血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防

1、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防,ICU 陳宜珊,,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染概述血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染集束化管理血管內(nèi)導(dǎo)管日常維護(hù)CVC導(dǎo)管維護(hù)操作程序,導(dǎo)管相關(guān)性感染概述,定義：是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)

2、果的致病菌。,計(jì)算方法：每1000個(gè)中心靜脈導(dǎo)管日的導(dǎo)管相關(guān)性感染數(shù)CRBSI=------------------------- X 1000,感染例數(shù),中心靜脈導(dǎo)管留置日,CRBSI后果,住院天數(shù)增加7-24天死亡率增加3-4倍增加治療費(fèi)用大約40000美元/生還者,在美國(guó)：CRBSI是醫(yī)院內(nèi)最常見(jiàn)的院內(nèi)感染之一，ICU有10%病人經(jīng)歷CRBSI。發(fā)生率5.3例次/1000導(dǎo)管日。在我國(guó)：VAP發(fā)生率是美國(guó)的5-10倍，但

3、是CRBSI發(fā)生率不到美國(guó)的一半。,,,,住院天數(shù),死亡率,治療費(fèi)用,血管內(nèi)導(dǎo)管細(xì)菌污染的潛在來(lái)源,污染的接頭,污染的液體,經(jīng)皮膚遷居的細(xì)菌,經(jīng)皮下隧道進(jìn)入的細(xì)菌,從遠(yuǎn)處血行播散,CRBSI的感染因素,植入 bundles,維護(hù) bundles,CRBSI預(yù)防,手衛(wèi)生在接觸插管部位前后及插入、重置、觸碰時(shí)，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序。在對(duì)插管部位進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)再觸摸該部位。（IB類）在進(jìn)行置管和血管內(nèi)導(dǎo)管護(hù)理時(shí)應(yīng)持續(xù)無(wú)菌操作。（I

4、B類）進(jìn)行外周血管內(nèi)導(dǎo)管置管時(shí)，如進(jìn)行皮膚消毒之后未接觸置管部位，可戴清潔手套，無(wú)須戴無(wú)菌手套。（IC類）置入動(dòng)脈、中心靜導(dǎo)管時(shí)應(yīng)佩戴無(wú)菌手套。（IA類）當(dāng)使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時(shí)，在接觸新導(dǎo)管前須更換新的無(wú)菌手套。（II類）更換導(dǎo)管敷料時(shí)佩戴清潔或無(wú)菌手套均可。（IC類）,CRBSI預(yù)防 置管部位的選擇,在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機(jī)械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸

5、、血栓形成、空氣栓塞，置管錯(cuò)位）的風(fēng)險(xiǎn)。（ⅠA）對(duì)于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)。（ⅠA）,CRBSI預(yù)防 最大無(wú)菌屏障,最大化無(wú)菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、無(wú)菌手術(shù)衣、無(wú)菌手套以及全身鋪蓋無(wú)菌消毒巾。,CRBSI預(yù)防 皮膚消毒,在穿刺及維護(hù)時(shí)應(yīng)選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡<2個(gè)月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。消毒時(shí)應(yīng)以穿刺點(diǎn)為

6、中心擦拭，至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說(shuō)明書(shū)，待自然干燥后方可穿刺。,導(dǎo)管維護(hù),敷料的應(yīng)用使用無(wú)菌紗布或無(wú)菌、透明、透氣的貼膜（6*7CM,10*12CM）覆蓋穿刺點(diǎn)。根據(jù)穿刺點(diǎn)情況，中央靜脈導(dǎo)管（CVC、PICC）應(yīng)每3-7天更換透明 貼膜。當(dāng)敷料或貼膜潮濕、松脫或污染時(shí)應(yīng)立即更換。紗布敷料較適合于穿刺部位持續(xù)出血、分泌物或盜汗的病人。,導(dǎo)管維護(hù),導(dǎo)管的更換外周留置針成人72-96h更換一次，兒童有臨床指證時(shí)更換。C

7、VC,PICC,及透析導(dǎo)管不常規(guī)更換導(dǎo)管，有臨床指證時(shí)更換。動(dòng)脈導(dǎo)管和壓力傳感器不常規(guī)更換動(dòng)脈導(dǎo)管。一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每96小時(shí)更換一次，同時(shí)更換系統(tǒng)它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）。,,在不能保證無(wú)菌操作（緊急置管）情況下，盡早拔除導(dǎo)管，48小時(shí)內(nèi)。有感染證據(jù)時(shí)（血培養(yǎng)）。中心靜脈導(dǎo)管插管處化膿時(shí)。不完全脫出時(shí)，報(bào)告醫(yī)生，檢查導(dǎo)管插入長(zhǎng)度、滲出、回血情況，確定導(dǎo)管前端開(kāi)口不在血管內(nèi)，夾閉拔出導(dǎo)管。,導(dǎo)管

8、維護(hù),輸液（血）器的更換輸液器應(yīng)每24小時(shí)更換1次，如懷疑被污染或完整性受到破壞時(shí)，應(yīng)立即更換。 用于輸注全血、成份血或生物制劑的輸血器宜4小時(shí)更換一次。 輸液附加裝置應(yīng)和輸液裝置一并更換，在不使用時(shí)應(yīng)保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時(shí)都應(yīng)及時(shí)更換。,輸液附加裝置的更換,外周靜脈留置針附加的肝素帽或無(wú)針接頭宜隨外周靜脈留置針一起更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無(wú)針接頭應(yīng)至少每7天更換1次

9、；肝素帽或無(wú)針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應(yīng)立即更換。連接PORT時(shí)應(yīng)使用專用的無(wú)損傷針穿刺，持續(xù)輸液時(shí)無(wú)損傷針應(yīng)每7天更換一次。TPN滴入需要24小時(shí)更換肝素帽。,導(dǎo)管維護(hù),導(dǎo)管維護(hù),輸液接頭的消毒經(jīng)輸液接頭（或接口）進(jìn)行輸液及推注藥液前，應(yīng)使用消毒劑多方位擦拭各種接口（或接頭）的橫切面及外圍。所有的靜脈通路接口在更換或脫開(kāi)時(shí)均需要使用酒精棉球旋轉(zhuǎn)20-30次進(jìn)行消毒。（包括三通閥、換能器接口）當(dāng)輸液接口不需使用時(shí)

10、，需用肝素帽封閉所有輸入口。,導(dǎo)管維護(hù),沖管及封管經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過(guò)輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過(guò)回抽血液來(lái)確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10ml及以上注射器或一次性專用沖洗裝置。給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無(wú)回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。 輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長(zhǎng)管容積2倍的生理鹽水或肝

11、素鹽水正壓封管。肝素鹽水的濃度：PORT可用100U/ml，PICC及CVC可用0～10u/ml。,導(dǎo)管維護(hù),治療間歇的維護(hù)PORT在治療間歇期應(yīng)至少每4周維護(hù)一次。 透析導(dǎo)及PICC導(dǎo)管在治療間歇期間應(yīng)至少每周維護(hù)一次。,導(dǎo)管的拔除,應(yīng)監(jiān)測(cè)靜脈導(dǎo)管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導(dǎo)管類型、留置時(shí)間、并發(fā)癥等因素進(jìn)行評(píng)估，盡早拔除。 每天多次評(píng)估持續(xù)血管內(nèi)通路的必要性。撤去非必需的導(dǎo)管。PICC留置時(shí)間不宜超過(guò)1年

12、或遵照產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)。 靜脈導(dǎo)管拔除后應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性，PICC、CVC、PORT還應(yīng)保持穿刺點(diǎn)24h密閉。 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 可疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)，應(yīng)立即停止輸液，拔除PVC暫時(shí)保留PICC、CVC、PORT，遵醫(yī)囑給予抽取血培養(yǎng)等處理并記錄。,參考資料,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防策略（2014 年版）WS/T 433--2013靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范,CVC導(dǎo)管維護(hù)操作程序,1、更換

13、輸液接頭 2、沖洗導(dǎo)管 3、更換透明貼膜,,物品準(zhǔn)備,CVC換藥包、10ml注射器、0.9%生理鹽水100ml、肝素鹽水(10-100u/ml) 、輸液接頭（正壓接頭或肝素帽）、膠布、污物盤(pán)、利器盒、油性簽字筆、生活垃圾桶、污染垃圾桶、手消液。,操 作 步 驟,一、洗手、戴口罩，核對(duì)醫(yī)囑。查對(duì)物品完整性及有效期。,二、攜用物至床旁，查對(duì)床號(hào)、姓名、腕帶。向病人解釋操作目的：XX你好!我是護(hù)士&#

14、215;×，根據(jù)需要為您更換敷料，目的是防止發(fā)生感染。請(qǐng)問(wèn)您需要去衛(wèi)生間嗎？,,,操 作 步 驟,三、協(xié)助患者取舒適臥位，充分暴露穿刺點(diǎn)及換藥側(cè)肩頸部，肩下墊治療巾。評(píng)估穿刺部位及周圍皮膚有無(wú)滲出、紅腫、熱痛等。觸摸穿刺周圍皮膚，評(píng)估有無(wú)硬結(jié)形成，詢問(wèn)患者的感覺(jué)。,四、解開(kāi)固定輸液接頭的膠布，檢查輸液接頭有效期。,,,操 作 步 驟,五、再次洗手，預(yù)沖與新輸液接頭連接，排氣備用（勿將接頭從包裝袋內(nèi)取出）。,,,操 作 步 驟,

15、六、更換輸液接頭,七、沖洗導(dǎo)管,八、更換敷料,八、更換敷料,4、消毒：以CVC穿刺點(diǎn)為中心向外消毒皮膚20cm 酒精（三遍） （1）左手提起導(dǎo)管，右手持酒精棉球（棉棒），避 開(kāi)穿刺點(diǎn)直徑1cm處，順時(shí)針消毒 （2）取酒精棉球（棒）逆時(shí)針消毒第二遍 （3）第三遍消毒方法同第一 （穿刺點(diǎn)若有血跡建議用酒精檫拭）洗必泰（三遍） （1）取洗必泰棉球以穿刺點(diǎn)為中心順時(shí)針消毒皮 膚、導(dǎo)管

16、。 （2）取洗必泰棉球逆時(shí)針消毒第二遍。 （3）第三遍洗必泰棉球順時(shí)針消毒皮膚、導(dǎo)管， 自然待干。 （來(lái)回往復(fù)消毒30秒，待干30秒至一分鐘）,八、更換敷料,5、調(diào)整導(dǎo)管位置，導(dǎo)管出皮膚處盤(pán)繞L、S或 U型彎。6、取出透明敷料，移除透明敷料的離型紙， 將透明敷料邊框預(yù)切口的一邊對(duì)準(zhǔn)延長(zhǎng)管方向無(wú)張力粘貼敷料， 貼膜中央對(duì)準(zhǔn)穿刺 點(diǎn)；拇指沿導(dǎo)管走向捏穿刺點(diǎn)塑形中間向兩邊撫平透明敷料，敷料開(kāi)口處取出導(dǎo)管去除邊框，邊