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文檔簡介
1、兒童嘔吐診療思路,湘南學院附屬醫(yī)院兒科 賀春華,概述,嘔吐(Vomiting)是小兒常見癥狀之一??捎捎谙到y(tǒng)疾病引起,也可見于全身各系統(tǒng)和器官的多種疾病。其可以為單一的癥狀,也可以是多種危重疾病的復雜癥狀之一。故稍有疏忽,??裳诱`診斷,甚或危及生命。因此對嘔吐必須認真分析,找出病因,及時處理。,嘔吐(vomiting)是指由于食管、胃或腸道呈逆蠕動,伴有腹肌、膈肌強力收縮,迫使胃或部分小腸的內(nèi)容
2、物經(jīng)口、鼻腔涌出的現(xiàn)象 嘔吐是一種保護性反射,但是頻繁和劇烈的嘔吐會使患兒難忍,甚至引起脫水、電解質(zhì)紊亂和代謝性堿中毒,病因和發(fā)病機制,任何感染或情緒緊張都可引起嘔吐, 其中以消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病最多見 (1)消化道及消化道外感染 (2) 消化道梗阻 (3)消化道功能異常 (4)顱內(nèi)病變或顱內(nèi)高壓時 (5)小腦或前庭功能異常,(一)嘔吐
3、的類型,1.溢乳 在小嬰兒,胃呈水平位,賁門松弛,吃奶后常溢出少量乳汁2.普通嘔吐 吐前常惡心,繼之吐一口或連吐幾口,連吐或反復嘔吐都是病態(tài),多見于胃腸道感染3.噴射性嘔吐 吐前多不惡心,大量胃內(nèi)容物突然噴出,可見于小嬰兒吞咽大量空氣、胃扭轉(zhuǎn)、幽門梗阻及顱內(nèi)壓增高等,(二)嘔吐的時間和嘔吐物的性質(zhì),要詳細詢問:早期出現(xiàn)嘔吐;較晚期出現(xiàn)嘔吐,后期嘔吐物可有糞便;喂奶后就嘔吐;常在飯后6~12小時嘔吐肥大性幽門狹窄時,只吐奶,不
4、吐膽汁,而梗阻在十二指腸以下時則吐膽汁;出血性疾病或鼻衄嘔吐物可帶血或咖啡渣樣物質(zhì),(三)嘔吐物的氣味,胃內(nèi)容物吐出時多帶酸味胃內(nèi)食物潴留時,吐物可有酸味吐物帶糞便時有糞味,(五) )嘔吐時不同體征,新生兒及嬰兒體檢須注意前囟、腦膜刺激征、鞏膜黃染、瞳孔大小、對光反應等新生兒早期應注意有無肛門畸形。疑腸套疊者,應及時進行直腸指檢腹部檢查應注意:有無腹脹、腸型、蠕動波;肝脾大小、腫塊,腹壁肌張力,觸痛及反跳痛;腸鳴音減弱、消失或亢
5、強、氣過水聲等對幼兒及年長兒除重視中樞神經(jīng)體征外,應注意檢查口腔,扁桃體和咽峽部有無炎癥以及腹部有無外科急腹癥的體征等,(六)不同年齡的常見嘔吐,嬰兒期 肥厚性幽門狹窄幽門痙攣喂養(yǎng)方法不當:尤其是人工喂養(yǎng)兒感染和敗血癥中毒狀態(tài)腦神經(jīng)疾病:如化腦、硬膜下積液、腦積水等腸套疊食管裂孔疝:X線食管造影,助于診斷先天代謝性疾病胃食管反流,(六)不同年齡的常見嘔吐,感染:特別是胃腸道炎癥最易引起,呼吸道、泌尿道感染也可引起
6、急腹癥腦神經(jīng)疾?。憾嘁娪谀X膜炎、腦炎、顱內(nèi)腫瘤、腦水腫等再發(fā)性嘔吐前庭功能失調(diào)及小腦腫瘤代謝異常性疾病:如代謝性酸中毒、尿毒癥、糖尿病昏迷等各種中毒腸蛔蟲癥腹型偏頭痛神經(jīng)性厭食,嘔吐的特點及處理原則,新生兒嘔吐兒童嘔吐,一、疾病概述,嘔吐是指胃內(nèi)容物和一部分小腸內(nèi)容物在消化道內(nèi)逆行而上,自口腔排出的反射性動作,是消化道機能障礙的一種表現(xiàn)。新生兒的嘔吐動作不典型。為生后即吐,喂奶后嘔吐加重,為非噴射性嘔吐。嘔吐物為
7、泡沫粘液樣,含血液者則為咖啡色液體。多于生后1~~2天內(nèi),將吞入的羊水及產(chǎn)道內(nèi)容物吐盡后,嘔吐即消失。,前言,嘔吐是新生兒期常見癥狀之一, 引起新生兒嘔吐的原因很多,很復雜, 且與其他年齡組的小兒不盡相同,有此階段獨特的特點, 以下談談引起新生兒嘔吐的常見原因及處理原則。,二、病因病理,引起新生兒嘔吐的疾病很多,如喂養(yǎng)不當、胃粘膜受刺激、胃腸道功能失調(diào)、腸道內(nèi)外感染性疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和遺傳代謝性疾病、胃腸道發(fā)
8、育畸形等。 有些疾病,如胃穿孔、迷走血管壓迫食管、環(huán)形胰腺、消化道重復癥、嵌頓疝、腸套疊、闌尾炎等,也可以引起嘔吐 。,二、病因病理,①解剖生理原因;②胚胎時期各臟器分化和發(fā)育的異常,容易造成消化道的畸形;③胎兒出生時的刺激,如吞咽了大量的羊水、血液、以及出生后內(nèi)外環(huán)境的急劇變化,也容易誘發(fā)新生兒嘔吐;④新生兒嘔吐中樞發(fā)育不完善,容易受全身炎癥或代謝障礙產(chǎn)生的毒素刺激引起嘔吐。,二、病因病理,容易引起脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿
9、平衡失調(diào)。較長時間的嘔吐可以導致營養(yǎng)不良,生長發(fā)育障礙。新生兒的咽喉反射機能較差,出現(xiàn)嘔吐時甚至將嘔吐物吸入呼吸道,引起吸入性肺炎和窒息。,三、臨床表現(xiàn),溢乳 不屬于真正的嘔吐,不具有嘔吐時神經(jīng)肌肉參與的一系列興奮反射過程。 溢乳在出后不久即可出現(xiàn),主要表現(xiàn)為喂奶后即有1~2口乳水返流入口腔或吐出,喂奶后改變體位也容易引起溢乳。一般認為,溢乳的原因是新生兒食管的彈力組織及肌肉組織發(fā)育不全所致,無
10、需給予特殊處理。,三、臨床表現(xiàn),吞咽動作不協(xié)調(diào) 也不屬于真正的嘔吐。主要見于早產(chǎn)兒,或見于有顱腦和顱神經(jīng)病變的患兒,是咽部神經(jīng)肌肉功能障礙,吞咽動作不協(xié)調(diào)所致,表現(xiàn)為經(jīng)常有分泌物在咽部潴留,吞咽時部分乳汁進入食管,部分從鼻腔和口腔流出,部分流入呼吸道,引起新生兒肺炎。,三、臨床表現(xiàn),喂養(yǎng)不當 主要是由于喂乳次數(shù)過于頻繁、喂乳量過多,乳方多變或濃度不適當; 乳頭過大、內(nèi)陷,乳頭下陷或乳頭孔
11、正對著小兒咽吼、大量吞入空氣; 牛乳太熱或太涼; 喂乳后即平臥或過多、過早地翻動小兒。 不是每次喂乳后均吐,吐量也不定,嘔吐物為乳汁或乳凝塊。 改進方法即可防止嘔吐。,三、臨床表現(xiàn),咽下綜合征 在分娩過程中,如有過期產(chǎn)、難產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫或窒息,胎兒吞入過多的羊水、污染的羊水、產(chǎn)道中的分泌物或血液,可以刺激胃粘膜引起嘔吐。嘔吐可以表現(xiàn)為生
12、后即吐,喂奶后嘔吐加重,為非噴射性嘔吐。多于生后1-2天內(nèi)將吞入液體吐凈后嘔吐即停止,反復嘔吐可用1%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水洗胃,洗1-2次后,嘔吐即可停止。,三、臨床表現(xiàn),胃內(nèi)出血 新生兒出血癥、應激性消化道潰瘍、彌漫性血管內(nèi)凝血等引起的胃腸道出血時,血液刺激胃粘膜可以引起新生兒嘔吐。嘔吐時往往伴有原發(fā)病的癥狀和體征,選擇適當?shù)膶嶒炇覚z查,可以做出明確診斷。 治療用維生素K1、止血劑、抗酸及抑酸藥
13、等。,三、臨床表現(xiàn),藥物作用 苦味藥物可以刺激胃粘膜引起新生兒嘔吐,如某些中藥制劑。有些藥物如紅霉素、氯霉素、二性霉素B、吐根糖漿、氯化鈣等本身就可以引起嘔吐,一般停用后自然緩解。,三、臨床表現(xiàn),感染 感染引起的嘔吐是新生兒科最常遇到的情況,感染可以來自胃腸道內(nèi)或胃腸道外,以胃腸道內(nèi)感染多見。胃腸道內(nèi)的幾乎所有感染都可以引起新生兒腸炎,嘔吐為新生兒腸炎的早期癥狀,嘔
14、吐物為胃內(nèi)容物,少數(shù)含有膽汁。隨后出現(xiàn)腹瀉,容易合并水、電解質(zhì)紊亂。經(jīng)治療后嘔吐多先消失。,三、臨床表現(xiàn),新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎 目前認為感染在本病發(fā)病過程中起主要作用。多見于早產(chǎn)兒和低出生體重兒,以腹脹、腹瀉、嘔吐和便血為主要表現(xiàn),感染中毒癥狀嚴重,重者常并發(fā)敗血癥、休克、腹膜炎、腸穿孔等。,新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎,主要由新生兒窒息、腸道感染、喂養(yǎng)不當、血液粘稠度增高、再灌流損失等因素引起。常以腹脹、胃潴留為首發(fā)癥狀
15、,隨即出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、血便等,嘔吐物。常帶膽汁或咖啡樣物,多數(shù)患兒發(fā)展病情較快,可有精神萎靡、反應差、體溫不升、黃疸、休克等。治療一般予禁食、抗感染及營養(yǎng)支持等內(nèi)科冶療后可痊愈。如發(fā)生氣腹、腹膜炎及經(jīng)內(nèi)科治療繼續(xù)惡化者應予手術(shù)治療。,口炎,(1)鵝口瘡 系真菌感染,表現(xiàn)為口腔黏膜上出現(xiàn)白色乳凝塊樣物,較嚴重的鵝口瘡如累及到咽后壁、食管、氣管等處,可引起嘔吐。 治療用制霉菌素涂口腔或口服制霉菌素。(2)皰疹性口炎 系HSV感染所致,表
16、現(xiàn)為高熱,口腔黏膜出現(xiàn)散在或成簇的小水皰。主要是抗病毒治療(阿昔洛韋)(3)潰瘍性口炎 系金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等細菌感染所致。表現(xiàn) 為口腔黏膜大小不等,界限清楚的糜爛面或潰瘍。主要是加強以 3%過氧化氫清潔口腔,同時全身用抗生素控制感染。,三、臨床表現(xiàn),胃食管返流 很多新生兒都出現(xiàn)過返流現(xiàn)象,但有明顯征象的約占1/300~1/1000,其原因可能與食管神經(jīng)肌肉發(fā)育不全有關(guān),有時和食管裂孔疝并存。90%以上的患兒生后第一周內(nèi)
17、即可出現(xiàn)嘔吐,常在平臥時發(fā)生,嘔吐物為乳汁,不含膽汁,嘔吐物內(nèi)可混有血液。一般不需處理,隨著年齡的增長于生后6個月內(nèi)消失。,三、臨床表現(xiàn),賁門失弛緩 多發(fā)生在青春期和成人,4歲前兒童僅占5%以下。表現(xiàn)為間歇性吞咽困難,喂奶后可有乳汁溢出,體重增長緩慢。鋇餐透視下可見食管擴張,賁門狹小,食管無或少蠕動波,食管內(nèi)有時可見液平,胃內(nèi)少或無氣體??稍囉冒⑼衅罚?:2000)等抗膽堿能藥物治療,癥狀 隨年齡增長而逐漸緩解。,三、臨床表現(xiàn),
18、幽門痙攣 為幽門的暫時性功能失調(diào)所致。多在生后一周內(nèi)發(fā)病,呈間歇性噴射性嘔吐,并非每次喂奶后都吐。嘔吐物為奶水,可有奶塊,不含膽汁。用阿托品治療有效。,三、臨床表現(xiàn),新生兒便秘 多為腸道蠕動功能不良所致。少數(shù)新生兒3~5天才排便一次,以牛奶喂養(yǎng)兒多見。便秘時間延長,則出現(xiàn)腹脹和嘔吐,嘔吐特點與胎糞性便秘相似,通便后癥狀解除,不久后又出現(xiàn),大多數(shù)于滿月后自然緩解。,胎糞性便秘,正常
19、新生兒絕大多數(shù)在生后24小時內(nèi)排胎便,若生后數(shù)日內(nèi)不排胎便或排便量過少,則可出現(xiàn)腹脹嘔吐。 嘔吐物呈褐綠色或褐黃色糞便狀物,腹壁見腸型及蠕動波,并可觸及干硬的糞塊。予生理鹽水灌腸或甘油刺激使粘稠糞胎糞排出后,上述現(xiàn)象即消失。,三、臨床表現(xiàn),顱內(nèi)壓升高:新生兒較多見,新生兒顱內(nèi)出血、顱內(nèi)血腫、缺氧缺血性腦病、各種感染引起的腦膜炎、腦炎等,均可以引起顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高時的嘔吐呈噴射狀,嘔吐物為乳汁或乳塊,一般不含膽汁,有時帶咖啡色血
20、樣物?;純和橛袩┰瓴话不蚴人?、昏迷、尖叫、前囪飽滿、顱縫開裂等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。 予止血、降顱壓、控制驚厥、治療預防和處理腦積水等治療。,三、臨床表現(xiàn),遺傳代謝?。?)氨基酸代謝障礙 (2)糖代謝障礙 (3)先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥:有很多種類型,如21-羥化酶缺乏、11β-羥化酶缺乏、18-羥化酶缺乏、18-氧化酶缺乏等。其中以21-羥化酶缺乏最為典型。,三、臨床表現(xiàn),過敏性疾病 小兒對藥物、牛奶蛋白、豆
21、類蛋白過敏時可以出現(xiàn)嘔吐,新生兒比較常見的是對牛奶蛋白過敏,常在生后2~6周發(fā)病,主要表現(xiàn)為喂給牛奶后24~48小時出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉。,三、臨床表現(xiàn),食管閉鎖及食管氣管瘺:發(fā)生率為1/3000-1/4500,早產(chǎn)兒約占1/3。本病分為5種類型,Ⅰ型、Ⅱ型胃腸道不充氣,Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型胃腸道均充氣。臨床上以Ⅲ型最多見,約占全部患兒的85%~90%。常于生后第一次喂乳時就出現(xiàn)乳汁反溢并出現(xiàn)突然發(fā)紺、呼吸困難、窒息及肺內(nèi)濕性啰音等。以后每次喂
22、奶時均有類似現(xiàn)象,且逐漸加重。很多患兒是在吸入性肺炎發(fā)生或加重來醫(yī)院就診時才發(fā)現(xiàn),手術(shù)治療存活率較低。,三、臨床表現(xiàn),膈疝:發(fā)生率國內(nèi)3.1/1000,國外1/2200,臨床分為后外側(cè)膈疝、胸骨后疝和食管裂孔疝。后外側(cè)膈疝又稱胸腹裂孔疝,占所有膈疝的70%~90%,多發(fā)生在左側(cè),常伴有腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性心臟病和肺發(fā)育不良等。出生后出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸急促和紫紺,如伴有腸旋轉(zhuǎn)不良或進入胸腔的腸曲發(fā)生嵌頓,表現(xiàn)為劇烈嘔吐,重者全身狀況迅速惡化,病
23、死率很高。,三、臨床表現(xiàn),食管裂孔疝 它是一種先天性膈肌發(fā)育缺陷,使部分胃通過食管裂孔進入胸腔。食管裂孔疝分為食管裂孔滑動疝、食管旁疝和混合型。85%患兒生后第一周內(nèi)出現(xiàn)嘔吐,10%在生后6周內(nèi)發(fā)病。立位時不吐,臥位時嘔吐明顯,可呈噴射性嘔吐,嘔吐物為乳汁,可含有棕色或咖啡色血液。有的患兒可引起繼發(fā)性幽門痙攣,臨床極似幽門肥厚性狹窄。1/3嬰兒可以出現(xiàn)吸入性肺炎。,肥厚性幽門狹窄,嘔吐多于生后第二周左右,較幽門痙攣晚,呈
24、進行性加重,伴脫水、營養(yǎng)不良。 嘔吐物為乳汁或乳凝塊,呈酸臭味,不含膽汁,每次喂乳后不久或喂 乳過程中即吐,量多。隨著嘔吐加重,可見明顯的胃型及胃蠕動波,空腹體檢時可在右上腹部觸及棗核大小較硬的腫塊。發(fā)現(xiàn)較早無并發(fā)癥者手術(shù)治療較簡單,效果較好。,三、臨床表現(xiàn),幽門前隔膜 為較少的先天發(fā)育異常,隔膜多位于幽門疝1.5~3cm處,多數(shù)隔膜中央有孔。無孔隔膜生后即出現(xiàn)上消化道完全梗阻的癥狀,隔膜孔較小時在新生兒期就可發(fā)病,
25、表現(xiàn)為進食后嘔吐,常呈噴射狀,嘔吐性狀和內(nèi)容物類似肥厚性幽門狹窄,但腹部觸診摸不到腫物。,三、臨床表現(xiàn),胃扭轉(zhuǎn) 胃扭轉(zhuǎn)分為兩型:器官軸型扭轉(zhuǎn)和網(wǎng)膜軸型扭轉(zhuǎn)以器官軸型多見,約占85%。新生兒因胃的韌帶松弛,胃呈水平位,故容易發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)。多于生后即有吐奶或溢奶史,也可以在生后數(shù)周內(nèi)開始嘔吐,嘔吐輕重不一,呈噴射狀嘔吐或非噴射狀嘔吐,多在喂奶后嘔吐,喂奶后移動患兒時更為明顯,嘔吐物不含膽汁。,胃扭轉(zhuǎn)處理,體檢時腹部無陽性體征。
26、可用體位治療(上半身抬高45度并向右側(cè)臥)或加用米粉等增稠奶糊喂養(yǎng),一般于生后3-4個月可自愈。癥狀重影響發(fā)育者行胃固定術(shù)。,三、臨床表現(xiàn),先天性腸閉鎖 是新生兒期腸梗阻的常見病因,約占1/3~1/4,男嬰多于女嬰,發(fā)生率1/1500~1/2000,尤以低出生體重兒多見。閉鎖可發(fā)生于腸管的任何部位,以回腸最多,占50%,十二指腸占25%,空腸較少,結(jié)腸罕見。早期診斷且閉鎖位置較高者,手術(shù)治療預后較好,診斷較晚且閉鎖位置
27、 較低者病死率極高。,肛門直腸閉鎖及狹窄,多數(shù)患兒生后體檢時發(fā)現(xiàn)無肛門或僅有一痕跡,無胎糞排出。多數(shù)早期發(fā)現(xiàn),低位性閉鎖者手術(shù)較簡單,預后較好,高位性或合并瘺管者手術(shù)較復雜且預后較前者差。,腸旋轉(zhuǎn)不良,常于出后3-5天開始嘔吐,每次喂乳后不久即吐。嘔吐物含大量膽汁,曾有正常胎便排出,癥狀時輕時重呈間歇性反復發(fā)作。需手術(shù)治療。,先天性巨結(jié)腸,生后胎糞多于24小時后排出,于2-6天內(nèi)出現(xiàn)嘔吐。嘔吐物含膽汁或胎糞樣,并伴有腹脹,腸鳴音亢進
28、等,經(jīng)鹽水灌腸后排出大量氣體及胎便后緩解,數(shù)日后又出現(xiàn)嘔吐、腹脹、便秘。肛門指診可覺出直腸內(nèi)括約肌痙攣和直腸壺腹部的空虛感,反復發(fā)作。確診后予手術(shù)根治手術(shù),四、診斷與鑒別,新生兒全身各系統(tǒng)疾病均可出現(xiàn)嘔吐癥狀,對嘔吐的病因診斷須密切結(jié)合病史、母親的孕產(chǎn)史、喂養(yǎng)史,仔細的體格檢查和必要的輔助檢查,以及密切觀察嘔吐的情況,加以全面分析,才能得出明確的診斷。,四、診斷與鑒別,發(fā)病日齡 生后幾小時內(nèi)嘔吐多見于咽下綜合征,第一次喂
29、奶后嘔吐要注意有無食管閉鎖,生后幾天內(nèi)嘔吐多為先天性消化系統(tǒng)畸形和顱腦損傷,晚期新生兒嘔吐以喂養(yǎng)不當和感染性疾病多見。,四、診斷與鑒別,嘔吐性質(zhì)(1)溢乳 溢乳不屬于真正的嘔吐,不具有嘔吐時神經(jīng)肌肉參與的一系列興奮反射過程。(2)典型嘔吐 具備有上述嘔吐動作的三個步驟,臨床最多見。主要見于非梗阻性消化道疾病、消化道外感染性疾病等。(3)噴射性嘔吐 為劇烈的典型嘔吐,大量胃內(nèi)容物由口鼻噴涌出,見于各種顱內(nèi)病變和消化道高位梗阻。,四、
30、診斷與鑒別,嘔吐物內(nèi)容(1)嘔吐物不含胃酸和乳凝塊 應考慮食管梗阻性疾病。(2)嘔吐物含有膽汁 一般較輕的嘔吐不含膽汁,嘔吐量大且含有膽汁時,提示梗阻在十二指腸壺腹部以下。(3)糞性嘔吐物 見于低位器質(zhì)性腸梗阻。(4)血性嘔吐物或嘔血 見于新生兒自然出血癥、全身出血性疾病、嚴重的感染性疾病,以及少見的先天性胃壁肌層缺損等。,四、診斷與鑒別,嘔吐與進食的關(guān)系 消化道的病變部位越高,嘔吐距離進食后發(fā)生的時間越短。食管和賁
31、門疾病,通常于進食過程中或進食后立即發(fā)生。消化道外疾病所致的嘔吐與進食無明顯關(guān)系。,四、診斷與鑒別,嘔吐與體位的關(guān)系 胃食管返流、食管裂孔疝、胃扭轉(zhuǎn)等,常在臥位時嘔吐明顯,改變體位可以緩解。消化道梗阻、顱腦病變時嘔吐與體位沒有明顯的聯(lián)系。,四、診斷與鑒別,伴隨癥狀和體征 應注意是否有其它消化道癥狀,如腹痛、腹瀉、胎便排出延遲、便秘、便血等,有無全身癥狀,如精神狀態(tài)、食欲、生長發(fā)育、發(fā)熱、
32、哭鬧等情況。,四、診斷與鑒別,母親的孕產(chǎn)史 母親孕早期的感染,有可能影響胚胎的分化和發(fā)育,形成消化道和全身多臟器的畸形。羊水過多提示胎兒消化道閉鎖。產(chǎn)時的宮內(nèi)窘迫和窒息,可以造成顱腦損傷,引起嘔吐。,四、診斷與鑒別,喂養(yǎng)史 應詢問喂奶情況、母親和新生兒的服藥史,喂養(yǎng)不當可以引起嘔吐。,四、診斷與鑒別,體格檢查 對每一個嘔吐的新生兒都應該進行全面的體格檢查,觀察有無全身感染的體
33、征,神經(jīng)系統(tǒng)疾病的征象和代謝性疾病的跡象,重點應注意腹部和神經(jīng)系統(tǒng)體征。,四、診斷與鑒別,輔助檢查(1)鼻導管檢查 (2) X線檢查 (3)超聲檢查 (4)胃鏡,五、治療與預防,病因治療積極處理原發(fā)疾病十分重要。有先天畸形或腹部外科情況應適時進行手術(shù)治療。因腸道內(nèi)、外感染所致者,須及時應用有效的抗感染藥物。如因喂養(yǎng)不當,應指導正確的喂養(yǎng)方法。藥物引起嘔吐者,應停用有關(guān)藥物。若急性中毒,應及時洗胃和選擇特
34、效的拮抗劑。有水和電解質(zhì)平衡紊亂者,需及時予以糾正。,五、治療與預防,對癥治療 嘔吐嚴重者須禁食4小時,除胃穿孔外,可用生理鹽水或1-2%碳酸氫鈉液洗胃。注意側(cè)臥以防吐出物吸入氣管內(nèi)。嘔吐停止或減輕后,可給予少量、較稠微溫易消化食物,或米湯等流質(zhì)飲食。有脫水或電解質(zhì)紊亂者,應及時按需要補液和供給電解質(zhì)。若有周圍循環(huán)衰竭,應按循環(huán)衰竭處理。嘔吐頻繁者須予以止吐、鎮(zhèn)靜劑、如魯米那、冬眠靈、嗎叮啉栓劑等,慎用胃復安。解痙藥物,如癲
35、茄合劑、阿托品、654-2、普魯本辛、1-2%普魯卡因(1-2ml/歲/次)根據(jù)病情也可選用。但注意應用不當可掩蓋癥狀,不利于明確診斷。有顱內(nèi)高壓、腦水腫者,可用甘露醇、高滲葡萄糖液等脫水劑治療。,一、病因,(一)消化系統(tǒng)疾病 1.先天性 先天性食管閉鎖或狹窄、先天性食管裂孔疝、先天性食道過短、先天性幽門肥大性狹窄、賁門松弛、幽門痙攣、環(huán)狀胰腺、先天性腸閉鎖或狹窄、腸旋轉(zhuǎn)不良、腸重復畸形、胎糞性腸梗阻與由于胎糞粘稠阻塞腸管、先天性
36、巨結(jié)腸、原發(fā)性腹膜炎、胎糞性腹膜炎、肛門閉鎖等。,,2.后天性 消化性食管炎、食管壁靜脈曲張、急性胃擴張、急性胃炎、胃或十二指腸潰瘍、膽道蛔蟲癥、腸套疊、機械性或功能性腸梗阻等。3.感染性 感染性腹瀉病、急性膽囊炎、病毒性肝炎、急性胰腺炎、沙門氏菌屬感染、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、腹膜炎和闌尾炎等。,(二)消化道外疾病,1.顱內(nèi)疾病 各種腦膜炎、腦炎、腦膿腫、腦腫瘤、腦水腫、腦外傷、顱內(nèi)出血、膽紅素腦病等。2.呼吸道疾病 上感、咽炎、扁桃
37、體炎、支氣管炎、肺炎等。3.心腎疾病 心肌炎、心包炎、心力衰竭、腎性高血壓腦病、腎盂腎炎、腎盂積水、尿路結(jié)石、腎功能不全等。,,4.內(nèi)分泌及代謝性疾病 腎上腺皮質(zhì)功能不全、甲狀旁腺功能亢進癥、代謝性酸中毒、低鈉及高鈉血癥、低鉀血癥、糖尿病引起酮癥酸中毒、苯丙酮尿癥、半乳糖血癥等。5.其他 喂養(yǎng)不當、各種食物或藥物中毒、一氧化碳中毒、美尼爾氏征、再發(fā)性嘔吐、暈車、暈船等。,二、診斷,病因復雜,須結(jié)合起病年齡、病史特點、體格檢查、伴隨癥
38、狀及必要的實驗室檢查結(jié)果,全面進行分析。,(一)病史,1.年齡 不同的年齡有不同的嘔吐原因。新生兒期嘔吐,除在分娩過程中,咽入羊水、胎糞或血液刺激胃部所致外,常與產(chǎn)傷、感染和發(fā)育障礙等因素有關(guān),如顱內(nèi)出血、新生兒敗血癥、腹膜炎、消化道與顱腦畸形等。嬰兒期以喂養(yǎng)不當,哭鬧,用手指扣挖口腔為最常見,其次為呼吸道及胃腸道感染為多見。幼兒及較長兒童,除鼻衄時大量血液吞入刺激胃部而嘔吐外,以扁桃體炎、各種腦膜炎及腦炎、胃腸道感染為多見,其次為各種
39、中毒,,2.嘔吐方式?、僖缛橄挡溉榱窟^多及賁門松弛所致,常表現(xiàn)胃內(nèi)乳汁,由口角少量外溢。②一般嘔吐此種嘔吐常伴有惡心,嘔吐物量多少不定。③噴射狀嘔吐是指大量嘔吐物從口鼻噴涌而出,除醫(yī)生檢查咽部按壓舌面不當及家長喂藥刺激外,常見于吞入大量空氣,幽門肥大性狹窄及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。,嘔吐物性質(zhì),嘔吐物為粘液,乳汁者在新生兒應考慮到食管閉鎖或食管-氣管瘺。吐物為奶汁、乳凝塊、食物而無膽汁者,多見于幽門痙攣及梗阻、賁門失弛緩、十二指腸上端梗阻。嘔
40、吐物含有膽汁者見于劇烈嘔吐者,膽道蛔蟲癥及高位小腸梗阻。嘔吐物帶糞汁則多見于下段或更低位的腸梗阻。吐出物內(nèi)有較多血液時應考慮到消化道潰瘍,食管下端靜脈曲張癥。吐物為咖啡色血液,顯示胃內(nèi)滲血或有小血管破裂。,,4.嘔吐與進食的關(guān)系 病前有無進食特殊物或藥物史。若進食后立即嘔吐,常見于吞入空氣,新生兒早期應考慮到食管閉鎖或狹窄。進食3-4小時后嘔吐者,常見幽門肥大性狹窄、急性胃腸炎、下消化道梗阻。嘔吐與進食無關(guān)者,見于消化道外疾病。,,5.
41、伴隨癥狀 嘔吐的同時伴有發(fā)熱,頭痛,神經(jīng)系統(tǒng)體征陽性則提示顱內(nèi)感染。嘔吐伴有發(fā)熱,惡心,上腹部不適者需注意病毒性肝炎。嘔吐伴有發(fā)熱,腹痛,腹瀉者應想到消化道感染。嘔吐伴有血便,可能為痢疾、腸套疊、壞死性腸炎、美克氏憩室炎、過敏性紫癜等。,,以不明原因的反復嘔吐者應考慮到顱內(nèi)腫瘤,結(jié)核性腦膜炎。若嘔吐的同時有高熱,驚厥,昏迷或休克者需考慮到敗血癥或嚴重感染?! ?.詢問過去病史 有無蛔蟲病史,肝炎,結(jié)核病,周期性嘔吐以及個人出生時情況等
42、。,(二)體檢,在全面體檢的基礎(chǔ)上,應特別注意腹部體征及神經(jīng)系統(tǒng)檢查,必要時進行眼底檢查及直腸指檢。,,新生兒及嬰兒體檢須注意前囟,腦膜刺激征,皮膚紫紺,出血點,心音強弱與速率,四肢發(fā)涼體征。同時應注意呼吸節(jié)律,有無凝視,鞏膜黃染,瞳孔大小,對光反應等。腹部檢查應注意:有無腹脹、腸型、蠕動波;肝脾大小、腫塊,腹壁肌張力,觸痛及反跳痛;腸鳴音減弱、消失或亢強、氣過水聲等。新生兒早期應注意有無肛門畸形。疑腸套疊者,應及時進行直揚指檢。對幼兒
43、及年長兒除重視中樞神經(jīng)體征外,應注意檢查口腔,扁桃體和咽峽部有無炎癥以及腹部有無外科急腹癥的體征等。,(三)輔助檢查,1.糞、尿常規(guī)及其他檢查 疑腸道感染或腸寄生蟲可行大便常規(guī)或集卵檢查。疑尿路感染或周期性嘔吐須檢查尿常規(guī)及酮體。疑肝腎疾患、糖尿病及電解質(zhì)紊亂者,可相應作肝功、腎功、血糖、血鉀、血鈉、血氯、二氧化碳結(jié)合力及PH值等檢查。疑苯丙酮尿癥或半乳糖癥者可選作尿三氯化鐵試驗,尿粘液酸試驗有助于診斷。,,2.X檢查 疑顱內(nèi)占位性病變
44、或腦出血,有條件者可進行CT或核磁共振檢查。疑有先天性食管閉鎖或食管一氣管瘺時,可用8號導尿管,在X線透視下,由鼻咽腔插入食道,若多次返折或8~10cm處受阻,可經(jīng)導管注入碘油0.5~1ml有助于診斷及確定畸形部位。疑有食管賁門松弛癥或先天性幽門肥大性狹窄時,可作鋇餐檢查,以明確診斷。疑及腸梗阻時,應作腹部X線透視或攝片,高位者可見盆腔內(nèi)缺乏氣體;低位者可見梗阻以上腸段擴張、充氣且有液平面,梗阻以下腸段則無氣體。,三、小兒時期特有的幾種
45、以嘔吐為主的疾病,,(一)食管閉鎖,臨床上分四型,以食管盲端與食管盲端-氣管瘺為多見。其特點:①陣發(fā)性青紫,口腔不斷有唾液流出(吞咽之唾液充盈盲端食管所致);②第一次喂水或喂乳,患兒吮吸1~2次后即嘔吐,并因氣管被堵塞,出現(xiàn)嗆咳、面色青紫、以致窒息,待咽喉物吸出或吐出后,可暫時好轉(zhuǎn);③如疑為食管閉鎖,前述導尿管試驗性插入可明確診斷。④其孕母多有羊水過多史。,(二)先天性幽門肥大性狹窄,臨床特點為:①多于生后2~3周開始出現(xiàn)嘔吐,初始僅偶
46、爾吐奶,以后嘔吐次數(shù)增多,呈現(xiàn)頻繁劇烈或噴射性嘔吐。嘔吐后饑餓欲食。②嘔吐物為奶汁、奶塊,無膽汁。③食欲雖佳,但營養(yǎng)不良,逐漸出現(xiàn)脫水狀,由于大量酸基喪失,可出現(xiàn)堿中毒,甚至發(fā)生手足搐搦癥或喉痙攣。④上腹部可見球形隆起,及自左向右的胃蠕動波或有逆蠕動,常于喂奶或刺激腹壁時更易出現(xiàn)。⑤右上腹肋下緣,??捎|及2×1cm大小橄欖樣腫塊,邊緣光滑,質(zhì)地堅韌。但未觸及腫塊,亦不能排除本病。必要時可作鋇餐透視檢查。,(三)再發(fā)性嘔吐,又名
47、周期性嘔吐,多見于3~10歲。數(shù)周或數(shù)月發(fā)作一次,每次歷時約2~7天自愈,嘔吐可驟然停止。常有上呼吸道感染、多食、疲勞或精神受刺激等誘因。發(fā)作時嘔吐劇烈,日約20~50次,攝取任何食物或水均能吐出,吐物為胃內(nèi)容,常含膽汁或血絲,偶或吐出大量血液。常伴有口渴、頭痛或腹痛,甚至發(fā)生脫水、酸中毒。神經(jīng)系統(tǒng)檢查,胃腸鋇餐檢查正常或僅有十二指腸段痙攣現(xiàn)象。酮血癥及酮尿癥常出現(xiàn)于嘔吐發(fā)作之前。部分病例可有腦電圖異常。,(四)先天性肛門閉鎖,是一種較
48、為多見的先天性畸形。其病理改變簡單復雜不一。簡單者僅一層肛門膜未破,復雜者可有各種不同的瘺管或伴其他畸形。計有四種類型:第一型為肛門直腸狹窄;第二型僅肛膜未破;第三型為直腸盲袋與肛門正常位置有相當?shù)木嚯x;第四型外表有肛門,但直腸有閉鎖,兩端有相當距離。其診斷依據(jù):①生后一直不排胎糞,隨后腹脹,嘔吐頻繁;②生后發(fā)現(xiàn)無肛門,用指尖抵在相當于肛門處,可發(fā)現(xiàn)患嬰啼哭時有沖擊感;③溫一萊(Wayensteen-Rice)三氏X線檢查法,患嬰取倒置
49、位,作腹部及盆腔部攝片,可發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)氣體終止于閉鎖部,此法既可確定診斷,又用于手術(shù)定位及選擇治療方法;④合并有瘺管者,在尿道口或陰道處有胎糞排出。,,其診斷依據(jù):①生后一直不排胎糞,隨后腹脹,嘔吐頻繁;②生后發(fā)現(xiàn)無肛門,用指尖抵在相當于肛門處,可發(fā)現(xiàn)患嬰啼哭時有沖擊感;③溫一萊(Wayensteen-Rice)三氏X線檢查法,患嬰取倒置位,作腹部及盆腔部攝片,可發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)氣體終止于閉鎖部,此法既可確定診斷,又用于手術(shù)定位及選擇治療方法;④合
50、并有瘺管者,在尿道口或陰道處有胎糞排出。,(五)胎糞性便秘,新生兒生后不久,吐淡黃色或墨綠色粘液,1~2天不排胎糞,或最初只排很少綠色或墨綠色膠凍樣便。以后腹脹逐漸明顯,喂乳或喂水不久即嘔吐。用肛管或開塞露通便后,可排出大量粘膠樣墨綠色大便,腹脹逐漸減輕,喂水或喂乳不再嘔吐。,(六)其他,①羊水刺激胎兒在宮內(nèi)或分娩過程中吞入大量羊水,出生后最初2天,未進食即吐。吐物為粘液或棕色血樣粘液,其他均正常。大多吐幾次后1~2天內(nèi)停止。用2%碳酸
51、氫鈉洗胃有效。常有宮內(nèi)窒息、難產(chǎn)或過期產(chǎn)史。可發(fā)生吸入性肺炎。②喂養(yǎng)不當嬰兒吸奶時間過長或吸吮空乳房或吸奶太快或喂奶量太多,亦有喂奶后不久更換尿布,臀部抬高而致嘔吐。,四、治療,,(一)病因治療,積極處理原發(fā)疾病十分重要。有先天畸形或腹部外科情況應適時進行手術(shù)治療。因腸道內(nèi)、外感染所致者,須及時應用有效的抗感染藥物。如因喂養(yǎng)不當,應指導正確的喂養(yǎng)方法。藥物引起嘔吐者,應停用有關(guān)藥物。若急性中毒,應及時洗胃和選擇特效的拮抗劑。有水和電解質(zhì)
52、平衡紊亂者,需及時予以糾正。,(二)對癥處理,1.嘔吐嚴重者須禁食4小時,除胃穿孔外,可用生理鹽水或1-2%碳酸氫鈉液洗胃。注意側(cè)臥以防吐出物吸入氣管內(nèi)。2.嘔吐停止或減輕后,可給予少量、較稠微溫易消化食物,或米湯等流質(zhì)飲食。3.有脫水或電解質(zhì)紊亂者,應及時按需要補液和供給電解質(zhì)。若有周圍循環(huán)衰竭,應按循環(huán)衰竭處理。4.嘔吐頻繁者須予以止吐、鎮(zhèn)靜劑、如魯米那、冬眠靈、嗎叮啉栓劑等,慎用胃復安。,,5.解痙藥物,如癲茄合劑、阿托品、
53、654-2、普魯本辛、1-2%普魯卡因(1-2ml/歲/次)根據(jù)病情也可選用。但注意應用不當可掩蓋癥狀,不利于明確診斷。6.有顱內(nèi)高壓、腦水腫者,可用甘露醇、脫水劑治療。7.針刺常選用內(nèi)關(guān)、中腕、足三里等穴位。,,謝謝陪伴!,人有了知識,就會具備各種分析能力,明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書,廣泛閱讀,古人說“書中自有黃金屋?!蓖ㄟ^閱讀科技書籍,我們能豐富知識,培養(yǎng)邏輯思維能力;通過閱讀文學作品,我們能提高文學鑒賞水平
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