導(dǎo)管感染控制的認(rèn)識

1、導(dǎo)管感染控制的認(rèn)識,解放軍總醫(yī)院呼吸監(jiān)護(hù)室賈艷紅,院內(nèi)感染影響及成本,尿路感染31%＄13159,肺炎27%＄14951,導(dǎo)管感染14%＄25996,其他23%,導(dǎo)管相關(guān)感染與患者安全,美國每年發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染25萬例，其中ICU8萬例絕大多數(shù)血流感染與中心靜脈或新生兒臍導(dǎo)管有關(guān)病死率約12-25%每例花費(fèi)25000美元,導(dǎo)管相關(guān)感染與患者安全,泰國：導(dǎo)管相關(guān)感染造成病情加重，延長住院天數(shù)15天，病死率12-15%新加

2、坡：由于導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)致病死率4-20%印度：病死率22.9%中國：導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率6%,導(dǎo)管相關(guān)感染后果,顯著增加醫(yī)療支出顯著增加住院時間顯著增加患者病死率嚴(yán)重威脅患者安全,相關(guān)政策及措施,2008年美國聯(lián)邦醫(yī)療服務(wù)中心（CMS）住院預(yù)期支付制度將靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染作為一種目標(biāo)醫(yī)療狀況進(jìn)行改革2008年10月1日起，靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染包括住院期間引起的導(dǎo)管相關(guān)性血行感染將無法獲得較高比例的醫(yī)療支付,相關(guān)政策及措施,感染控

3、制及流行病學(xué)專家協(xié)會（APIC）超過12000名成員，主要責(zé)任在于全球醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)的感染預(yù)防、感染控制及院內(nèi)流行病學(xué)研究導(dǎo)管相關(guān)感染的高發(fā)生率、高死亡率、高昂的治療費(fèi)用，APIC出臺“消除導(dǎo)管相關(guān)性血行感染指南”，推動感染預(yù)防工作、減少全球?qū)Ч芟嚓P(guān)感染發(fā)生率,原發(fā)性導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義,原發(fā)性導(dǎo)管相關(guān)血流感染是留置導(dǎo)管48小時內(nèi)發(fā)生的感染48小時以后出現(xiàn)的感染，懷疑與導(dǎo)管相關(guān)者，必需有確鑿的證據(jù),原發(fā)性血流感染診斷,標(biāo)準(zhǔn)1：患者一

4、次或以上血培養(yǎng)陽性，且發(fā)現(xiàn)的病原菌與其他感染部位的病原菌不同,原發(fā)性血流感染診斷,標(biāo)準(zhǔn)2：患者至少具備以下癥狀或體征之一：體溫＞38度，寒戰(zhàn)、低血壓；且上述癥狀體征及陽性實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與其他部位感染無關(guān)；并至少具備以下標(biāo)準(zhǔn)之一：不同時間內(nèi)（48小時內(nèi)）采集的兩次或以上血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)常見皮膚污染菌。,原發(fā)性血流感染診斷,標(biāo)準(zhǔn)3：1歲以下患兒至少具備以下癥狀或體征之一：體溫＞ 38度（直腸）或低體溫＜37度（直腸）、呼吸暫停、心動過緩；且

5、上述癥狀、體征及陽性實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與其他部位感染無關(guān)；并至少具備以下標(biāo)準(zhǔn)之一：不同時間內(nèi)（48小時內(nèi)）采集的兩次或以上血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)常見皮膚污染菌。,導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義,留置中心靜脈的患者，一次以上經(jīng)外周靜脈采血培養(yǎng)結(jié)果為菌血癥或真菌血癥陽性臨床感染癥狀并非其他部位感染導(dǎo)致的血流感染（僅導(dǎo)管是例外）且滿足以下任一標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義,滿足條件（一）半定量培養(yǎng)＞15cfu/導(dǎo)管片段半定量培養(yǎng)技術(shù)是導(dǎo)管在培養(yǎng)板上滾動，用以觀察菌落

6、的形成或定量培養(yǎng)＞100cfu/導(dǎo)管片段定量培養(yǎng)技術(shù)是使用肉汁處理導(dǎo)管部分進(jìn)行聲振，且在培養(yǎng)板表面涂抹肉汁且導(dǎo)管片段培養(yǎng)和外周血培養(yǎng)得到同一種菌,導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義,滿足條件（二）同時采取的導(dǎo)管血和外周血細(xì)菌定量培養(yǎng)濃度比＞ 3：1滿足條件（三）自動化血培養(yǎng)分析發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管血細(xì)菌陽性報(bào)警時間比外周血早2小時（同時采血、血量相同）,如何發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染,微生物室報(bào)告監(jiān)測人員在目標(biāo)病區(qū)的巡視藥劑科發(fā)現(xiàn)抗菌藥物的應(yīng)用體溫單

7、患者使用中心靜脈的報(bào)告,與導(dǎo)管相關(guān)的局部感染,穿刺部位感染：在穿刺點(diǎn)周圍2cm范圍內(nèi)局部紅腫、硬結(jié)局部觸痛局部皮溫升高局部膿性分泌物,與導(dǎo)管相關(guān)的局部感染,隧道感染：出現(xiàn)在隧道式CVC使用時的一種感染，指范圍超過導(dǎo)管處皮膚的隧道口周圍2cm、導(dǎo)管皮下部分組織的感染癥狀：局部紅腫局部觸痛局部皮溫升高局部膿性分泌物,與導(dǎo)管相關(guān)的局部感染,囊袋感染：完全埋置式中心靜脈輸液港的注射座周圍組織化膿、壞死，無全身感染征兆,與導(dǎo)管相

8、關(guān)的全身感染,敗血性血栓靜脈炎靜脈管腔內(nèi)產(chǎn)生血栓并發(fā)感染，靜脈管腔內(nèi)有膿性分泌物導(dǎo)管相關(guān)性血液感染靜脈導(dǎo)管與患者經(jīng)外周靜脈取血的血液培養(yǎng)中找到相同致病菌，病人有血液感染癥狀，且無其他感染源發(fā)現(xiàn),與導(dǎo)管相關(guān)的全身感染,輸液相關(guān)性血液感染靜脈輸入的液體和患者外周靜脈取血的血液培養(yǎng)找到相同致病菌，無其他感染源發(fā)現(xiàn),導(dǎo)管相關(guān)性感染的感染源及感染途徑,皮膚表面細(xì)菌沿導(dǎo)管腔外進(jìn)入血液的感染進(jìn)入途徑微生物經(jīng)皮膚上的穿刺點(diǎn)，附著在導(dǎo)管外表面

9、，繁殖、游移進(jìn)入血液微生物來源病人自身皮膚靜脈輸液操作者雙手,導(dǎo)管相關(guān)性感染的感染源及感染途徑,皮膚表面細(xì)菌污染輸液接口并進(jìn)入血液的感染進(jìn)入途徑細(xì)菌沿著導(dǎo)管腔內(nèi)到達(dá)導(dǎo)管尖端，進(jìn)而進(jìn)入血液微生物來源靜脈輸液操作者雙手,導(dǎo)管相關(guān)性感染的感染源及感染途徑,遠(yuǎn)處感染血源性播散當(dāng)病人在其他部位存在感染時，感染部位的細(xì)菌就可能進(jìn)入血液并在導(dǎo)管上種植，造成與細(xì)菌腔內(nèi)傳播相同的結(jié)果。輸入已污染液體在配置靜脈輸液、連接輸液管道和排氣管

10、時，細(xì)菌有可能進(jìn)入輸液，停留在輸液管道中，即使更換輸液，細(xì)菌也可隨輸液進(jìn)入血液。,預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染核心操作規(guī)范,手衛(wèi)生最大化無菌屏障洗必泰消毒局部皮膚有效選擇穿刺部位每日評估保留直觀的必要性，及時拔除非必需者,手衛(wèi)生,衛(wèi)生部醫(yī)院感染規(guī)范——2006各種檢查和換藥車、治療車須配備快速手消毒劑各種治療前必須使用快速手消毒劑,手衛(wèi)生,2007年患者安全目標(biāo)（中國醫(yī)院協(xié)會）嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員

11、手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障。,手衛(wèi)生,用酒精性擦手液或皂液洗手直接接觸病人的完整皮膚之前在各種操作前后接觸病人床旁或附近的物品或儀器后戴手套之前及脫去手套后,手衛(wèi)生,如果手沒有污染，一般情況下建議使用無水洗手液洗手（以酒精為主，方便快捷，提高洗手依從性）選擇高效且對皮膚刺激性小的洗手用品，不應(yīng)選擇非酒精性擦手液按照正確的洗手方法洗手:6步洗手法,最大化無

12、菌屏障,帽子：蓋住全部頭發(fā)口罩：緊密蓋住口鼻無菌隔離衣無菌手套,最大化無菌屏障,病人需被一件大的無菌罩單從頭到腳覆蓋并只留一個小小的開口給導(dǎo)管放置。當(dāng)無法確認(rèn)有嚴(yán)格遵從無菌技術(shù)時，如當(dāng)導(dǎo)管在緊急情況下置入，須盡快更換導(dǎo)管且不超過48小時。,使用洗必泰消毒皮膚,在導(dǎo)管插入和更換敷料過程中對插管部位的皮膚使用合理消毒劑處理。雖然優(yōu)先選擇使用洗必泰消毒處理皮膚，碘酊、碘伏或70%酒精同樣可以使用。局部消毒至少30秒待消毒液完全干

13、掉，2分鐘,有效選擇穿刺部位,根據(jù)預(yù)先考慮的類型和靜脈治療的周期長短選擇并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)最小的導(dǎo)管、插入技術(shù)好插入部位。成年人選擇鎖骨下靜脈穿刺優(yōu)于頸內(nèi)靜脈和股靜脈插管部位。放置PICC可降低導(dǎo)管相關(guān)感染。,每班評估：看、量、評、記,采用消毒紗布或無菌透明半透明敷料覆蓋插管部位。及時去除沒有任何必要的靜脈插管。當(dāng)插管部位敷料變濕、變松、變臟有必要時及時更換敷料。,預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染未來趨勢,聯(lián)合預(yù)防措施：抗菌技術(shù)在導(dǎo)管封口溶液中使用