消化道出血診治進(jìn)展進(jìn)修班

1、消化道出血診治進(jìn)展湘雅醫(yī)院消化內(nèi)科唐麗安,,消化道出血 （ gastrointestinal hemorrhage） 消化道以Treitz 韌帶為界,其上的消化道出血稱上消化道出血，(包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血) 其下的消化道出血稱下消化道出血。大出血：指在短期內(nèi)失血量超過(guò)1000ml(或循環(huán)血 20％)伴休克。死亡率：10％ 60歲以上患者高于中、青年人，約占30

2、～50％。,[ 病 因]一.上消化道(一) 上胃腸道疾?。?、食管疾?。菏彻苎?食管癌,食管潰瘍,食管損傷 物理?yè)p傷：食管賁門粘膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss 綜合征)，異物，放射損傷 化學(xué)損傷：強(qiáng)酸，強(qiáng)堿等2、胃十二指腸疾病：消化性潰瘍，Zollinger-Ellisosn綜合征，急性胃粘膜損害，胃癌，胃粘膜脫垂，術(shù)后胃病變

3、 胃血管病變：血管瘤，動(dòng)靜脈畸形， 胃粘膜下恒經(jīng)動(dòng)脈破裂(Dieulafoy病) 其它：鉤蟲(chóng)、胃血吸蟲(chóng)、胃或十二指腸克隆病等,(二) 門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂， 門脈高壓性胃病 1、肝硬化：各種原因 2、門脈阻塞：門脈炎,血栓形成,門脈周圍瘤壓迫 3、肝靜脈阻塞：肝靜脈阻塞綜合征(Budd-chiari 綜合征)4、門脈高壓性胃病,(三) 上消化道鄰近器官

4、或組織的病變 1、膽道出血：膽管或膽囊結(jié)石，膽道蛔蟲(chóng)癥，膽囊或膽管癌，肝癌，肝膿腫或肝血管病變破裂 2、胰腺疾病累及十二指腸：胰腺膿腫、胰腺炎、胰腺癌等。 3、胸或腹主動(dòng)脈破入消化道 4、縱膈腫瘤或膿腫破入食管。,(四) 全身疾病在胃腸道表現(xiàn)出血 1、血液?。喊籽?、再障、血友病等 2、尿毒癥 3、結(jié)締組織病：SLE、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎， 血管炎 4

5、、應(yīng)激性潰瘍：嚴(yán)重疾病引起應(yīng)激狀態(tài)下所 產(chǎn)生 5、急性感染性疾病：流行性出血熱，鉤體病,上消化道出血病因中最為常見(jiàn)原因是： 1、消化性潰瘍 2、食管胃底靜脈曲張破裂 3、急性胃粘膜病變 4、胃癌,,二.下消化道出血(一).腸道原發(fā)病 1.腫瘤和息肉 (癌和息肉多發(fā)生大腸其它較少見(jiàn)的多發(fā)生小腸)惡性腫瘤:癌、類癌、淋巴瘤、平滑肌肉

6、瘤、 間質(zhì)瘤等良性腫瘤:平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤息肉 主要是腺瘤性息肉 P-J綜合征,,2.炎性病變：腸結(jié)核 、腸傷寒、菌痢、 寄生蟲(chóng)：鉤蟲(chóng)、阿米巴、血吸蟲(chóng)、 鞭毛蟲(chóng) 非特異性炎癥：潰瘍性結(jié)腸炎、克羅 恩病 與抗菌素相關(guān)性腸炎、壞死性小腸炎缺血性

7、腸炎 放射性腸炎,,3.血管病變：血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管 畸形（主要見(jiàn)于老年人） 靜脈曲張（可見(jiàn)于門脈高壓）4.腸壁結(jié)構(gòu)性病變：憩室、腸重復(fù)畸形、腸 氣囊腫、腸套疊5.肛門病變：痔、肛裂,[臨床表現(xiàn)] 取決于病變性質(zhì)，部位，出血的量及速度一、嘔血與黑便(上消化道出血的特征性表現(xiàn))

8、1、嘔血：一般幽門以上的出血 食管：鮮血 胃：咖啡色(胃酸作用而形成正鐵血紅素) 血塊伴鮮血提示胃內(nèi)大出血,2、黑便：幽門以上可同時(shí)有，幽門以下可單有 黑便，下消化道出血部位較高時(shí)亦可出現(xiàn)。典型：黑而發(fā)亮，柏油樣(Hb→腸內(nèi)硫化物→硫化鐵)3、暗紅色或鮮血便：上消化道出血量大時(shí)及下消化道出血,二、失血性周圍循環(huán)衰竭 1、較大量失血：頭昏，無(wú)力，心悸，口

9、干，黑朦，皮膚蒼白，P↑，BP↓(早期可癥狀加重→摔倒，BP100次/分,三、血象變化RBC，Hb↓出血3－4小時(shí)，與出血成正比，應(yīng)注意出血前情況WBC↑ 10～20×109/L出血后2－5小時(shí)↑ 2－3天恢復(fù)Pt↑網(wǎng)織紅細(xì)胞↑，5～15％，24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，4～7天高峰如有脾亢，WBC，Pt不高,四、發(fā)熱37.5～38.50 C，持續(xù)3～5天原因不清綜合因素： 1、循環(huán)血量↓→周圍循環(huán)衰竭

10、→T調(diào)節(jié)中樞障礙 2、貧血,五、 氮質(zhì)血癥：腸性氮質(zhì)血癥出血數(shù)小時(shí)后上升，24～480達(dá)高峰BUN<14.3mmol/L，3－4天降至正常原因：1、腸道積血，吸收蛋白產(chǎn)物 2、周圍循環(huán)衰竭→腎血流↓如BUN持續(xù)↑，可提示繼續(xù)出血，如無(wú)出血證據(jù)應(yīng)考慮原有腎臟病或急性腎衰(休克所致),[三] 診斷一、  是否上消化道出血 1、排除假性嘔血：來(lái)自鼻咽，口

11、腔部出血 2、排除假性黑便：食動(dòng)物血，藥物，鐵劑， 鉍劑與咯血鑒別：基本疾病 出血方式 先兆，出血物 性狀，出血情況 3、早期識(shí)別：未出現(xiàn)嘔血，黑便，先出現(xiàn)循環(huán)衰竭時(shí)，應(yīng)及時(shí)肛門指診，觀察未排出的黑便,,二、出血是否停止的判斷（一）、繼續(xù)出血：1、仍嘔血，黑便次數(shù)多， 質(zhì)稀薄，腸鳴亢進(jìn)2、BP↓，P↑3、Hb↓,網(wǎng)織紅↑BUN↑4、補(bǔ)充足量的血容

12、量，仍不能維持血壓,（二）、再出血： 1、嘔血量大 2、食管靜脈曲張破裂出血 3、急性胃粘膜病變 4、有明顯動(dòng)脈硬化的老人及高血 壓等。 再出血在24～48小時(shí)內(nèi)，上述情況可在48小時(shí)后。,四、出血病因診斷：1、病史：年齡、出血前病史、糞便顏色和性狀、伴隨癥狀2、體格檢查：皮疹、紫癜、毛細(xì)血管擴(kuò)張、淺淋巴結(jié)大小、腹部體征、肛查3、胃鏡及腸鏡檢查，多主張24～48小時(shí)內(nèi)(急診胃鏡及腸

13、鏡)可達(dá)診斷，治療，判斷有無(wú)活動(dòng)性大出血,,4.X線鋇劑造影5.核素掃描（出血速度大于0.1ml/min 對(duì)Mecket憩室出血有重要意義）6.選擇性動(dòng)脈造影(出血速度大于0.5ml/min ,定位較準(zhǔn)確)7.小腸鏡檢查,,59歲男性 間黑便7年,再發(fā)20天,距回盲瓣30-40cm血管畸形經(jīng)肛,,,44歲男性 反復(fù)便血16天,空腸距屈氏韌帶15cm腫塊經(jīng)口,,,51歲男性黑便1年,回腸中上段腫塊經(jīng)口,,,61歲

14、男性 間黑便臍周痛10月,再發(fā)7天,,回腸中下段血管畸形經(jīng)肛,,,61歲男性 反復(fù)黑便1年,空腸中上段鉤蟲(chóng)經(jīng)口,,,42歲男性便血1周,回腸中上段腫塊有潰瘍少量滲血經(jīng)口,,,憩室開(kāi)口旁潰瘍,,,空腸中上段鉤蟲(chóng),[治療]主要對(duì)大出血一、     一般治療1、臥床休息2、加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察,3、飲食：大出血在24小時(shí)內(nèi)有可能手術(shù)的 禁食一般嘔血停止及早恢復(fù)冷流汁(可中和胃酸)

15、4、下胃管：觀察止血否，還可注藥，流汁、減壓,二、補(bǔ)充血容量，糾正休克補(bǔ)充生理鹽水，立即配血，補(bǔ)中分子右旋糖苷<1000ml/d 輸RBC，保持Hb8～10g肝硬化輸新鮮血(防肝昏迷，補(bǔ)血小板)維持血壓在90/60mmHg.輸血指征： 1、暈厥，BP↓，P↑2、血壓<90mmHg（較基礎(chǔ)壓下降25％）3、Hb<7g,三、止血措施：（一）、局部止血藥物1、 去甲腎上腺素，4～8mg+N.S100ml Q

16、2h～ Q4h2、 冰鹽水洗胃3、 凝血酶2000～4000u口服，Q2h～Q4h4、直腸部位出血可用凝血酶灌腸5、立止血 1u iv 或im 口服 1u/天6、磷酸鋁凝膠：有良好覆蓋，保護(hù)粘膜作用 20～40g,Tid,（二）、全身止血藥治療1、消化性潰瘍，急性胃粘膜病變 推薦用PPI如：洛賽克 40mg IV Bid,SU并發(fā)消化道出血的治療,維持有效血容量（輸血、補(bǔ)液）

17、迅速提高胃內(nèi)pH，使之?6.0 出血停止后繼續(xù)用抗?jié)兯帲?療程4-6周,胃內(nèi)pH對(duì)止血過(guò)程的影響,止血過(guò)程為高度pH敏感性反應(yīng) 酸性環(huán)境不利止血pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延長(zhǎng)4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,,抑制胃酸治療上消化道出血,使胃內(nèi)pH

18、持續(xù)維持在6以上,恢復(fù)血小板聚集功能 使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行 使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓 鞏固內(nèi)鏡治療療效,要 點(diǎn),在重癥病人搶救過(guò)程中，應(yīng)警惕SU的發(fā)生SUB的發(fā)生，加重了病情的發(fā)展防止出現(xiàn)SUB,首先要預(yù)防SU胃內(nèi)pH>4,可預(yù)防SU的發(fā)生胃內(nèi)pH>6,可治療SUBPPI是防治SU的最佳藥物,,,合理選擇抑酸治療,抑酸的程度消化性潰瘍，胃內(nèi)PH>3或3.5預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和反流性食管炎，胃

19、內(nèi)PH>4根除幽門螺桿菌，胃內(nèi)PH>5上消化道出血，胃內(nèi)PH>6 有效抑酸時(shí)間：應(yīng)>18小時(shí),治療酸相關(guān)性疾病的決定性因素,,②    食管靜脈曲張出血及下消化道出血a、垂體后葉素 0.2～0.4u/min 0.2u/min 維持可降低門靜脈壓力，但對(duì)高血壓，冠心病，A硬化，妊娠，老人慎用，必要時(shí)加用硝酸甘油,b、生長(zhǎng)抑素－奧曲肽(善寧) 生長(zhǎng)抑素及其衍生物

20、，常為人工合成，可使內(nèi)臟血管收縮→門脈主干血流量↓，25～35％，→門V壓↓，12.5～16.7％，還可以抑制胃，腸道，胰腺的內(nèi)、外分泌，→胃泌素，胃酸↓→保護(hù)胃粘膜細(xì)胞功能→止血 首劑100ug iv 繼以25ug/h, 靜脈滴注維持1～2天，也可皮下注射。,c、VitK1 100mg 加入液體中靜滴或靜注d、安絡(luò)血：減少毛細(xì)血管通透性，增加血管收縮e、 抗血纖溶芳酸：0.4～0.6/d,靜滴f、  中藥：三

21、七，白芍，地榆碳，生軍，白藥,四、手術(shù)指征：急性手術(shù)死亡率明顯↑1、消化性潰瘍： a、胃潰瘍疑癌變 b、保守治療24～480仍反復(fù)出血不止，球后 潰瘍出血不止 c、大出血6～8小時(shí)，輸血1000ml以上，仍 不能維持血壓2、食管靜脈曲張反復(fù)出血3、下消化道出血：腫瘤、憩室、血管畸形,五 、 病因治療：1、潰瘍?。嚎顾?，保護(hù)胃粘膜，殺HP2、肝硬化：護(hù)肝，對(duì)癥3、原發(fā)病的治療,謝