心力衰竭的非藥物

1、心力衰竭的非藥物治療,內(nèi)科ICU 王輝,定義,由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和/或射血能力而引起的一組復(fù)雜的臨床綜合癥，臨床上以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血以及組織血液灌注不足為主要特征。,心衰的階段劃分,階段A 前心衰階段階段B 前臨床心衰階段 階段C 臨床心衰階段 階段D 難治性心衰階段:需特殊干預(yù)治療,,近60年來，新的心衰治療方法不斷涌現(xiàn)和發(fā)展；循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實，ACEI和ARB、β-受體阻滯劑等

2、藥物可以明顯改善心衰患者的預(yù)后；仍有很多患者治療效果不佳，非藥物治療為心衰患者提供了新的選擇；心臟移植被認為是拯救生命的唯一選擇，但供體缺乏；尋找新的有效的心衰治療方法成為關(guān)注的課題。,心衰的非藥物治療,一般治療 心臟再同步化治療（CRT） 埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD） 主動脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)其它治療: 左室輔助裝置

3、 心臟移植 全人工心臟 干細胞治療,一般治療,健康教育生活飲食指導(dǎo)運動指導(dǎo),心臟再同步治療 CRT,伴有室內(nèi)傳導(dǎo)延遲(尤其是左束支阻滯)的心衰患者往往存在室內(nèi)收縮不同步。局部室壁應(yīng)力的再分布使得前負荷增加，引發(fā)一系列血流動力學(xué)的效應(yīng)，最終導(dǎo)致

4、每搏輸出量和心輸出量下降。如果同時合并房室不同步，進一步減少了左室充盈，血流動力學(xué)將進一步惡化心室充盈減少、左室收縮力的上升速度降低、時間延長，加重二尖瓣返流及室壁逆向運動，使心室排血效率下降導(dǎo)致心衰患者死亡率增加,心臟再同步治療CRT,調(diào)整AV(房室)間期調(diào)整VV(心室)間期左室側(cè)后壁的起搏電極提前激動該部位心肌，糾正室內(nèi)阻滯研究證實：CRT可改善心臟不協(xié)調(diào)運動，增加左心室充盈時間，減少室間隔矛盾運動，減少二尖瓣返流，從而改

5、善心室功能，提高心臟的排血效率。長期應(yīng)用可有改進神經(jīng)激素環(huán)境、逆轉(zhuǎn)重塑的功能?；謴?fù)正常左右心室及心室內(nèi)的同步激動，減輕二尖瓣返流，從而增加心輸出量,CRT適應(yīng)癥,QRS波增寬(≥120ms) 左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）≥55mm，LVEF≤35%盡管使用了優(yōu)化藥物治療，NHYA心功能仍為Ⅲ級或Ⅳ級竇性節(jié)律，無起搏器禁忌證 （Ⅰ類，A級） 心臟不同步（QRS波群＞120ms）,,埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）

6、,NYHA分級不同患者的死因分析表明，中度心衰患者一半以上死于心律失常導(dǎo)致的猝死推薦應(yīng)用于全部曾有致命性快速心律失常而預(yù)后較好的心衰患者感知危及生命的惡性室性心律失常，并進行有效的治療，預(yù)防心源性猝死的發(fā)生,ICD適應(yīng)癥,心衰伴低LVEF者，曾有心臟停搏、心室顫動或伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過速（Ⅰ類，A級） 缺血性心臟病患者，MI后至少40天，LVEF≤30%，長期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，合理預(yù)期生存期超過

7、一年且功能良好（Ⅰ類，A級） 非缺血性心肌病患者，LVEF≤30%，長期最佳藥物治療后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，合理預(yù)期生存期超過1年且功能良好（Ⅰ類，B級）對于NYHAⅢ～Ⅳ級、LVEF≤35%且QRS＞120ms的癥狀性心衰可植入CRT-D，以改善發(fā)病率和死亡率（Ⅱa，B級）,,,CRT-D比CRT更必需,盡管優(yōu)化藥物治療，心衰病人仍50%猝死CRT提高心功能，部分降低死亡率，仍發(fā)生猝死符合CRT適應(yīng)證同時又是猝死的高危人

8、群，尤其是MI后或缺血性心肌病的心功能不全患者，有條件的應(yīng)盡量植入CRT-D CRT-D進一步降低心衰患者全因死亡率,主動脈內(nèi)氣囊反搏 IABP,臨床應(yīng)用已有近50年歷史歐美國家，是一項非常成熟的心血管疾病的治療方法，應(yīng)用已經(jīng)非常普及國內(nèi)近幾年發(fā)展快。,IABP 圖,,IABP基本原理,股動脈經(jīng)皮穿刺在左鎖骨下動脈以遠1-2cm的降主動脈處放置一個容積約40ml的長球囊；心臟舒張期球囊充氣、主動脈舒張壓升高、冠狀動脈壓升

9、高，使心肌供血供氧增加；心臟收縮前，氣囊排氣、主動脈壓力下降、心臟后負荷下降、心臟射血阻力減少，心肌耗氧量降低。,IABP對血流動力學(xué)效應(yīng),降低左室后負荷、減輕心臟做功；提高舒張壓，增加冠狀動脈灌注；全身重要器官血灌注增加；降低右房壓及肺動脈壓，對右心功能也有一定的幫助和改善。,機械和外科治療,左室輔助裝置 可考慮應(yīng)用于內(nèi)科治療無效、預(yù)期1年存活率<50%，且不適于心臟移植的患者。心臟移植 適用

10、于有嚴重心功能損害或依賴靜脈正性肌力藥的患者。,左室輔助裝置,將人造血泵植入人體內(nèi)，將心房或心室的血液引出，通過血泵升壓后再將血液輸入到動脈系統(tǒng)，起到部分或全部替代心臟的泵血功能，以維持全身組織、器官的血液供應(yīng)。,,全人造心臟,是一種原位心臟替代裝置臨床主要用于嚴重全心力衰竭患者，或左心功能衰竭合并左心室血栓、嚴重室性心律失常、主動脈瓣關(guān)閉不全的患者,,心臟移植,心臟移植可作為終末期心衰的一種治療方式主要適用于無其他可選擇治療方

11、法的重度心衰患者 與傳統(tǒng)治療相比，它會顯著增加生存率、改善運動耐量和生活質(zhì)量,心臟移植適應(yīng)證,藥物及上述非藥物治療手段無效的終末期心衰患者肺動脈壓≤60mmHg肝腎等重要臟器功能正?；蚩赡婊颊呔駹顟B(tài)穩(wěn)定,,供體心臟短缺移植排斥，是術(shù)后1年死亡的主要原因長期預(yù)后主要受免疫抑制劑并發(fā)癥影響近年的研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用3種免疫抑制治療，術(shù)后患者5年存活率顯著提高,干細胞移植,干細胞具有自我更新和分化能力直接用

12、分離的細胞或經(jīng)體外純化、培養(yǎng)和增殖后的細胞，通過直接心肌注射、靜脈注射或經(jīng)冠狀動脈導(dǎo)管注射等途徑移植至心臟的特定區(qū)域移植后的細胞進一步分化為心肌細胞或通過其它途徑，最終達到替代和修復(fù)壞死或病態(tài)的心肌細胞,改善心功能,從而達到治療心衰的目的,干細胞移植,干細胞移植治療心衰的初步療效已明確, 為心衰治療開創(chuàng)了一個嶄新的途徑,小結(jié),非藥物治療已經(jīng)成為晚期心衰改善預(yù)后的重要措施雙室同步起搏的作用日益顯現(xiàn)短期血流動力學(xué)支持