水腫-臨床本科

1、,水腫(edema),體液容量及分布,體液占體重60%,細(xì)胞內(nèi)液40%,細(xì)胞外液20%,血漿5%,組織間液15%,正常水、鈉代謝,,,體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)。,一、概念 過(guò)多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚。 * 是病理過(guò)程 * 發(fā)生于體腔內(nèi)-----積水 如：心包積水 胸腔積水 腹腔積水 * 是等滲液的積聚,,,,血漿總滲透壓：膠體滲透壓+晶體滲透壓

2、*由蛋白質(zhì)等大分子（膠體顆粒）形成的滲透壓， 稱為膠體滲透壓*由Na+，K+等離子（晶體顆粒）形成的滲透壓， 稱為晶體滲透壓 晶體滲透壓 構(gòu)成主要部分 膠體滲透壓 占1/200,,,細(xì)胞內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)：水自由通過(guò)，Pr、鈉鉀鈣離子不能自由通過(guò),血管內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)：水和電解質(zhì)自由交換，Pr等大分子物質(zhì)受限,分類,組織液的生成,,水腫的發(fā)生機(jī)制,①血管內(nèi)外液體交換

3、 組織液生成＞回流失衡 水鈉潴留 ②體內(nèi)外液體交換,,,,組織液的生成,,一 血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) ----組織液生成＞回流,維持血管內(nèi)外液體交換平衡的因素 ① 有效流體靜壓= 毛細(xì)血管

4、平均血壓-組織間隙流體靜壓 20mmHg -10mmHg * 驅(qū)使血管內(nèi)液體向外濾出的力量,②有效膠體滲透壓 =血漿膠體滲透壓-組織間液膠體滲透壓 25mmHg 15mmHg * 促使液體回流至毛細(xì)血管內(nèi)的力量 ①-②=平均有效濾過(guò)壓=20mmHg

5、 組織液從動(dòng)脈端的生成>靜脈端回流,,,③淋巴回流：組織液回流剩余的部分須 經(jīng)此回流入血液循環(huán) 生理意義：回流濾過(guò)液 一定范圍內(nèi)代償 回流蛋白質(zhì)和大分子代謝物,,破壞血管內(nèi)外

6、液體交換平衡的因素毛細(xì)血管流體靜壓 血漿膠體滲透壓 微血管壁通透性淋巴回流這四個(gè)因素同時(shí)或相繼作用影響組織液的生成,1.毛細(xì)血管流體靜壓升高毛細(xì)血管流體靜壓↑→有效流體靜壓↑→組織液生成↑（超過(guò)淋巴回流的代償能力）→水腫,,肺循環(huán)靜脈壓增高,體循環(huán)靜脈壓增高,肺水腫全身性水腫,左心衰,右心衰,,,血栓阻塞靜脈腔，腫瘤壓迫靜脈壁→局部靜脈↑→局部水腫,2 血漿膠體滲透壓下降 血漿膠體滲透壓主要取決于肝臟合成的血漿白

7、 蛋白含量 血漿白蛋白↓→血漿膠體滲透壓↓→有效膠體 滲透壓↓超過(guò)淋巴回流的代償能力→組織液↑ →水腫,a蛋白合成障礙：肝功能不全b蛋白攝入不足：禁食 胃腸消化吸收障礙 營(yíng)養(yǎng)不良c蛋白喪失過(guò)多：腎病綜合征 燒傷創(chuàng)傷蛋白 從創(chuàng)面大量丟失d蛋白分解代謝增強(qiáng)：慢性感染 惡性腫瘤,3 微血管壁通透性增加 微血管壁通透性增加→血漿蛋白從毛細(xì)

8、血 管濾出↑→ 血漿膠體滲透壓↓組織間液膠 體滲透壓↑→有效膠體滲透壓↓→組織液的生成>回流,各種炎癥（感染 燒傷 凍傷 昆蟲(chóng)咬傷）可直接損傷微血管壁或通過(guò)組胺、激肽等炎性介質(zhì)的釋放→微血管壁通透性↑特點(diǎn)：蛋白量較高（3%-6%）,4 淋巴回流受阻 淋巴干道被阻塞→回流↓→含蛋白的水腫液 在組織間隙積聚→淋巴性水腫  a 惡性腫瘤侵入并堵塞淋巴管 b 局部淋巴結(jié)摘出

9、后：乳癌根治術(shù) c 絲蟲(chóng)病 特點(diǎn)：蛋白含量高（4%-5%）,水的平衡,飲水 1000～1300食物 700 ～ 900 代謝水 300,,,尿 1000～1500肺 350皮膚 500 腸道 150,,2500,2500,,,二 體內(nèi)外液體交換失衡-----鈉水潴留 腎小球?yàn)V過(guò)：腎小管重吸收 ①近曲小管主動(dòng)重吸收60

10、-70%， ②遠(yuǎn)曲小管 與集合管 受激素調(diào)節(jié),,,,體內(nèi)外液體交換主要由腎臟調(diào)節(jié)。,1 腎小球?yàn)V過(guò)率下降 GFR：①有效濾過(guò)壓 ②濾過(guò)膜的通透性 ③濾過(guò)面積,,(1)腎臟血流量減少

11、 有效循環(huán)血量↓→腎血流量↓心衰 腎病綜合征 繼發(fā)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng) 和R-A-A系統(tǒng)（+）→入球小 動(dòng)脈收縮→腎血流↓↓,,有效濾過(guò)壓 cap血壓-（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓）,(2)濾過(guò)膜的通透性下降 急性腎小球腎炎：炎性滲出物和內(nèi)皮細(xì)胞腫脹→膜

12、 厚度增加  (3)濾過(guò)膜面積減少 慢性腎小球腎炎：大量腎小球纖維化→腎單位嚴(yán)重 破壞→濾過(guò)面積減少,2、近曲小管重吸收水鈉增加(1)ANP分泌減少：利尿利鈉 有效循環(huán)血量↓↓→心房牽張感受器興奮性↓ →ANP↓→近曲小管重吸收水鈉↑→水腫,球管平衡-------定比重重吸收

13、 GFR 近球小管重吸收 流到腎小管遠(yuǎn)端 100% 65%-70% ↑ ↑ ↓ ↓125ml/min 87.5ml/min(占70%) 37.5ml/min

14、150ml/min 105.ml/min(占70%) 45ml/min100ml/min 70ml/min(占70%) 30ml/min,25,17.5,7.5,濾(出)液,腎小球cap,,入球小A+,,出球小A++,√,（2）腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)增加 FF=GFR ↓/腎血漿流量↓ ↓,,,,,,,,,,,腎小球cap流體靜壓

15、↑→ 水和晶體物質(zhì)濾出↑,出球小A膠體滲透壓↑，流體靜壓↓,近曲小管重吸收鈉水增加,有效循環(huán)血量↓→交感N興奮 入球小動(dòng)脈（+） 出球小動(dòng)脈（++）,醛固酮（aldosterone）1）來(lái)源 腎上腺皮質(zhì)球狀帶 2）調(diào)節(jié)因素 主： 血容量、 血壓 次： 血 滲、血鈉和血鉀血容量、BP↓和血滲、血鈉↓ 、血鉀↑ →醛固酮↑ 3）作用：保Na+、保水、排

16、 H+ 、K+,,抗利尿激素（ADH） 1）來(lái)源于下丘腦視上核，儲(chǔ)存于垂體的多肽。 2）調(diào)節(jié)因素 主：血漿滲透壓、 血鈉 次：細(xì)胞外液容量（如血容量）、 血壓 血滲、血鈉↑和血容量、血壓嚴(yán)重↓→ ADH↑3）作用：提高遠(yuǎn)曲小管、集合管上皮細(xì)胞對(duì)水的 通透性，增加腎對(duì)水的重吸收，減少水的排出。,,遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增加 ①醛固酮 分泌增加、滅活減少（肝硬化）→醛固酮增加 

17、; 腎灌注壓↓→刺激入球小動(dòng)脈 有效循環(huán) 壁牽張感受器 近球細(xì)胞 血量減少 GFR↓→流經(jīng)致密斑的鈉量↓ 分泌腎 素 → R-A-A系統(tǒng)激活,,,,,,,②ADH分泌增多有效循環(huán) 左心房和胸腔大血管容量感受器 –血量減

18、少 ADH↑ 醛固酮分泌↑→Na+重吸收↑→ 血漿晶體滲透壓↑→刺激下丘腦 滲透壓感受器,,,三、水腫的特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響1.水腫液的性狀

19、 比重 蛋白含量 細(xì)胞數(shù) 漏出液 ＜1.015 ＜2.5g% ＜500/100ml滲出液 ＞1.018 3g%-5g% 多，可見(jiàn)白細(xì)胞,2.水腫的皮膚特點(diǎn)凹陷性水腫：皮膚腫脹，彈性差，皺紋變淺，手指按 壓有凹陷，數(shù)秒到1分鐘才平復(fù)。又稱

20、 顯性水腫。隱性水腫： 全身性水腫的病人在出現(xiàn)凹陷性水腫前 已有組織液的積聚，并可達(dá)原體重10%。,全身水腫時(shí)，體重能敏感地反映細(xì)胞外液容量的變化。因而動(dòng)態(tài)檢測(cè)體重的增減，是觀察水腫消長(zhǎng)的最有價(jià)值的指標(biāo)，它比觀察皮膚凹陷體征更敏感。,,,組織間隙中存在的液體： 1%---游離液體 ，具有流動(dòng)性 99%--凝膠狀液體，不能自由流動(dòng) 

21、 組織液↑→凝膠狀液體↑→組織間液游離液體不致過(guò)多 組織液↑↑→超過(guò)膠體網(wǎng)狀物的吸附能力→游離 液體增多→凹陷性水腫,水腫器官的體積增大，重量也增加，包膜被牽引而緊張發(fā)亮。此外，在組織學(xué)上水腫部的間質(zhì)纖維可被分隔而稀疏。,3水腫器官和組織的特點(diǎn),4、全身性水腫的分布特點(diǎn) 心性水腫：低垂部位 重力效應(yīng) （靜脈回流阻力↑） 腎性水腫：眼瞼和面部 組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

22、 （疏松 伸展度大） 肝性水腫：腹水多見(jiàn) 局部血流動(dòng)力學(xué) （CT，再生結(jié)節(jié)壓迫→肝靜脈回流受阻）,4水腫對(duì)機(jī)體的影響（1）有利方面：稀釋毒素、運(yùn)送抗體。（2）不利方面 ① 細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙 ② 對(duì)組織器官的影響 喉頭水腫---氣道阻塞，甚至窒息 腦水腫-----顱內(nèi)壓↑，甚至腦疝

23、 胸水-------壓迫肺，影響呼吸功能,水腫的發(fā)生機(jī)制,①血管內(nèi)外液體交換組織液生成＞回流水鈉潴留 ②體內(nèi)外液體交換,,,,毛細(xì)血管流體靜壓↑ ：左右心衰血漿膠體滲透壓↓：白蛋白 肝臟 微血管壁通透性↑：昆蟲(chóng)叮咬、燒傷淋巴回流↓ ：絲蟲(chóng)病,腎小球?yàn)V過(guò)率↓腎小管重吸收↑,近曲小管遠(yuǎn)曲小管,,醛固酮抗利尿激素,,入球小動(dòng)脈（+） 出球小動(dòng)脈（++）,心、肝、腎水腫首發(fā)部位,蛋白,,,漏