù)停頓, 似轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪,2024年1月25日4時(shí)1分,與錐體束受損導(dǎo)致的肌張力增高或痙攣 (spasticity, 折刀樣強(qiáng)直)鑒別,折刀樣強(qiáng)直被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí), 開(kāi)始阻力明顯, 隨后迅速 減弱, 如開(kāi)水果刀樣常伴腱反射亢進(jìn)&病理征,臨床表現(xiàn),2. 肌強(qiáng)直(rigidity),,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀,,不包含 此類(lèi),2024年1月25日4時(shí)1分,手指精細(xì)動(dòng)作困難&僵住,臨床表

11、現(xiàn),2. 肌強(qiáng)直,小寫(xiě)癥(micrographia),,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀,2024年1月25日4時(shí)1分,面具臉(masked face)表情肌活動(dòng)少, 雙眼凝視, 瞬目減少,臨床表現(xiàn),3. 運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia),行走&轉(zhuǎn)身緩慢,運(yùn)動(dòng)遲緩特點(diǎn):隨意運(yùn)動(dòng)減少&緩慢,,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀,2024年1月25日4時(shí)1分,步態(tài): 早期: 下肢拖曳(freezing), 上肢擺動(dòng)消失 后期: 小步態(tài), 啟動(dòng)困難, 慌張步

12、態(tài) (festination),姿勢(shì): 站-屈曲體姿,臨床表現(xiàn),4. 姿勢(shì)&步態(tài)異常,,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀,2024年1月25日4時(shí)1分,轉(zhuǎn)彎時(shí)軀干僵硬, 用 連續(xù)小步使軀干與頭 部一起轉(zhuǎn)動(dòng),自坐位\臥位起立困難 行走時(shí)小步前沖(慌張 步態(tài) festination gait),臨床表現(xiàn),4. 姿勢(shì)步態(tài)異常,,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀,2024年1月25日4時(shí)1分,1. PD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷&鑒別診斷,

13、②四主征至少具備2項(xiàng)(前2項(xiàng)必備其一), 癥狀不對(duì)稱(chēng)靜止性震顫運(yùn)動(dòng)遲緩齒輪\鉛管樣肌強(qiáng)直步態(tài)異常,①中老年發(fā)病, 緩慢進(jìn)行性病程,③左旋多巴治療有效,④患者無(wú)眼外肌麻痹\小腦體征\體位性低血壓\錐體 系損害&肌萎縮,2024年1月25日4時(shí)1分,(4) 變性(遺傳性)帕金森綜合征,(5) 帕金森疊加綜合征,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(1) 特發(fā)性震顫,(2) 抑郁癥,(3) (繼發(fā)性)帕金森綜合征

14、,彌散性路易體病(DLBD) 肝豆?fàn)詈俗冃?WD) 亨廷頓舞蹈病(HD),多系統(tǒng)萎縮(MSA) 進(jìn)行性核上性麻痹(PSP) 皮質(zhì)基底節(jié)變性(CBGD),2024年1月25日4時(shí)1分,發(fā)病年齡早, 姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫, 常影響頭部 引起點(diǎn)頭或搖晃, 無(wú)肌強(qiáng)直&運(yùn)動(dòng)遲緩 飲酒&服心得安震顫顯著減輕 約1/3的患者有家族史,(1) 特發(fā)性震顫,2. 鑒別診斷,診斷&鑒別診斷,2024年1月25日

15、4時(shí)1分,(2) 抑郁癥,可伴表情貧乏\言語(yǔ)單調(diào)\自主運(yùn)動(dòng)減少, 與PD相 似, 二者常在同一患者并存 無(wú)肌強(qiáng)直&震顫 抗抑郁藥試驗(yàn)治療有效,2. 鑒別診斷,診斷&鑒別診斷,2024年1月25日4時(shí)1分,(3) (繼發(fā)性)帕金森綜合征,病因明確, 例如: 腦外傷 腦卒中 病毒性腦炎 藥物\重金屬& CO中毒,2. 鑒別診斷,診斷&鑒別診斷,2024年1月25日4時(shí)1分,治療,目前

16、有證據(jù)顯示，本病在早期階段的病程進(jìn)展較后期階段要快,因此一旦診斷，即應(yīng)盡早開(kāi)始治療。,治療的時(shí)機(jī),2024年1月25日4時(shí)1分,治療,治療的選擇,藥物治療作為首選，且是整個(gè)治療過(guò)程中的主要治療手段，手術(shù)治療則是藥物治療的一種有效補(bǔ)充。,2024年1月25日4時(shí)1分,本病至今尚無(wú)根治療法。目前采用的多數(shù)療法只能減輕癥狀，減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)生命。,治療,治療目的,2024年1月25日4時(shí)1分,2. 手術(shù)治療,3. 康復(fù)治療,1. 藥物治療,促

17、進(jìn)DA釋放 (金剛烷胺),L-Dopa替代 (L-Dopa),DA受體激動(dòng) (溴隱亭),,抗ACh (安坦),擬DA,,對(duì)癥治療, 恢復(fù)DA-ACh平衡,L-Dopa增效劑 (恩托可朋),治療,2024年1月25日4時(shí)1分,PD: 黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)多巴胺含量顯著減少(＞80%),病理生理基礎(chǔ),DA↓,ACh功能相對(duì)亢進(jìn),肌張力↑, 運(yùn)動(dòng)↓,,神經(jīng)生化改變與癥狀成正比,2024年1月25日4時(shí)1分,副作用: 口干\視物模糊\便秘\排尿困

18、難 嚴(yán)重可有幻覺(jué)\妄想, 可加重認(rèn)知障礙 青光眼\前列腺肥大禁用,對(duì)震顫\強(qiáng)直均有效, 對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩療效差,苯海索（安坦) 1~2mg, 3次/d, p.o,(1) 抗膽堿能藥,治療,1. 藥物治療,2024年1月25日4時(shí)1分,100mg, 2次/d, p.o不宜>300mg/d,副作用: 不安\意識(shí)模糊\下肢網(wǎng)狀青斑\(yùn)踝部水腫\心律失常 慎用: 腎功能不全\癲癇\嚴(yán)重胃潰瘍\肝病 禁用: 哺乳期婦女,治療,1.

19、 藥物治療,(2) 金剛烷胺(amantadine),促進(jìn)DA釋放&減少DA再攝取, 改善運(yùn)動(dòng)減少\強(qiáng)直 &震顫等, 單獨(dú)或與安坦合用, 適于早期輕癥患者,2024年1月25日4時(shí)1分,目前控制癥狀最有效藥物/PD治療的金標(biāo)準(zhǔn),替代機(jī)制: 外源性多巴胺前體(L-Dopa)→透過(guò)血 腦屏障(BBB)→DA能神經(jīng)元攝取&脫羧→DA,(3) DA替代藥物(L-Dopa, 復(fù)方L-Dopa),對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩&

20、amp;肌強(qiáng)直療效好 可改善PD病人所有臨床癥狀,早期小劑量、晚期可合用DA受體激動(dòng)劑,治療,1. 藥物治療,2024年1月25日4時(shí)1分,2) 復(fù)方L-Dopa (L-Dopa+多巴脫羧酶抑制劑),1) L-Dopa,控釋劑(作用時(shí)間長(zhǎng)) Madopar HBS息寧(Sinemet CR),標(biāo)準(zhǔn)型美多芭(Madopar)-- L-Dopa+芐絲肼帕金寧(Sinemet)--L-Dopa+卡比多巴,水溶劑(起效快)彌散型美

21、多芭(Madopar dispersible),,(3) DA替代藥物,治療,1. 藥物治療,2024年1月25日4時(shí)1分,小劑量開(kāi)始: 125mg(1/2片)開(kāi)始, 2~3次/d 緩慢加量 注意: 禁止合用VB6,L-Dopa, 250mg,治療,1. 藥物治療,(3) DA替代藥物,1) L-Dopa,2024年1月25日4時(shí)1分,適用于癥狀波動(dòng)\早期輕癥患者 不能替代美多芭作為首選藥物,控釋劑,缺點(diǎn): 生物利用度較低, 起效

22、緩慢,優(yōu)點(diǎn): 血藥濃度穩(wěn)定, 作用時(shí)間長(zhǎng), 利于控制癥狀波動(dòng),Madopar HBS (L-Dopa+芐絲肼),息寧(Sinemet CR),治療,1. 藥物治療,(3) DA替代藥物,2) 復(fù)方L-Dopa,2024年1月25日4時(shí)1分,激活D2, D3受體 劑量50~150mg/d,吡貝地爾(Trastal, 泰舒達(dá)),治療,1. 藥物治療,(4) DA受體激動(dòng)劑,2024年1月25日4時(shí)1分,激活D2受體, 副作用與L-D

23、opa類(lèi)似 開(kāi)始0.625mg/d, 每隔3~5d增加0.625mg 有效劑量7.5~15mg/d, 最大劑量不超過(guò)20mg/d,溴隱亭(bromocriptine),治療,1. 藥物治療,(4) DA受體激動(dòng)劑,2024年1月25日4時(shí)1分,早期病人可單用 中期病人可與復(fù)方L-Dopa合用 不易引起異動(dòng)癥&癥狀波動(dòng),協(xié)同復(fù)方L-Dopa的\作用, 減少M(fèi)adopar用量 延緩開(kāi)關(guān)現(xiàn)象出現(xiàn) 用作神經(jīng)保護(hù)劑(DATAT

24、OP方案與維生素E合用),抑制神經(jīng)元內(nèi)DA分解, 增加腦內(nèi)DA含量,治療,1. 藥物治療,(5) 單胺氧化酶B(MAO-B)抑制劑--L-Dopa增效劑,2024年1月25日4時(shí)1分,增加腦內(nèi)DA含量機(jī)制抑制L-Dopa在外周代謝加速通過(guò)血腦屏障阻止膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)DA降解,增強(qiáng)Madopar療效 減少癥狀波動(dòng) 單獨(dú)使用無(wú)效,治療,1. 藥物治療,(6) 兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)抑制劑,思柯丹(Comtan)200 mg

25、, 5次/d恩托可朋(entacapone),答是美(Tasmar)100~200mg, 3次/d托可朋(tolcapone),2024年1月25日4時(shí)1分,蒼白球\丘腦底核毀損切除術(shù),腦深部電刺激(DBS),細(xì)胞移植術(shù),總體評(píng)價(jià): 不適合早期患者, 術(shù)后仍須堅(jiān)持服藥 毀損術(shù)有效, 但不提倡 DBS是中晚期PD患者藥物治療無(wú)效時(shí)的較好選擇 細(xì)胞移植術(shù)尚處在實(shí)驗(yàn)室階段,治療,2. 外科治療,2024年1月25日4時(shí)1分,①

26、蒼白球\丘腦底核毀損切除術(shù),丘腦毀損切除手術(shù): 對(duì)震顫有效 蒼白球毀損切除手術(shù): 對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩有效,適應(yīng)證: 單側(cè), 以震顫強(qiáng)直為主 藥物治療失敗或出現(xiàn)不能耐受的副作用 禁忌證: 腦卒中史,治療,2. 外科治療,2024年1月25日4時(shí)1分,加強(qiáng)護(hù)理, 減少并發(fā)癥: 晚期臥床者適用,功能訓(xùn)練: 語(yǔ)言\進(jìn)食\行走等訓(xùn)練&指導(dǎo),改進(jìn)日常用具 房間\衛(wèi)生間的扶手, 防滑橡膠桌墊, 餐具把手 提高生活自理能力,治療,3