神經(jīng)小組腦梗死

1、腦梗死 姜艷艷 2017.07,,,目錄,1,認(rèn)識腦梗死,2,腦梗死急救處理流程,3,溶栓治療,4,其他治療,,,,,,,,PART 1,認(rèn)識腦梗死,,,,,,,定 義； 又稱缺血性腦卒中，是指各種原

2、因引起的腦部血流供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害,導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。,病 因,腦動脈粥樣硬化腦動脈炎其他,,,血管壁病變,血液動力學(xué)改變,血液成分改變,臨床表現(xiàn)：,1、一般特點(diǎn)：中老年患者多見，病前有梗死的危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、冠心病及血脂異常等。 常在安靜狀態(tài)下或睡眠中起病，部分患者有TIA的前驅(qū)癥狀如肢體麻木、無力等。根據(jù)腦動脈血栓形成部位的不同，相應(yīng)地出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和

3、體征，多在發(fā)病后10余小時(shí)或1-2日達(dá)到高峰。 患者一般意識清楚，在發(fā)生基底動脈血栓或大面積腦梗死時(shí)，病情嚴(yán)重，出現(xiàn)意識障礙，甚至有腦疝形成，最終導(dǎo)致死亡。,,大腦中動脈供血區(qū)是缺血性腦血管病最常累及的地方，表現(xiàn)病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺減退、同向偏盲，優(yōu)勢半球受累可產(chǎn)生失語。梗死面積大時(shí)，病情嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、腦疝，甚至死亡。,,基底動脈主干閉塞則出現(xiàn)四肢癱瘓、眼肌麻痹、瞳孔縮小，常伴有面神經(jīng)、展神經(jīng)、三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)

4、及舌下神經(jīng)的麻痹及小腦癥狀等,小腦后下動脈閉塞表現(xiàn)為眩暈，惡心，嘔吐，眼震，同側(cè)面部感覺缺失,,,,PART 2,腦梗死急救處理流程,,,,,,,病 例,患者男性，張某，60歲主訴：吐詞不清，右側(cè)肢體運(yùn)動障礙，反應(yīng)遲鈍1小時(shí)。病程：患者1小時(shí)前在家休息時(shí)，無明顯誘因，出現(xiàn)吐詞不清，飲水后 嗆咳，右側(cè)肢體運(yùn)動障礙，站立不穩(wěn)，反應(yīng)遲鈍。無嘔吐，不伴 發(fā)熱，畏寒，咳嗽，腹痛，腹瀉等。入院時(shí)平車送入病房。

5、體征：T36.5 ，P74次/分，R20次/分，BP150/100mg。 神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.3cm，對光反射靈敏。全身皮 膚無黃染，頭頸部無畸形，口唇無發(fā)紺，頸軟，胸廓無畸形。雙 肺呼吸音粗未聞及干濕啰音。律齊。,,,,,神經(jīng)系統(tǒng)查體：口角無歪斜，吐詞不清，雙側(cè)瞳孔等大能圓約0.3cm， 對光反射靈敏，四肢肌張力不高，右側(cè)肌力0級，左側(cè)

6、 肌力4級。右下肢巴氏征（+）。頭顱CT：頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)小片狀稍低密度影。血常規(guī)，大小便常規(guī)，電解質(zhì),肝腎功,血脂均正常,隨機(jī)血糖 12.2mmol/L。心電圖(09.5.7)：竇性心律，心電軸左偏，廣泛ST-T低平。尿常規(guī)(09.5.8)：尿糖2+，余正常。,,,,,,,,,肌力評定標(biāo)準(zhǔn) 0級 完全癱瘓，肌力完全喪失。Ⅰ級 可見到或觸摸到肌肉輕微的收縮，但無肢體運(yùn)動。Ⅱ級 肢體

7、可在床上移動，但不能抬起。Ⅲ級 肢體能抬離床面，但不能對抗阻力。Ⅳ級 能作對抗阻力的運(yùn)動，但肌力減弱。Ⅴ級 肌力正常,腦梗死急救處理流程,,,,,,,,4,,,,,,3,,,,,,1,,,,,,2,,,,,,6,,,,,,5,若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：,雙眼向一側(cè)凝視，意識障礙或抽搐，,說話不清或理解語言困難,一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木,一側(cè)面部麻木或口角歪斜,既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐/眩暈伴嘔吐,一

8、側(cè)或雙眼視力喪失或模糊,,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014》,右側(cè)肢體運(yùn)動障礙，站立不穩(wěn)。右側(cè)肌力0級，左側(cè)肌力4級,吐詞不清，飲水后嗆咳,反應(yīng)遲鈍，神志模糊,腦梗死急救處理流程,,,腦梗死急救處理流程,,,頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)小片狀稍低密度影,評估與診斷,對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查（Ⅰ級推薦）。在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查

9、，排除顱內(nèi)出血（Ⅰ級推薦）?！吨袊毙云谌毖阅X卒中診治指南2014》,缺血性卒中的初步診斷,出血？缺血？,,,腦梗死急救處理流程,,,,,PART 3,溶栓治療,,,,,,溶栓治療,對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。——《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014》0－3小時(shí)： 靜脈溶栓0－4

10、.5小時(shí)： 靜脈溶栓0－6小時(shí)： 動脈溶栓0－8小時(shí)： 介入治療8－12小時(shí)： NeuroFlo,溶栓中時(shí)間窗的概念,,缺血性腦卒中可進(jìn)行有效治療的時(shí)間稱為治療時(shí)間窗。,,再灌注治療的目的早期恢復(fù)供血縮短缺血損害的時(shí)間縮小梗死體積使可逆性損害的缺血組織恢復(fù)改善神經(jīng)損害,TIME IS BRAIN,,溶栓的適應(yīng)癥對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者

11、（rtPA)，或6小時(shí)內(nèi)（尿激酶）（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重， NIHSS評分4-25分。頭部CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。18—80歲。患者或者家屬簽署知情同意書。,溶栓的禁忌癥,不可用于有高危出血傾向者已知出血體質(zhì)；口服抗凝血藥，INR大于1.5；目前或近期有嚴(yán)重的或危險(xiǎn)的出血；已知有顱內(nèi)出血史或疑有顱內(nèi)出血；疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血或處于因動脈瘤而導(dǎo)致蛛

12、網(wǎng)膜下腔出血狀態(tài)；近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死病史。最近（10天內(nèi)）曾進(jìn)行有創(chuàng)的心外按壓、分娩或非壓力性血管穿刺；嚴(yán)重的未得到控制的動脈高血壓；,細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或心包炎；急性胰腺炎；最近3個(gè)月有胃腸潰瘍史、食管靜脈曲張、動脈瘤或動脈/靜脈畸形史；出血傾向的腫瘤；嚴(yán)重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬變、門靜脈高壓（食管靜脈曲張）及活動性肝炎；最近3個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重的創(chuàng)傷或大手術(shù)。,在使用rtPA之前，患者應(yīng)做那些檢查？血糖電解

13、質(zhì)肝腎功能凝血四項(xiàng)血常規(guī)血型與交叉配血,溶栓藥物的選擇；,重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA) ------愛通力（規(guī)格：20mg/50mg) (藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存、藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用）,溶栓藥物及用法；,rtPA 0．9 mg／ks(最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中10％在最初1 min內(nèi)靜脈其余持續(xù)滴注1 h用

14、藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(1級推薦，A級證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,尿激酶100萬—150萬IU，溶于生理鹽水100—200m1，持續(xù)靜脈滴注30[nih，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(Ⅱ級推薦，B級證據(jù)),,溶栓過程的護(hù)理體位： 取頭低位，注意對頭顱的保護(hù)，減少震動，可用冰帽或冰袋降溫以縮小梗死范圍，降低腦血管再損傷的發(fā)生。嚴(yán)密觀察意識、瞳孔和肢體的活動變化： 出血性轉(zhuǎn)化是早期

15、溶栓治療最主要的并發(fā)癥，另外再閉塞等。,3、監(jiān)測生命體征：血壓控制在180∕105mmhg以下4、觀察有無出血傾向：開始溶栓后2小時(shí)及之后視需要每6小時(shí)進(jìn)行1次有關(guān)凝血及纖溶系統(tǒng)各項(xiàng)血標(biāo)本采集和送檢。注意有出血傾向。,1、生命體征的檢測密切觀察意識、瞳孔、肢體肌力、語言，以判斷溶栓效果及病情進(jìn)展血壓發(fā)病12h內(nèi)每15-30分鐘測1次，24h內(nèi)每1h測1次，48h內(nèi)每2h測1次，48小時(shí)后病情穩(wěn)定者每4h測1次每4h

16、測量體溫1次，一旦體溫增高，立即采取降溫措施,溶栓后的觀察及護(hù)理,高血壓處理；,降壓：首選靜脈藥物拉貝洛爾或艾司洛爾(beta blockers)尼卡地平(calcium channel blocker)依那普利(ACE inhibitor),最好避免硝普鈉：因能同時(shí)增加ICP(顱內(nèi)壓)，降低MAP, 嚴(yán)重降低CPP（腦灌注壓）（CPP=MAP-ICP）,溶栓后的觀察及護(hù)理,2、病情的變化檢測NIHSS評分（用于評價(jià)患者

17、神經(jīng)功能指標(biāo)）詳細(xì)觀察并記錄患者的意識、肌力、語言等神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化，若臨床體征加重或減輕，意識由清醒轉(zhuǎn)為昏迷，說明病情有變化，應(yīng)立即通知醫(yī)生。仔細(xì)聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞），四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）,溶栓后的觀察及護(hù)理,3、觀察出血征象皮膚及粘膜：有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識障礙加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時(shí)后復(fù)查）,

18、溶栓后的觀察及護(hù)理,4、防止損傷及出血避免不必要的觸及病人，24小時(shí)內(nèi)絕對臥床，避免插胃管，用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插導(dǎo)尿管盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，觀察注射部位有無發(fā)紅、疼痛，如有應(yīng)及時(shí)處理。,www.themegallery.com,,注 意避免插管禁用阿司匹林和潘生丁/氯吡格雷禁用肝素（甚至沒有預(yù)防性劑量）禁用華法林避免中心靜脈和動脈穿刺避免剃須,,5、良好溝通：將溶栓后未能

19、達(dá)到的效果如實(shí)告知，針對病情做好治療和預(yù)后的配合。6、合理飲食：溶栓后給予合理的飲食指導(dǎo)，低鹽低脂飲食，防止誤吸。7、為降低患者的致殘率，提高生活質(zhì)量，應(yīng)制定適合患者的康復(fù)計(jì)劃，并協(xié)助患者有效的執(zhí)行。,溶栓后的觀察及護(hù)理,,溶栓并發(fā)癥顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、梗死灶繼發(fā)性出血）身體其他部位出血致命性再灌注損傷和腦水腫溶栓后再閉塞藥物過敏,溶栓并發(fā)癥-出血（24h內(nèi)出現(xiàn)）,溶栓并發(fā)癥-出血（24h內(nèi)出現(xiàn)）,,溶栓并發(fā)癥

20、--再灌注損傷原因：急性腦梗死早期先出現(xiàn)細(xì)胞性腦水腫，若缺血缺氧時(shí)間超過數(shù)小時(shí)，既可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞和血腦屏障損害，而導(dǎo)致血管源性腦水腫形成顱內(nèi)高壓。表現(xiàn)：患者出現(xiàn)困倦、凝視麻痹、瞳孔不對稱、周期性呼吸、頭痛和嘔吐、眼球外展麻痹和視乳頭水腫對策：立即報(bào)告醫(yī)生予降顱壓治療 。,,溶栓并發(fā)癥--過敏反應(yīng)表現(xiàn)：突發(fā)面色蒼白、意識淡漠、血壓下降、皮疹、瘙癢、煩躁、生命體征改變對策：停止輸液，腎上腺素、氫化可的松緩解過敏癥狀，保持氣

21、道通暢，維持足夠的氧合，需要插管的立即電話聯(lián)系,,,,PART 4,其他治療護(hù)理,,,,,,,選擇性動脈內(nèi)溶栓治療,動脈內(nèi)溶栓是指通過數(shù)字減影血管造影（DSA）介入技術(shù)，選擇性插管將導(dǎo)管末端置于閉塞血管內(nèi)（非接觸性溶栓）或直接與栓子接觸（接觸性溶栓），注入溶栓藥使其直接到達(dá)栓塞局部，或直接進(jìn)入血栓內(nèi)部進(jìn)行溶栓。動脈溶栓具有用藥量小、溶栓效率高,動脈溶栓適應(yīng)癥,1.急性持續(xù)性神經(jīng)功能損害，表現(xiàn)為顱內(nèi)外大血管阻塞2.發(fā)病時(shí)間在6小時(shí)以