流行病學(xué)--病例對(duì)照研究

1、第五章 病例對(duì)照研究,Case-control studies,流行病學(xué)的任務(wù) 病因研究的步驟驗(yàn)證病因假設(shè)的方法病例對(duì)照研究的原理,引 言,第一節(jié) 概 述,概念、目的、特點(diǎn)、用途、種類,一、概念,（一）定義 病例對(duì)照研究（Case-control studies）是選擇患病和未患病的兩組人群，調(diào)查這兩組人群過(guò)去暴露于某個(gè)或某些暴露因素的情況及程度，然后比較這兩組人群之間暴露的差異，以

2、判斷該因素與疾病之間的聯(lián)系及聯(lián)系強(qiáng)度的一種觀察性研究方法。,,調(diào)查方向：收集回顧性資料,比較 人數(shù) 暴露 疾病,1843年Guy向統(tǒng)計(jì)學(xué)會(huì)報(bào)告-最早病例對(duì)照研究 分析職業(yè)暴露與肺結(jié)核發(fā)生的關(guān)系1844年Louis的著作 最早出現(xiàn)病例對(duì)照研究的概念1926年Lane Claypon 報(bào)告

3、 生殖因素與乳腺癌關(guān)系的研究,（二）研究簡(jiǎn)史,1947年Schreck和Lenowitz 包皮環(huán)切和性衛(wèi)生與陰莖癌的關(guān)系1947年Hartwell 輸血與肝炎關(guān)系的研究1950年Doll和Hill 吸煙與肺癌的研究,（二）研究簡(jiǎn)史,20世紀(jì)60年代以來(lái),孕婦服用反應(yīng)停（thalidomide）與嬰兒短肢畸形母親吸煙與先天性畸形早產(chǎn)兒吸入高濃度氧與晶體后纖維組織增生癥經(jīng)期使用月經(jīng)棉

4、與中毒性休克綜合征小劑量電離輻射與白血病母親早孕期服用雌激素與少女陰道腺癌等之間的關(guān)系,（二）研究簡(jiǎn)史,（三）其他相關(guān)概念,1、病例組： 患所研究疾病的人群。2、對(duì)照組： 未患有所研究疾病的人群（即健康人，或是患有其他疾病的人）。,（二）其他相關(guān)概念,3、暴 露： 指研究對(duì)象曾經(jīng)接觸過(guò)某些因素，或具備某些特征，或處于某種狀態(tài)。 這些因素、特征或狀態(tài)即為暴露因素，也叫研究變量。暴露因素可以是機(jī)體的

5、特征，也可以是體外的；可以是先天的、人體固有的，也可以是后天獲得的。它可以是有害的，也可以是有益的。,（二）其他相關(guān)概念,4、危險(xiǎn)因素（流行因子、危險(xiǎn)因子、泛稱為病因）： 引起人群發(fā)病概率增加的因素。5、保護(hù)因素： 引起人群發(fā)病概率減少的因素。,二、病例對(duì)照研究的主要目的,主要目的是驗(yàn)證病因假設(shè)。將人群分為病例組和對(duì)照組，調(diào)查這兩組人群既往暴露于假設(shè)因素情況，最后比較病例組和對(duì)照組對(duì)假設(shè)因素的暴露比例。如果病例組與對(duì)照組

6、的暴露比例在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著性差異，表明該因素與疾病之間無(wú)聯(lián)系。如果病例組與對(duì)照組的暴露比例在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異，表明該因素與疾病之間有聯(lián)系。,三、病例對(duì)照研究的特點(diǎn),屬于觀察性研究方法設(shè)立對(duì)照觀察方向從“果”至“因”研究因素可以有多項(xiàng)不能確證暴露與疾病的因果關(guān)系,四、病例對(duì)照研究的用途,（一）廣泛地探索疾病的可疑危險(xiǎn)因素（二）深入檢驗(yàn)?zāi)硞€(gè)或某幾個(gè)病因假說(shuō)（三）為進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性研究提供明確病因線索,五、病例對(duì)照研究的種類,

7、（一）按研究目的分類：1、探索性病例對(duì)照研究：它沒(méi)有預(yù)先形成明確的某種假設(shè)，而是廣泛地搜尋可能的危險(xiǎn)因子，以便進(jìn)一步形成假設(shè)供以后檢驗(yàn)，它往往是病例對(duì)照研究的起步工作。在研究設(shè)計(jì)上，它不對(duì)病例和對(duì)照作特別的限制，只需隨機(jī)抽取一定數(shù)量的兩類研究人群的樣本即可滿足需要。一般情況下，對(duì)照組人數(shù)不得少于病例組。,五、病例對(duì)照研究的種類,2、檢驗(yàn)性病例對(duì)照研究：它提出一個(gè)或幾個(gè)明確的病因假設(shè)，通過(guò)對(duì)比調(diào)查，以檢驗(yàn)其成立或不成立。它在研究

8、設(shè)計(jì)上需要對(duì)病例或?qū)φ战M作出較多的規(guī)定或限制。,五、病例對(duì)照研究的種類,（二）按研究設(shè)計(jì)的病例與對(duì)照配比分類： 1、病例與對(duì)照不配比： 在設(shè)計(jì)所規(guī)定的病例和對(duì)照人群中，分別抽取一定數(shù)量的研究對(duì)象。一般對(duì)照人數(shù)應(yīng)等于或多于病例人數(shù)。此外沒(méi)有其它任何限制與規(guī)定。這種不匹配適合于前述的探索性病例對(duì)照研究，實(shí)行起來(lái)容易，能獲得較多的信息。,五、病例對(duì)照研究的種類,2、病例與對(duì)照匹配 匹配或稱配比(matching)：即要求對(duì)照在某些因

9、素或特征上與病例保持一致，目的是對(duì)兩組進(jìn)行比較時(shí)排除匹配因素的干擾。,五、病例對(duì)照研究的種類,1）匹配分類：頻數(shù)匹配（又稱成組匹配）：匹配因素所占的比例在對(duì)照組與病例組一致個(gè)體匹配：給每一個(gè)病例選擇一個(gè)或幾個(gè)對(duì)照，配成對(duì)（pair）或配成伍，使對(duì)照在某些因素或特征（如年齡、性別等）方面與其相配的病例相同或基本相同。,五、病例對(duì)照研究的種類,2）匹配的優(yōu)點(diǎn)：①  匹配提高了研究效率：也就是說(shuō)增加了分析時(shí)的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)?zāi)芰Γ?/p>

10、者說(shuō)是流行病學(xué)效率，表現(xiàn)為每一研究對(duì)象提供的信息量增加。②  控制混雜因素的作用：匹配的特征或變量必須是已知的混雜因子，或有充分的理由懷疑為混雜因子，否則不應(yīng)匹配。③  匹配比不匹配的結(jié)果更清楚易于理解,五、病例對(duì)照研究的種類,3）匹配的缺點(diǎn)：① 增加了選擇對(duì)照的難度：② 一旦某個(gè)因子做匹配，不但使它與疾病的關(guān)系不能分析，而且使它與其他因子的交互作用也不能充分分析。③ 

11、;匹配的因素多，可比性強(qiáng)，控制的混雜因素也多。但容易發(fā)生“匹配過(guò)度” ，使某些間接聯(lián)系的因素列入匹配，造成病例組與對(duì)照組之間的暴露率差異變小或消失。,五、病例對(duì)照研究的種類,3、匹配法注意事項(xiàng) 1）慎重選擇匹配因素； 2）可疑病因決不能作為匹配因素 ；3）比例一般為1:1，也可以 1:2，甚至1:3或 1:4，最多不超過(guò)1:4 ；4）匹配的因素不宜過(guò)多，避免發(fā)生“匹配過(guò)度（overmatching）” ，增加工作的難度 。,

12、第二節(jié) 病例對(duì)照研究的步驟,研究?jī)?nèi)容的確定、研究對(duì)象的選擇、病例與對(duì)照配比、樣本含量的確定、暴露因素的確定、混雜因素的確定、調(diào)查表格的制定、調(diào)查資料的收集、數(shù)據(jù)資料的整理、數(shù)據(jù)資料的分析。,一、研究?jī)?nèi)容的確定,（一）主要研究?jī)?nèi)容：驗(yàn)證某個(gè)（或某些）暴露因素與疾病之間的聯(lián)系，并估計(jì)其聯(lián)系強(qiáng)度。確定主要研究?jī)?nèi)容的過(guò)程就是提出暴露因素與疾病之間可能存在的因果聯(lián)系假設(shè)的過(guò)程。,一、研究?jī)?nèi)容的確定,（二）提出病因假設(shè)方法用描述流行

13、病學(xué)方法提出病因假設(shè)。根據(jù)臨床觀察的事實(shí)提出病因假設(shè)。將臨床觀察與描述流行病學(xué)分析結(jié)合起來(lái)提出病因假設(shè)。通過(guò)查閱有關(guān)疾病的流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等方面的文獻(xiàn)資料提出病因假設(shè)。,一、研究?jī)?nèi)容的確定,（三）暴露因素與疾病之間的聯(lián)系 無(wú)聯(lián)系 有聯(lián)系 聯(lián)系強(qiáng)度大小 虛假聯(lián)系 因果聯(lián)系,二、研究對(duì)象的選擇,（一）病例的選擇（二）對(duì)照的選擇（三）病例與對(duì)照配比分類,二、研究對(duì)象的選擇,（一）病例的選擇,（一）病例的選擇,1、選擇疾病

14、的診斷標(biāo)準(zhǔn)：盡量采用國(guó)際或國(guó)內(nèi)通用的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)；最好采用對(duì)疾病診斷較為特異的診斷標(biāo)準(zhǔn)—金標(biāo)準(zhǔn)；自定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，注意敏感性與特異性。,（一）病例的選擇,2、病例的來(lái)源從醫(yī)院選擇病例：為了減少偏倚，病例應(yīng)盡量選自同一地區(qū)多個(gè)醫(yī)院的住院或門(mén)診病例。有簡(jiǎn)便易行，診斷準(zhǔn)確率高，可節(jié)省費(fèi)用，病人易合作等優(yōu)點(diǎn)。但容易發(fā)生選擇偏倚。從一般社區(qū)人群中選擇病例：選擇一定期間一定人群中全部病例或者隨機(jī)樣本人群中的全部病例。采用本法收集的病例代表性好，

15、但在實(shí)際執(zhí)行時(shí)往往困難較多。病例一般以社區(qū)來(lái)源為優(yōu)，代表性較強(qiáng)，但不易得到。,（一）病例的選擇,3. 病例種類：最好選擇新發(fā)病例：其發(fā)病時(shí)間更接近可疑暴露因素的暴露時(shí)間，并且對(duì)疾病危險(xiǎn)因素的回憶可能比較認(rèn)真，提供的信息較為準(zhǔn)確可靠。也可選擇現(xiàn)患病例：有時(shí)也可選擇現(xiàn)患病例，其優(yōu)點(diǎn)是在短時(shí)間內(nèi)可收集到足夠數(shù)量的病例，在研究罕見(jiàn)病病因時(shí)常用現(xiàn)患病例為研究對(duì)象。 有時(shí)可用死亡病例：主要由家屬提供信息，準(zhǔn)確性較差。但死亡病例省時(shí)省錢(qián)，很快可

16、以提供研究線索。,（二）對(duì)照的選擇,形式,（二）對(duì)照的選擇,1、對(duì)照選擇的原則：1)候選對(duì)象必須來(lái)自產(chǎn)生病例的總體2)對(duì)照一旦發(fā)生所研究的疾病便成為病例組的研究對(duì)象,（二）對(duì)照的選擇,2、對(duì)照的來(lái)源：從社區(qū)一般人群（病例來(lái)自該人群）中隨機(jī)選擇對(duì)照。較為理想的方法，但實(shí)際施行有較多的困難。從醫(yī)院中患有其他疾病的病人中隨機(jī)選擇對(duì)照。應(yīng)選擇多個(gè)醫(yī)院、多科室、多病種的病人作對(duì)照。易選，比較合作，但代表性較差。從親屬、鄰居、同事、同學(xué)等

17、中隨機(jī)選擇對(duì)照。代表性也較差，但易選、合作。同時(shí)，要考慮到這種對(duì)照在某些環(huán)境和/或遺傳因素方面與病人較為一致。,（二）對(duì)照的選擇,3、選擇對(duì)照的要求：對(duì)照不患有與所研究的疾病有共同已知病因的疾病。 從醫(yī)院的其他病人中選擇對(duì)照時(shí)，最好不選擇患病時(shí)間較長(zhǎng)的病人作對(duì)照。在醫(yī)院選擇對(duì)照時(shí)，盡可能包括其他各種疾病的病例。不管選擇哪種對(duì)照，對(duì)照和病例陳述暴露于假設(shè)因素的情況要有可比性。,三、病例與對(duì)照配比分類：,1、病例與對(duì)照不配比：在設(shè)計(jì)

18、所規(guī)定的病例和對(duì)照人群中，分別抽取一定量的研究對(duì)象，一般對(duì)象數(shù)目應(yīng)等于或多于病例人數(shù)。此外沒(méi)有其它任何限制與規(guī)定。2、病例與對(duì)照配比：即對(duì)照在某些因素或特征上與病例保持一致，目的是對(duì)兩組進(jìn)行比較時(shí)排除匹配因素的干擾。這些因素或特征稱之為匹配因素或匹配變量。,四、樣本含量的確定,一方面，為了估計(jì)暴露因素與疾病之間的聯(lián)系強(qiáng)度、檢驗(yàn)暴露因素的暴露情況在病例組與對(duì)照組之間是否存在差異，必須保證樣本數(shù)量足夠。另一方面，樣本數(shù)量過(guò)多又浪費(fèi)人、財(cái)

19、、物力，影響質(zhì)量，增加負(fù)擔(dān)。樣本數(shù)量多少為宜？,（一）影響樣本大小的因素：,1、暴露因素在對(duì)照組中的估計(jì)暴露率（P0）；2、估計(jì)的該暴露因素引起的比值比——優(yōu)勢(shì)比（OR）；3、所希望達(dá)到的檢驗(yàn)顯著性水平（α）；4、所希望達(dá)到的檢驗(yàn)把握度（1-β）。,（二）估計(jì)樣本大小的方法：,1、查表法：請(qǐng)參閱其他參考書(shū)。2、公式法病例對(duì)照研究中配比和不配比的研究所用的計(jì)算樣本含量公式是不同的。,估計(jì)的樣本含量并非絕對(duì)精確的數(shù)值，僅供參考

20、樣本量不是越大越好病例組和對(duì)照組樣本量相等時(shí)效率最高,（二）估計(jì)樣本大小的方法,不配比（即成組）病例對(duì)照研究的樣本含量公式如下：式中n 為病例組或?qū)φ战M人數(shù)，Zα和Zβ分別為與α、β值相對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布分位數(shù)。P0和P1分別為對(duì)照組及病例組估計(jì)的某因素暴露率。 q0=1- P0,q1=1- P1近似公式：,五、暴露因素的確定,暴露因素（變量）的選定：一項(xiàng)病例對(duì)照研究可用來(lái)研究多個(gè)暴露因素與疾病之間聯(lián)系。但研究的暴露因素也

21、不是愈多愈好，所以要精心選擇、仔細(xì)設(shè)計(jì)暴露因素。變量的規(guī)定：每項(xiàng)變量要有明確的定義，盡可能地采用國(guó)際或國(guó)內(nèi)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以便交流和比較。變量的測(cè)量： 1、定性的指標(biāo)； 2、定量的指標(biāo),六、混雜因素的確定,1.概念 混雜因素亦稱混雜因子或外來(lái)因素，是指與研究因素和研究疾病均有關(guān)，若在比較的人群組中分布不勻，可以歪曲（掩蓋或夸大）因素與疾病之間真正聯(lián)系的因素。2.特點(diǎn)必須是所研究疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子（危險(xiǎn)因子或保護(hù)因

22、子）；必須與研究因素（暴露因素）有關(guān)；一定不是研究因素與研究疾病因果鏈上的中間變量。,七、調(diào)查表格的制定,（一）要求調(diào)查表主要根據(jù)研究目的、研究?jī)?nèi)容以及研究設(shè)計(jì)要求制定。調(diào)查表中調(diào)查項(xiàng)目要有明確的定義和具體說(shuō)明，調(diào)查表要簡(jiǎn)單明確，必要的項(xiàng)目一項(xiàng)也不漏掉，不必要的項(xiàng)目一項(xiàng)也不列。制定調(diào)查表時(shí)，事先周密考慮，最好征求有經(jīng)驗(yàn)人的意見(jiàn)。為便于用計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)在多用編碼方法。,七、調(diào)查表格的制定,（二）調(diào)查表主要內(nèi)容：一般情況，

23、如姓名、性別、住址、出生年月、職業(yè)等;疾病診斷情況;暴露因素情況;混雜因素情況。,調(diào)查表的設(shè)計(jì)需要多學(xué)科專家的參與（流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)） 調(diào)查實(shí)施前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行細(xì)致而嚴(yán)格的培訓(xùn)編寫(xiě)調(diào)查員手冊(cè)監(jiān)督與審查 總之，調(diào)查員的素質(zhì)、調(diào)查的好壞是取得研究所需要的可靠資料的關(guān)鍵所在，應(yīng)十分重視。,八、調(diào)查資料的收集,（一）資料來(lái)源主要包括以下兩個(gè)方面：1、通過(guò)詢問(wèn)調(diào)查收集資料。2、通過(guò)現(xiàn)成記

24、錄收集資料。,（二）收集資料要求,1、要有良好的組織，遵守一定制度和規(guī)定，并實(shí)行質(zhì)量監(jiān)督以保證收集過(guò)程順利和達(dá)到高質(zhì)量。2、使所的收集資料完善、可靠、準(zhǔn)確、可比。3、要注意控制信息偏倚，保證收集資料的質(zhì)量。,九、數(shù)據(jù)資料的整理,1、原始資料的核查： 對(duì)所收集的資料要經(jīng)過(guò)核查、修正、驗(yàn)收、歸檔等一系列步驟，以保證資料盡可能的完整和高質(zhì)量。2、原始資料的分組、歸納，或編碼輸入計(jì)算機(jī)： 這一步驟是使原始的數(shù)據(jù)系統(tǒng)化和條理化，

25、在此基礎(chǔ)上計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)，描述分布的特征，進(jìn)一步作分析。,十、數(shù)據(jù)資料的分析：,主要分析病例與對(duì)照組在暴露因素上的差異，分析暴露與疾病的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，確定關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的大小——比值比又稱優(yōu)勢(shì)比，交叉乘積比：是指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對(duì)照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值。,第三節(jié) 資料分析,一 、均衡性檢驗(yàn) 比較病例組與對(duì)照組在研究因素以外的其他主要特征方面有否可比性，兩組非研究因素均衡，其暴露率的差異與發(fā)病有關(guān)。,,

26、二 、計(jì)算OR值,1、比值比的概念A(yù)、比值：指某事件發(fā)生的概率（可能性）與不發(fā)生概率（可能性）之比。B、病例組的暴露比值：病例組有暴露史的概率與無(wú)暴露史的概率之比，即(a/m1)/(c/m1)=a/c。C、對(duì)照組的暴露比值：對(duì)照組有暴露史的概率與無(wú)暴露史的概率之比，即(b/m0)/(d/m0)=b/d。 D、比值比又稱優(yōu)勢(shì)比，交叉乘積比：是指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對(duì)照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值。,二 、計(jì)算O

27、R值,2、公式 OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc,二 、計(jì)算OR值,3、OR特點(diǎn)與RR一樣，優(yōu)勢(shì)比反映暴露者患某種疾病的危險(xiǎn)性較無(wú)暴露者高的程度 如果能滿足以下2個(gè)條件 OR≈RR①所研究疾病的發(fā)病率（死亡率）很低 ②病例對(duì)照研究中所選擇的研究對(duì)象代表性好,二 、計(jì)算OR值,4、比值比的意義當(dāng)OR=1時(shí)，表示暴露因素與疾病之間無(wú)聯(lián)系。當(dāng)OR＞1時(shí)，表示暴露因素與疾病之間存在“正”的暴露與疾病聯(lián)系，暴露因素是

28、一種危險(xiǎn)因素，或有害因素。當(dāng)OR＜1時(shí)，說(shuō)明存在“負(fù)”的暴露與疾病聯(lián)系，暴露因素是一種保護(hù)性因素，或有益因素。,二 、計(jì)算OR值,5、計(jì)算OR值的步驟1)列四格表，計(jì)算兩組暴露比值； 2)進(jìn)行χ2 檢驗(yàn)，判斷兩組暴露率有無(wú)顯著性差異——所研究的疾病與所研究的因素間有無(wú)關(guān)聯(lián)；3)計(jì)算OR值及其95%可信限，判斷所研究的疾病與所研究的因素間關(guān)聯(lián)強(qiáng)度；4)判斷所研究的疾病與所研究的因素的關(guān)系。,（一）成組比較法分析,1、列四格表，計(jì)

29、算兩組暴露比值。,1）病例組的暴露比值：(a/m1)/ (c/m1)=a/c;2）對(duì)照組的暴露比值：(b/m2)/ (d/m2)=b/d。,（一）成組比較法分析,2. χ2檢驗(yàn) 是檢驗(yàn)研究因素與疾病之間有否統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系？可用傳統(tǒng)的四格表公式 也可用Ｍantel-Haenszel (M-H)方法 χ2 0.05(1) =3.84 , χ2 0.01(1) =6.63,3. OR計(jì)算與

30、可信限的估計(jì)及意義,OR 95%CI =,（一）成組比較法分析,常用Miettinen法的OR可信限計(jì)算方法：,OR值的意義：暴露組的疾病危險(xiǎn)性為非暴露組的多少倍。,χ2 ＝( ad-bc)2n /[(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)]＝7.70,χ20.01(1) ＝6.63，本例χ2 ＝7.70>6.63，則p<0.01,結(jié)論為拒絕無(wú)效假設(shè)，即兩組暴露率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,OR ＝ad / bc=(39×

31、154)/(24×114)＝2.20，說(shuō)明口服避孕藥者患心肌梗死的危險(xiǎn)性是未口服避孕藥者的2.20倍。,= 1.26，3.84,（二）1:1配對(duì)資料的分析,1、資料整理——列四格表：匹配資料是由病例與對(duì)照結(jié)合成對(duì)子，列成下表中的格式，表內(nèi)的數(shù)字a、b、c、d 是病例與對(duì)照配成對(duì)的對(duì)子數(shù)。,1：1配對(duì)研究中疾病與暴露的關(guān)系,2、 檢驗(yàn)病例和對(duì)照暴露率有無(wú)差異,3、計(jì)算比值比 OR,4、計(jì)算 OR 的可信限,（二）1:1配對(duì)資料的

32、分析,OR 95%CI =,食管癌發(fā)病因素的研究中發(fā)現(xiàn)，吸煙與發(fā)病有關(guān)，男性的資料歸納成表5-6,χ2=11.28, OR=4.33表明男性吸煙者患食管癌的危險(xiǎn)性是不吸煙者的4.3倍 OR95%可信限,舉例：,三、混雜因素作用的估計(jì)與分層分析 配比法 分層分析,表5－7,按飲酒與否分層 計(jì)算OR值,飲酒者中吸煙的OR(2.98)稍高于不分層OR(2.87) 不飲酒者中吸煙的OR(1.67)卻低得很多表明飲酒是混雜因

33、素，飲酒似可加強(qiáng)吸煙的作用,按飲酒與食管癌的關(guān)系列表計(jì)算 χ2=31.9, RR=2.29可見(jiàn)飲酒與食管癌有聯(lián)系,,消除飲酒與否的影響，就要計(jì)算這兩組人群合并的χ２與OR值，而在此之前必須先作齊性檢驗(yàn)（可參照有關(guān)書(shū)籍）。如果兩組人群OR值沒(méi)有明顯差別，用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法消除混雜作用影響，求合并OR值；有顯著差異，不宜再計(jì)算合并OR值。本例齊性檢驗(yàn)的結(jié)果無(wú)顯著差異。,進(jìn)行齊性檢驗(yàn) 齊性檢驗(yàn) 合并χ２與OR值

34、 OR值無(wú)明顯差別，則飲酒是混雜因素 合并OR值 OR值有顯著差異，則飲酒是明顯混雜? 合并OR值 本例齊性檢驗(yàn)無(wú)顯著差異，計(jì)算合并OR與χ2,,,計(jì)算合并OR與χ2值 公式（M-H法）： 合并 合并,=37.74,=2.42,經(jīng)飲酒分層調(diào)整后，吸煙的χ2與OR（即合并χ2與合并OR）雖較未調(diào)整的χ2 (55.5)與OR(2.87)為低，但仍有一定強(qiáng)度與統(tǒng)

35、計(jì)學(xué)上的顯著性。 吸煙與食管癌之間有顯著的關(guān)聯(lián) 飲酒是吸煙與食管癌之間的混雜因素，似能加強(qiáng)吸煙的作用,2,M-H,表5-9 分層計(jì)算結(jié)果整理表,第四節(jié) 偏倚及其控制,從研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、到數(shù)據(jù)處理和分析的各個(gè)環(huán)節(jié)中產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差，以及結(jié)果解釋、推論中的片面性，導(dǎo)致研究結(jié)果與真實(shí)值之間出現(xiàn)傾向性的差異，從而錯(cuò)誤地描述暴露與疾病之間的聯(lián)系，稱之為偏倚。,定 義,偏 倚,選擇偏倚 (selection bias) 信

36、息偏倚 (information bias) 混雜偏倚 (confounding bias),種類,一、選擇偏倚,選擇偏倚(Selection Bias)指由于入選的研究對(duì)象與未入選的研究對(duì)象在某些特征上存在差異而引起的誤差。這種偏倚常發(fā)生在設(shè)計(jì)階段。 選擇偏倚又可細(xì)分為入院率偏倚、現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚、檢出征侯偏倚、時(shí)間效應(yīng)偏倚,1、入院率偏倚（Berkson偏倚）,定義 當(dāng)利用醫(yī)院病人作為病例和對(duì)照時(shí)，對(duì)照是醫(yī)院的某一部分病

37、人不是全體目標(biāo)人群的一個(gè)隨機(jī)樣本，病例只是該醫(yī)院或某些醫(yī)院的特定病例不是全體病人的隨機(jī)樣本，所以難免產(chǎn)生偏倚，特別是因?yàn)楦鞣N疾病的入院率不同導(dǎo)致病例組與對(duì)照組某些特征上的系統(tǒng)差異。控制 合理地選擇病例與對(duì)照; 從總體人群中選擇所有或絕大多數(shù)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例; 從各醫(yī)院中選取病例，從多病種中選擇對(duì)照。,2、現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚（奈曼偏倚）,定義 如果調(diào)查對(duì)象選自現(xiàn)患病例，即存活病例，可能得到更多的信息，但是其中很多信息可能只與存活有

38、關(guān)，而未必與該病的發(fā)病有關(guān)，從而高估了某些暴露因素的病因作用；另一種情況是，某病的幸存者改變了生活習(xí)慣，從而降低了某個(gè)危險(xiǎn)因素的水平，或當(dāng)他們被調(diào)查時(shí)夸大或縮小了病前生活習(xí)慣上的某些特征，導(dǎo)致某一因素與疾病的關(guān)聯(lián)誤差?？刂?調(diào)查時(shí)明確規(guī)定納入標(biāo)準(zhǔn)為新發(fā)病例,3、檢出征侯偏倚（暴露偏倚）,定義 病人常因某些與致病無(wú)關(guān)的癥狀而就醫(yī)，從而提高了早期病例的檢出率，致使過(guò)高地估計(jì)了暴露程度而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差?？刂?延長(zhǎng)收集病例的時(shí)間，超過(guò)由早期

39、向中、晚期發(fā)生的時(shí)間,4、時(shí)間效應(yīng)偏倚,定義 對(duì)于腫瘤、冠心病等慢性疾病，從開(kāi)始暴露于危險(xiǎn)因素到出現(xiàn)病變往往經(jīng)歷一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)間過(guò)程，因此那些暴露后即將發(fā)生病變的人、已發(fā)生早期病變而不能檢出的人、或在調(diào)查中已有病變但因缺乏早期檢測(cè)手段而被錯(cuò)誤地認(rèn)為是非病例的人，都可能被選入對(duì)照組，由此而產(chǎn)生了結(jié)論的誤差?？刂票M量采用敏感的疾病早期檢查技術(shù)開(kāi)展觀察期充分長(zhǎng)的縱向調(diào)查,其他偏倚 無(wú)應(yīng)答偏倚：入選的研究對(duì)象與未應(yīng)答的人員之間有系

40、統(tǒng)的差異，也可致選擇偏倚。 研究對(duì)象拒絕參加、或除外某些研究對(duì)象，會(huì)導(dǎo)致暴露與疾病之間聯(lián)系的估計(jì)錯(cuò)誤。,二、信息偏倚,信息偏倚(Information Bias)又稱測(cè)量偏倚、觀察偏倚。是在收集信息過(guò)程中由于測(cè)量暴露與結(jié)局的方法(工具)有缺陷，使采集到的信息不準(zhǔn)確(即不完全真實(shí))，從而引起偏倚。錯(cuò)分是測(cè)量不準(zhǔn)確導(dǎo)致的最直接的結(jié)果。 信息偏倚又可分為回憶偏倚、調(diào)查偏倚,1、回憶偏倚,定義——由于被調(diào)查者記憶失真或不完整造成結(jié)

41、論的系統(tǒng)誤差原因——與調(diào)查時(shí)間和事件發(fā)生的時(shí)間間隔、事件的重要性、被調(diào)查者的構(gòu)成以及詢問(wèn)技術(shù)有關(guān)控制選擇不易為人們所忘記的重要指標(biāo)做調(diào)查重視問(wèn)卷的提問(wèn)方式和調(diào)查技術(shù),2、調(diào)查偏倚,來(lái)源：調(diào)查對(duì)象、調(diào)查者原因：病例與對(duì)照的調(diào)查環(huán)境與條件不同調(diào)查技術(shù)、調(diào)查質(zhì)量不高或差錯(cuò)以及儀器設(shè)備的問(wèn)題控制采用客觀指征認(rèn)真做好調(diào)查技術(shù)培訓(xùn)采取復(fù)查等方法做好質(zhì)量控制檢查條件盡量一致使用的檢查儀器應(yīng)精良,三、混雜偏倚,混雜偏倚：研究某個(gè)因

42、素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時(shí)，由于某個(gè)既與疾病有制約關(guān)系，又與所研究的暴露因素有聯(lián)系的外來(lái)因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系特點(diǎn)：不易識(shí)別，不易確定，需認(rèn)真細(xì)致地去解決 控制： 匹配法 分層分析法 多因素分析,第五節(jié) 優(yōu)缺點(diǎn),一、優(yōu)點(diǎn),1、 樣本量小，病例易獲取，工作量不大，所需人力、物力較少，易于進(jìn)行，出結(jié)果快。2、可同時(shí)對(duì)一種疾病的多種因素進(jìn)行研究。3、適合于對(duì)病因復(fù)雜、發(fā)病率低、潛伏期長(zhǎng)的疾病。