思維及其障礙

1、思維及思維障礙,,一、概 述,◆思維是人類認識活動的最高形式，它使人們不僅能反映由感覺器官所直接感知的事物，而且能夠反映 出事物間的內(nèi)在聯(lián)系?！羲季S的類別：感覺、知覺和表象→表象的出現(xiàn)就是聯(lián)想的過程 例如 在診治疾病的過程中：了解病史——觀察癥狀和檢查—思考中與其他疾病做對照——與過去的經(jīng)驗做聯(lián)系——判斷。 這整個過程就是思維的過程，是用內(nèi)化語言進行的過程，包括了感覺、知覺、表象，是有規(guī)律的、有時間順序的，

2、有一致性的，如果破壞了這種規(guī)律和一致性就出現(xiàn)了思維障礙。,,思維的特征 思維的具體性 思維的目的性思維的實際性 思維活動是圍繞著當(dāng)前所需要去考慮和解決的現(xiàn)實問題而進行的，正確的思想應(yīng)具有實際的效用和切實可行的可能性。思維的實踐性思維的邏輯性 思維有活動規(guī)律，一個人的思維活動，從結(jié)構(gòu)和形式上都必須符合它所固有的活動規(guī)律，即邏輯規(guī)律。所以各民族、各國家之間可以正常交流，還能留傳。,二、思維障礙,﹝一﹞思維形式障礙1、思維

3、聯(lián)想活動量和速度方面的障礙﹝1﹞思維奔逸 是思維活動量的增多和轉(zhuǎn)變速度增快。﹟思維有一定的目的性，但常為環(huán)境的變化而轉(zhuǎn)移話題，不能貫徹始終——隨境轉(zhuǎn)移和音聯(lián)意聯(lián) 例如 一患者喜形于色進入病室，立刻自我介紹：我叫××，上前握手，醫(yī)生問：看樣子你很高興，病人馬上揮動著手臂：我當(dāng)然高興了，因我腦子很好使，渾身有使不完的勁，為了表示我對你的感謝，我送給你們一首詩：白衣戰(zhàn)士為人民，人民當(dāng)家做主人，治病

4、救人是楷模各個都是好醫(yī)生，接著用歌曲的形式唱了一遍，這時一位胖醫(yī)生進來，病人馬上停止唱歌，轉(zhuǎn)向老醫(yī)生：我一看你就吉星高照，長壽百年……整個過程思維邏輯聯(lián)系非常表淺，結(jié)論雖不荒謬，但輕率而不深刻。見于躁狂癥，也可見于癔癥。,,﹝2﹞思維遲緩 病人反應(yīng)遲鈍，語量少，語言簡短，速度緩慢，語音低，自感“腦子變鈍了”的感覺，并為此著急、苦惱。見于抑郁癥。也見于癡呆狀態(tài)，還能見于藥物副反應(yīng)。 ﹝3﹞思維貧乏 與上有本質(zhì)的差別＃。對一般性的

5、詢問往往無明確的應(yīng)答性反應(yīng)，或僅簡單答‘不知道’‘沒有什么’自述腦子空了，沒什么好想的，病人對此淡然處置。與情感淡漠，意志活動減退構(gòu)成精神分裂癥的三大陰性癥狀。,,﹝4﹞病理性贅述 思維過程中主題轉(zhuǎn)換帶有粘滯性、停留在枝節(jié)問題而抓不住主要環(huán)節(jié)為特征。病人講話羅嗦，半天講不到主題上，見于癲癇性精神病，及老年人。,,2、思維聯(lián)想連貫性方面的障礙 ﹝1﹞思維松弛或思維散漫臨床特征是聯(lián)想過程松弛，言語交流過程中顯現(xiàn)出明顯的“接觸性離題”，即

6、談話似乎與當(dāng)前話題有關(guān)，每個句子的語法和表達都正確，有時連續(xù)句子的表達也能讓人理解，但整段話說下來經(jīng)常偏離剛開始交談的話題，讓人不知所云,讓人感交談困難，嚴(yán)重時破裂﹟，見精神分裂癥。,,﹝2﹞思維破裂 意識清晰下，聯(lián)想過程破裂，缺乏內(nèi)在意義上的連貫和應(yīng)有的邏輯性。例如問他姓什么，答：“姓什么？來了當(dāng)兵的，爺爺早死了，河里沒了魚，你說怎么辦？”見精神分裂癥。嚴(yán)重時“語詞雜拌”。 ﹝3﹞思維不連貫 意識障礙下產(chǎn)生，言語較上更為雜亂，

7、語句片段，毫無主題可言。如:你姓什么?答:姓王,一條腿分幾處跑,哪個,好家伙,多吃點…見于感染中毒，顱腦外傷所致的意識障礙，癲癇。,,﹝4﹞思維中斷 意識清晰，思維過程中斷，或語言突然停頓，明顯不自主感，思想插入——突然插入與主題無關(guān)的思想，有時做出妄想的解釋，如外星人的思想進入自己的大腦，或別人用高科技擾亂自己的思想。見于精神分裂癥。 ﹝5﹞思維云集 又稱強制性思維，是指思潮不受病人的意愿支配，強制性地大量涌現(xiàn)在腦內(nèi)。內(nèi)容雜亂多

8、變，且出于病人意料之外，甚至是討厭的，突然出現(xiàn)迅速消失，精神分裂癥，腦炎，顱腦損傷。例如精神分裂癥偏執(zhí)型，“說腦子很亂，自己怎么也控制不住，思想太亂，想的事毫無意義，毫無系統(tǒng)，由東到西，一件事剛想一點，又出現(xiàn)另一件”可與思維中斷交替出現(xiàn)。,,3 思維邏輯性方面的障礙 臨床上常見思維內(nèi)容:具體和抽象不分，古今不分，表里不分﹟ ﹝1﹞象征性思維 是指病人以一些很普通的概念、詞句或動作來表示某些特殊的，除病人自己外旁人無法理解的意義。例如患

9、者將暖水袋抱在胸口，表示“黨和人民心連心”；又如某患者不斷用頭撞擊汽車輪胎以求自殺，表示“投胎”（重新做人）。多見于精神分裂癥。,,﹝2﹞語詞新作 病人創(chuàng)造一些文字、圖片或符號，并賦予特殊的意義。有時把幾個無關(guān)的概念或幾個不完全的字詞拼湊成新的詞，一代表某種新的含義。例如“犭市”表示“狼心狗肺”。見于,,﹝4﹞詭辯性思維 特點是認識內(nèi)容空泛，缺乏現(xiàn)實意義和確切的根據(jù)，所議論的課題，常是一些想入非非的事情，病人卻無限制的運用一些空洞缺乏

10、意義的詞句，長篇闊論，侃侃而談，并拒不接受別人的批評和意見，給人一種牽強附會，似是而非，詭辯的印象，但語句的文法結(jié)構(gòu)是正確的，例如某病人寫了“關(guān)于辨證邏輯的若干問題”，違背了思維的那幾大特征，象康復(fù)科的XXX。 見于精神分裂癥。,,﹝3﹞邏輯倒錯性思維 是思維聯(lián)想過程中邏輯的明顯障礙，其特點是推理過程十分荒謬，既無前提，又缺乏邏輯根據(jù)，更突出的是推理離奇古怪，不可理解，甚至因果倒置。如：人是由動物進化來的…見于精神分裂癥，偏執(zhí)狂，某些病

11、態(tài)人格。非現(xiàn)實思維或內(nèi)向性思維：病人的思維與現(xiàn)實世界完全隔絕，這時稱為,,4、思維活動形式的障礙﹝1﹞持續(xù)語言：這是與病理性贅述癥狀比較近似的一種思維 障礙，但持續(xù)言語時思維的特點不僅是粘滯，而是在某些概念上停止不前。病人單調(diào)地重復(fù)某一概念，或?qū)τ谀承┎煌膯栴}，總是用第一次的回答的話來回答，例如：回答“看病”。見于癲癇性精神障礙或腦器質(zhì)性的精神障礙。 ﹝2﹞重復(fù)言語 這是指病人常重復(fù)他所說的一句話的最末的幾個字或詞。病人能意識到

12、但不能克服，例如：病人說“這是一個什么問題，問題問題問題”。見于（同上） ﹝3﹞刻板言語 是指病人機械而刻板地重復(fù)某一無意義的詞或句子。例如“給我做手術(shù)吧，給我做手術(shù)吧……” ﹝4﹞模仿語言 是指病人模仿周圍人的話，周圍人說什么，病人就重復(fù)說什么。例如,,（二）思維內(nèi)容障礙◆妄想的概念：是一種在病理的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的歪曲的信念、病態(tài)的推理和判斷。它雖不符合客觀現(xiàn)實，也不符合所受的教育水平，但病人對此堅信不移，無法被說服，也不能以親

13、身體驗和經(jīng)歷加以糾正．,,◆妄想的分類 分原發(fā)性妄想（真性妄想）如：女，24歲，某日在家宴上當(dāng)母親端上一盤魚時，突然感到男朋友已與母親發(fā)生不正當(dāng)關(guān)系，并很快堅信這種想法，而且進一步從母親和男朋友的言談舉止中發(fā)現(xiàn)了支持自己這種想法的“證據(jù)”。（此例屬妄想知覺）繼發(fā)性妄想，后者是指以錯覺、幻覺，或激動、情緒低落后某種愿望的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，精神分裂癥大多數(shù)是原發(fā)性妄想。,,從結(jié)構(gòu)上分：系統(tǒng)性和非系統(tǒng)性從思維的性質(zhì)上分：（1）釋意性妄想

14、病人從病態(tài)思維出發(fā)，將與妄想觀念想矛盾的一切不顧，對客觀現(xiàn)象做出片面的解釋如非血統(tǒng)妄想、夸大妄想，妄想的逆行性擴張等。 （2）形象性妄想 內(nèi)容可接近現(xiàn)實，有時則完全是想象的。如夸大自己力大無比，形象出眾，夸大妄想、虛無妄想等,,◆妄想的內(nèi)容一般都與個人經(jīng)歷、社會背景和文化背景有關(guān)，有時明顯的反映現(xiàn)實生活，科學(xué)的發(fā)展也影響妄想的內(nèi)容，如過去夸大自己有幾缸金子、幾百萬，現(xiàn)在是某領(lǐng)導(dǎo)、某大老板、聯(lián)合國主席等。妄想是臨床常見癥狀，掌握各種類

15、型的妄想和特征十分重要。1 、關(guān)系妄想 又稱牽連觀念。病人認為周圍一切都與他有關(guān)，甚至咳嗽、吐痰、關(guān)門、談笑、收音機報紙上、電視上都暗示他，影射她。,,2、特殊意義妄想 　在上述妄想的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，認為周圍一切不但針對他的，還賦有特殊的意義，例如：XXX，女，45歲，近20年來堅信周圍人用妙不可言的方法，測驗她的心理活動。《紅梅贊》——死亡威脅她；《在一個美麗的地方》——放棄斗爭；書《恐怖谷》——暗示她將遭到慘殺；參觀烈士陵園——暗示她

16、如何選擇前途。3、被害妄想 　最常見的妄想之一，一般與關(guān)系妄想、被跟蹤監(jiān)視體驗、夸大、鐘情妄想同時存在。常影響病人的行為，如拒食、自殺、自殘、攻擊別人等。,,4、嫉妒妄想?；颊邿o中生有地堅信自己的配偶對自己不忠實，另有所愛，為此患者跟蹤監(jiān)視配偶的日常活動或截留拆閱別人寫給配偶的信件，檢查配偶的衣服等日常生活用品，甚至暴力拷問以尋找私通情人的證據(jù)。 由于嫉妒是人類普遍存在的思維和情感活動，因此在確定是否存在嫉妒妄想時應(yīng)注意和日常

17、生活中對配偶的缺乏信任相鑒別。要認真考察妄想產(chǎn)生的過程是否具備“病態(tài)的推理和判斷”的性質(zhì)，思維的荒謬程度和涉及的對象范圍。如有時患者的配偶可能確有外遇，但患者認為配偶和周圍幾乎所有異性都有不正當(dāng)關(guān)系，其列舉的“證明事實”不僅遠遠超出已有的事實，而且顯然不是事實。,,5、鐘情妄想?；颊邎孕抛约罕划愋运娗椋瑢Ψ蕉鄶?shù)是比自己地位高的名人。和單相思現(xiàn)象的鑒別是患者堅信對方愛上自己，以及信念過分的不切實際和無法說服。6、被洞悉妄想。又稱內(nèi)心被

18、揭露感患者感到自己內(nèi)心的想法或者自己的私密活動，自己沒有說出來而別人都能知道。此癥狀在臨床上有不同的表現(xiàn)形式，可以通過詢問“別人是如何知道你的想法的”來進一步了解和澄清以下幾種情況。,,繼發(fā)于幻聽：如評論性幻聽尤其是追蹤評論性幻聽。繼發(fā)于關(guān)系妄想：患者產(chǎn)生關(guān)系妄想或特殊意義妄想，感到周圍人的言談舉止都表明在議論自己的事情，或者暗示自己，其內(nèi)容都與自己沒有說出來的事情和想法有關(guān)，遂認為別人都知道自己的思想。 原發(fā)的被洞悉感：

19、患者“本能地”、“直覺地”或者“莫名其妙地”感到自己的思想人盡皆知，既不是通過別人的言談舉止暗示知，也不是外界事物的“啟示”。有些患者甚至感到全世界乃至整個宇宙都知道他的想法。此種形式的被洞悉妄想實際屬于原發(fā)性妄想，對精神分裂癥具有較高的診斷價值。,,7、物理影響妄想?；颊哂X得自己的思想、情感和意志行為都受到外界某種力量的影響，如受到電波、超聲波或特殊的先進儀器的影響，嚴(yán)重時達到被外力控制而不能自主的程度，如患者覺得自己的大腦已被電腦控

20、制，自己已是機器人等，因此又稱為被控制感或被控制妄想,,8、夸大妄想。內(nèi)容主要涉及非凡的才智、能力和發(fā)明創(chuàng)造，至高無上的權(quán)利和地位，大量的財富等。不同疾病的夸大妄想各有其臨床特點：躁狂癥患者的夸大妄想與現(xiàn)實有一定聯(lián)系，與心境相配合，內(nèi)容和程度經(jīng)常變化；精神分裂癥的夸大妄想脫離現(xiàn)實和個人學(xué)識水平，具有明顯的不可信或不可理解性；腦器質(zhì)性精神障礙患者的夸大妄想最為荒謬離奇，如某癡呆患者聲稱自己是宇宙大帝，有一千個老婆，太陽、月亮和所有星星都是

21、他生的，他一頓要吃一頭大象和十頭牛等。,,9、非血統(tǒng)妄想患者堅信自己不是目前的父母所生，自己的親生父母另有其人，而且多為當(dāng)今名人。有的患者堅信自己是歷史著名人物的后裔。不相信任何證明目前親生關(guān)系的證據(jù)。例如…10、罪惡妄想。又稱自罪妄想，患者堅信自己犯了嚴(yán)重錯誤或不可寬恕的罪惡，應(yīng)受嚴(yán)厲的懲罰，認為自己罪大惡極死有余辜，以致拒絕吃飯坐以待斃。患者多將微小的過錯視為罪惡，如某患者認為自己幼年時搶過小朋友的玩具，因此犯有搶劫罪，要求家人送

22、他自首，勞動改造以贖罪。多見于重性抑郁。,,11、疑病妄想。患者堅信自己患了某種嚴(yán)重軀體疾病或不治之癥，因而到處求醫(yī)，即使一系列詳細檢查和多次反復(fù)的醫(yī)學(xué)驗證都不能糾正?？衫^發(fā)于感覺障礙。多見于精神分裂癥、重性抑郁、軀體化障礙和癔癥患者（疑病觀念）。虛無妄想,,12、被竊妄想。毫無根據(jù)地認為自己的東西被人偷竊。該癥狀多見于腦器質(zhì)性精神障礙如老年性癡呆，與患者記憶力下降有關(guān)系。 13、變獸妄想 病人堅信自己變?yōu)槟撤N動物，如狗豬等，并有相

23、應(yīng)的行為異常，如吃草、爬行、狗叫等，病例，男， 49歲，說：自己是無腦動物，生下來就是怪物，所以不用睡覺，又說自己四肢五官都不健全，別人都看不出來，只有自己能感覺到。,,超價觀念。超價觀念指一種以強烈情感為基礎(chǔ)，在意識中占主導(dǎo)地位，顯著影響個人心理活動和行為的頑固信念，有時和妄想很難區(qū)分，目前越來越傾向于歸于妄想的范疇，如國際疾病分類第十版（ICD10）中將持久的超價觀念作為精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一；一些重要的量化評估工具如陽性與陰性

24、癥狀量表中，超價觀念和妄想的區(qū)別也只在于評分分值的大小。在臨床實踐中超價觀念相對于典型,,妄想有如下特點。（1）一定現(xiàn)實性：觀念的產(chǎn)生多有一定事實根據(jù)。（2）一定可理解性：就患者的個性和經(jīng)歷而言，出現(xiàn)此類觀念并不令人感到意外或不可理解，其推理過程也基本合乎邏輯。（3）隨相應(yīng)的情感反應(yīng)而消長：超價觀念受情感影響較大，對引起此觀念的最初事件的情感“冷卻”后，觀念隨之減弱或消退。,,病例 男，36歲，一貫敏感多疑，常常和同事發(fā)生誤會和矛盾。對

25、自己身體的細微不適過分關(guān)注，疑神疑鬼。體檢偶然發(fā)現(xiàn)“心臟右束支Ⅰ度傳導(dǎo)阻滯”，遂開始認為自己患有嚴(yán)重心臟病，反復(fù)核對各種心臟檢查結(jié)果，引證多本專著中的有關(guān)論述來證明自己的判斷，對醫(yī)生的解釋一概抱有懷疑態(tài)度，對著名權(quán)威專家的解釋能部分相信。心理治療后疑病觀念有所減輕。兩年后患痔瘡，注意力又轉(zhuǎn)移到胃腸道，開始認為痔瘡是腸癌的早期表現(xiàn)，對心臟的問題較少。,,其他妄想 如妄想性誤認（毫無根據(jù)地堅信某人是另一個人）、災(zāi)難妄想（堅信世界將到末日，