破傷風田肖依

1、破傷風,普外科 田肖依,定義,破傷風是指破傷風桿菌侵入人體傷口后，生長繁殖、產(chǎn)生大量毒素所引起的急性特異性感染。,破傷風的病原菌是破傷風桿菌。它是一種革蘭染色陽性的厭氧性芽孢桿菌，廣泛存在于泥土和人畜糞便中。不能侵入正常的皮膚和粘膜，破傷風桿菌通過皮膚或黏膜的傷口侵入，但引起臨床癥狀的不是菌株，而是破傷風桿菌繁殖時所產(chǎn)生的外毒素。一種是痙攣毒素，另一種是溶血毒素。所以被破傷風桿菌污染的傷口，只在具有此菌繁殖的無氧條件，同時人體又缺

2、乏特異性免疫力時，才能發(fā)生破傷風。,破傷風桿菌的特性,破傷風桿菌,革蘭染色陽性厭氧性芽孢菌,廣泛存在于泥土和人畜糞便中,不能侵入正常的皮膚和粘膜,生物學性狀,培養(yǎng)24~72h形成芽胞——芽胞呈球形，大于菌體寬度，位于菌體頂端，形似鼓槌狀,,破傷風桿菌所產(chǎn)生的痙攣毒素是一種蛋白，對神經(jīng)有強親和力，它在釋出后，并不在局部引起炎癥，而是向周圍擴散，侵入肌肉組織，并沿著與神經(jīng)沖動相反的方向，向上傳遞，最終進入脊髓前角或腦干的運動神經(jīng)核。毒素到

3、達中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，使灰質(zhì)中突觸小體膜不能釋放抑制性傳遞介質(zhì)，使α運動神經(jīng)系統(tǒng)失去正常的抑制性而增強興奮性，即使輕微的刺激，也能引起特征性的全身橫紋肌持續(xù)性收縮或陣發(fā)性痙攣。,致病機制,外毒素,局部傷口,末梢神經(jīng)軸索,脊髓前角和延髓腦干組織,封閉抑制性突觸,阻止了上、下神經(jīng)元之間的正常抑制性沖動的傳遞,伸、屈肌同時強烈收縮,,破傷風外毒素,,痙攣毒素,溶血毒素,全身橫紋肌強直性痙攣和陣發(fā)性抽搐,脊髓前角灰質(zhì)和腦干運動神經(jīng)核,阻斷脊髓

4、對交感神經(jīng)的抑制,血壓 心率 大汗,,,,血液循環(huán),淋巴系統(tǒng),,,,,,局部組織壞死心肌損害,破傷風的病理生理,破傷風臨床表現(xiàn),（1）潛伏期（2）前驅(qū)期（3）發(fā)作期（4）后期,（1）潛伏期：,長短不一，一般為4～14天，短者24小時之內(nèi)，長者數(shù)月或數(shù)年不等。潛伏期的長短與創(chuàng)傷性質(zhì)、部位和傷口的早期處理方式以及是否接受過預防注射因素有關。潛伏期越短，病情越嚴重，預后也越差，死亡率也越高。,（2）前驅(qū)期：,一般1～2天，

5、患者常有頭痛、頭暈、乏力、多汗、煩躁不安、打呵欠，下頜微感緊張酸脹，咀嚼無力，張口略感不便；傷口往往干陷無膿，周圍皮膚暗紅，創(chuàng)口疼痛并有緊張牽制感。,（3）發(fā)作期：,典型的發(fā)作癥狀是全身或局部肌肉強直性痙攣和陣發(fā)性抽搐。 　　肌肉強直性痙攣首先從頭面部開始，進而延展至軀干四肢。 其順序為咀嚼肌、面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。病人 開始感到咀嚼不便，咀嚼肌緊張，疼痛，然后出現(xiàn)張口困難，牙關緊閉； 面部

6、肌群痙攣，形成苦笑面容；頸項肌痙攣時，頸項強直，頭略向后仰，不能做點頭動作； 咽喉部肌肉痙攣，可引起吞咽和呼吸困難；背腹肌痙攣時，腰部前凸，頭和足后屈，呈角弓反張狀； 膈肌和肋間肌痙攣可出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息； 膀胱括約肌痙攣可引起排尿困難，甚至尿潴留。 　　陣發(fā)性抽搐是在肌肉持續(xù)性痙攣的基礎上發(fā)生的，輕微的刺激，如聲音、光亮、震動、飲水、注射等均可誘發(fā)強烈的陣發(fā)性抽搐。每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘或數(shù)

7、十分鐘不等，發(fā)作時患者面色蒼白，口唇紫紺，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，頭頻頻后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓，表情非常痛苦。強烈的肌肉痙攣和抽搐有時可使肌肉斷裂、出血，甚至發(fā)生骨折、脫位和舌咬傷等。 　　發(fā)作間歇期長短不一，在間歇期，疼痛稍減，但肌肉仍不能完全松弛。可有發(fā)熱，大便秘結(jié)，小便短赤或尿閉，舌紅或紅絳，苔黃或黃濁，脈弦數(shù)等。因喉頭痙攣，呼吸道不暢，黏痰阻塞氣管等，均可導致肺炎、肺不張，可出現(xiàn)高熱，甚至可導致窒息，是患者死

8、亡的主要原因。,（4）后期：,因長期肌肉痙攣和頻繁抽搐，大量體力消耗，水、電解質(zhì)紊亂或酸中毒，可致全身衰竭而死亡?；蛞蚝粑÷楸砸鹬舷ⅰ⑿募÷楸陨踔列菘?、心搏驟停而危及生命。病程一般3～4周，嚴重者可達6周以上。,肌肉強直性痙攣,,咬肌,面肌,頸項肌,背腹肌,四肢肌,膈肌,肋間肌,,咀嚼不便、張口困難、牙關緊閉,,“苦笑”面容,,頸項強直、頭向后仰、不能作點頭動作,,角弓反張、腹肌緊張,,屈膝、彎肘、半握拳,,,呼吸困難、窒息,破傷風

9、,,,,,,,這是怎么了？,除可發(fā)生骨折、尿潴留、窒息和呼吸停止外，尚可發(fā)生下列并發(fā)癥：呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 主要為呼吸困難，窒息是主要死因。在此基礎上可出現(xiàn)咳痰困難，呼吸道不暢，易繼發(fā)肺不張和肺炎。水電解質(zhì)失衡 呼吸道不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒。肌痙攣，缺氧和禁食后體內(nèi)代謝不全，使酸性代謝產(chǎn)物淤積，造成代謝性酸中毒。由于進食困難和補充不足，常有低血鉀，由此引起腹脹。且多汗也可加重離子失衡。心動過速 .

10、缺氧、中毒，可發(fā)生心動過速，時間過久可導致心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心臟停跳。,,可能發(fā)生的并發(fā)癥,(三)實驗室及其他檢查,水、電解質(zhì)平衡紊亂。若合并肺部感染，可見血白細胞計數(shù)增多，中性粒細胞比例增高。傷口滲出物涂片檢查可發(fā)現(xiàn)有破傷風桿菌。由于破傷風的臨床表現(xiàn)較為特異，尤其癥狀典型時診斷不難，故作臨床診斷時不要求常規(guī)作厭氧培養(yǎng)和細菌學證據(jù)。,心理狀態(tài),病人常有恐懼感、瀕死感。孤獨感、無助感、悲傷感。,角弓反張,,苦笑美容,清除毒素來

11、源,,進行徹底的清創(chuàng)術，清除壞死組織和異物，敞開傷口以利引流，并用3%過氧化氫或1：1000高錳酸鉀溶液沖洗和經(jīng)常濕敷,注意：如原發(fā)傷口在發(fā)病時已愈合，則一般不需進行清創(chuàng),中和游離的毒素,,使用破傷風抗毒素可中和游離毒素,控制和解除痙攣,,是治療的重要環(huán)節(jié)?？墒褂盟下热?、苯巴比妥鈉、地西泮或冬眠合劑Ⅰ號等,治療原則,防治并發(fā)癥,,一般護理,,環(huán)境要求：單間、安靜、避光、隔離,減少外界刺激：謝絕探視、治療和

12、 護理操作盡量安排在使用鎮(zhèn)靜 劑發(fā)揮作用30分鐘內(nèi)集中進行,常規(guī)吸氧,盡量不搬動病人,護理措施,病情觀察：注意觀察病人生命體征的變化，嚴格記錄24小時出入量、抽搐發(fā)作持續(xù)時間和間隔時間及用藥效果?？稍O專人護理。,呼吸道管理,,保持呼吸道通暢：鼓勵病人咳嗽或采用吸痰；如痙攣發(fā)作頻繁，持續(xù)時間長，抽搐時有紫紺現(xiàn)象且分泌物不易咳出者，及早做氣管切開，做好氣管切開的護理,護理措施,嚴格消毒隔離制度,接觸

13、病人時須穿隔離衣、戴帽子、口罩、手套；身體有傷口時，不能進入病室工作謝絕探視病人治療或換藥用器械及敷料均須專用。使用后器械要以2％戊二醛溶液浸泡1小時以上，洗凈后進行高壓蒸汽滅菌。傷口敷料應焚毀。室內(nèi)用品應進行消毒處理，嚴防交互感染,,傷口護理,傷口未愈者，必須徹底清創(chuàng)，清除壞死組織和異物，敞開傷口，用3％過氧化氫或1：1000高錳酸鉀溶液沖洗和濕敷，消除無氧環(huán)境，控制破傷風桿菌生長繁殖。傷口已愈合者，不必特殊處理。,,維持體

14、液和營養(yǎng)平衡,遵醫(yī)囑給予補液，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒。給予病人高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物。少食多餐，喂食時避免誤咽。不能進食者，在控制痙攣后給鼻飼，必要時可經(jīng)胃腸道外補充營養(yǎng)。,,遵醫(yī)囑使用破傷風抗毒素(TAT)中和血液中的游離毒素。首次劑量2萬～5萬U加入5％葡萄糖溶液500～1000ml內(nèi)靜脈緩慢滴注，以后每日1萬～2萬U作肌內(nèi)注射或靜脈滴注，共3～6日。或用人體破傷風免疫球蛋白，深部肌內(nèi)注射1次，劑量為3000—6

15、000U。目的是中和游離的毒素，所以只在早期有效，毒素已與神經(jīng)組織結(jié)合，則難收效。但由于抗毒素有高達5%～30%的過敏率，故用藥前須做皮內(nèi)過敏試驗。破傷風人體免疫球蛋白在早期應用有效，一般只用一次。,中和游離毒素,,TAT：本品系由破傷風類毒素免疫馬所得的血漿，經(jīng)胃酶消化后純化制成的液體抗毒素球蛋白制劑。含特異性抗體，具有中和破傷風毒素的作用，破傷風免疫球蛋白是用乙型肝炎疫苗免疫后再經(jīng)吸附破傷風疫苗免疫的健康人血漿，經(jīng)提取、滅活病

16、毒制成。,,遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、解痙藥物。是治療和護理的中心環(huán)節(jié)。對病情較輕者，地西泮、苯巴比妥鈉、10％水合氯醛；對病情較重者，則可使用冬眠合劑I號(氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶)，用藥過程中應嚴密觀察呼吸和血壓。做好各項監(jiān)測，隨時調(diào)整冬眠藥物的劑量。對抽搐頻繁且用上述藥物不能控制者，在氣管切開及控制呼吸的條件下，遵醫(yī)囑使用硫噴妥鈉和肌松弛劑。地西泮（可阻斷神經(jīng)元間傳導，松弛肌肉），肌注或靜脈滴注，類似藥物還有勞拉西泮和咪達唑侖；氯丙嗪

17、（可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減輕肌痙攣），肌注或靜脈滴注，與地西泮交替使用，但低血容量時忌用；苯巴比妥（鎮(zhèn)靜作用）每8～12小時肌注一次；10%水化氯醛（適合于痙攣嚴重者）口服或保留灌腸。痙攣發(fā)作頻繁不易控制者，可用硫噴妥鈉緩慢靜注，但要警惕發(fā)生喉頭痙攣和呼吸抑制，用于已作氣管切開者比較安全。但新生兒破傷風要慎用鎮(zhèn)靜解痙藥物，可酌情用洛貝林、可拉明等。,控制和解除痙攣,,遵醫(yī)囑使用青霉素。既可抑制破傷風桿菌，又能控制其他需氧菌感染，達到預防傷

18、口混合感染和肺部并發(fā)癥的目的。配合應用甲硝唑。持續(xù)7～10日。,應用抗生素,加強營養(yǎng),重癥破傷風患者由于反復抽搐、出汗，能量消耗大，病人有不同程度的進食和吞咽困難，易導致營養(yǎng)不良和體液不足，在抽搐間歇應給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化吸收的流食，少量多餐，以免發(fā)生嗆咳、誤吸，對癥狀嚴重不能進食者，可在鎮(zhèn)靜藥物控制痙攣下或氣管切開術后，置胃管進行鼻飼，或進行腸外營養(yǎng)支持，以滿足機體的需要。,發(fā)熱的護理,破傷風患者易引起傷口混合感染和

19、肺部感染，從而引起發(fā)熱甚至高熱，在合理應用抗生素的同時，配合物理降溫，如頭戴冰帽，頸部、大血管處冰敷或使用降溫毯，盡量避免酒精浴、溫水浴，以免引起或加重抽搐。,加強基礎護理,破傷風患者生活多不能自理，應加強基礎護理，如口腔護理、皮膚護理，防止口腔潰瘍和褥瘡的發(fā)生，床兩旁使用護欄，防止發(fā)生墜床，置軟墊保護關節(jié)，防止肌腱斷裂和骨折，應用牙墊避免舌咬傷。患者常因膀胱括約肌痙攣而導致尿潴留，應留置導尿管，并做好外陰部及導尿管的護理。,終末消毒,

20、病人解除隔離，出院時沐浴更衣，進行消毒處理，病室相對溫度18℃以上，濕度60%以上，用40%甲醛（12ml/m3）加熱熏蒸，密閉24小時后通風，室內(nèi)各種用物1%過氧乙酸擦抹，被服暴曬4～6小時，死亡病人尸體應用0.1～0.2%過氧乙酸噴灑或擦拭全身，進行徹底終末消毒處理。,在配合控制痙攣的同時，多與病人溝通，鼓勵病人敘述心理反應，及時給予心理疏導，減輕、消除病人的恐懼感，使病人保持穩(wěn)定的情緒。,心理護理,加強安全措施，防止意外，必要時加