缺鐵性貧血2017

1、缺鐵性貧血(Iron Deficient Anemia, IDA),華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院血液科 楊 漾,定義,鐵缺乏分為：,,,缺鐵性紅細(xì)胞生成（iron deficiency erythropoiesis, IDE）,缺鐵性貧血（iron deficient anemia, IDA）,貯鐵耗竭（iron depletion, ID）,因體內(nèi)鐵儲(chǔ)備耗竭，血紅蛋白合成減少引起的貧血。,,流行病學(xué),最常見(jiàn)貧血嬰幼 、育

2、齡婦女、青少年、妊娠狀態(tài),鐵的代謝-----分布,功能狀態(tài)的鐵,,,鐵的來(lái)源,01part,鐵代謝,,外源性鐵：從食物中攝取，1.0~1.5mg/日，孕、乳婦2-4mg/日 肝、肉類、海帶、木耳、香菇、豆類等。 動(dòng)物鐵可吸收率為20%。 植物鐵可吸收率為1~7%。內(nèi)源性鐵：衰老或被破壞的紅細(xì)胞，可吸收率為100%。 病態(tài)情況下口服鐵劑、肌注鐵劑、靜脈輸血等

3、,,鐵的吸收,02part,鐵代謝,,吸收部位：十二指腸和空腸上端吸收途徑：血紅素鐵吸收途徑：血紅蛋白 血紅素,,酶解,,亞鐵血紅素?cái)y帶蛋白1,進(jìn)入腸細(xì)胞(Fe2＋),,血紅素氧化酶,原卟啉二價(jià)鐵,二價(jià)鐵吸收途徑：,三價(jià)鐵Fe3+,,鐵還原酶十二指腸細(xì)胞色素b,亞鐵(Fe2＋),,二價(jià)金屬離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1,進(jìn)入小腸細(xì)胞,,,膜鐵轉(zhuǎn)出蛋白1,膜結(jié)合鐵氧化酶赫菲斯蛋白,Fe3+進(jìn)入血漿,,鐵的吸收,03

4、part,鐵代謝,,鐵吸收率影響因素食物血紅素鐵不被絡(luò)合，幾乎不受食物其他成分影響非血紅素鐵：維生素C (Fe3+還原為Fe2＋） 動(dòng)物性蛋白（可溶性復(fù)合物） 人乳 鞣酸（茶葉） 多酚（茶葉，咖啡和某些豆科食物） 植物性食品：三價(jià)羥化高鐵可結(jié)合枸 櫞酸、乳酸、草酸等,,抑制吸收,,促進(jìn)吸

5、收,,鐵的轉(zhuǎn)運(yùn),04part,鐵代謝,,運(yùn)輸形式：Fe3+－運(yùn)鐵蛋白（transferrin)鐵進(jìn)入細(xì)胞的方式：Fe3+運(yùn)鐵蛋白--幼紅細(xì)胞或其他需鐵組織細(xì)胞 --（膜）運(yùn)鐵蛋白受體--內(nèi)化（internalization）鐵粒幼細(xì)胞：幼紅細(xì)胞內(nèi)的鐵蛋白用普魯士藍(lán)染色時(shí)呈顆粒 狀，正常約占幼紅細(xì)胞的50%（血漿）運(yùn)鐵蛋白受體濃度：與紅系造血活性呈正相關(guān)，濃度升高

6、 是組織缺鐵的敏感指標(biāo)總鐵結(jié)合力（total iron-binding capacity TIBC):運(yùn)鐵蛋白能結(jié)合 鐵的數(shù)量正常情況下，只有1/3的運(yùn)鐵蛋白鐵結(jié)合位點(diǎn)被占據(jù)，即運(yùn)鐵 蛋白飽和度約為33%,鐵的代謝------轉(zhuǎn)運(yùn),PH>7時(shí)才結(jié)合,,轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（TfR）,,PH<5,Fe2+,幼紅細(xì)胞,含有鐵蛋白的幼R(shí)BC稱為鐵粒幼細(xì)胞

7、IDA時(shí)骨髓中鐵粒幼細(xì)胞<10%,環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞是指含粗大深染的鐵粒在10個(gè)以上，并環(huán)繞細(xì)胞核排列超過(guò)和周徑2/3以上的幼R(shí)BC，如>15%見(jiàn)于鐵粒幼/MDS-RAS,,鐵的儲(chǔ)存,05part,鐵代謝,儲(chǔ)存形式鐵蛋白（ferritin)：去鐵蛋白（apoferritin)+三價(jià)鐵含鐵血黃素（hemosiderin):組織標(biāo)本鐵染色后，光鏡下 可見(jiàn)陽(yáng)性鐵顆粒，可能是變性鐵蛋白的聚合體或結(jié)晶體貯存部位：?jiǎn)魏?、吞?/p>

8、細(xì)胞系統(tǒng)血漿中微量鐵蛋白：一項(xiàng)反映機(jī)體鐵儲(chǔ)備較敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),,鐵的再利用和排泄,06part,鐵代謝,正常每日合成血紅蛋白需20~25mg鐵，大部分來(lái)自衰老紅細(xì)胞，小部分來(lái)自外源性鐵衰老紅細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞噬釋放鐵，大部分回血液再利用，小部分以儲(chǔ)存鐵形式存在排泄途徑體細(xì)胞脫落（腸道、皮膚、尿道細(xì)胞）：主要途徑糞便<1mg/日汗液、尿中少量乳汁中1mg/日,病 因,（一）需鐵量增加而攝入不足： 1

9、多見(jiàn)于嬰幼兒、青少年、妊娠和哺乳期婦女。 2 偏食、挑食者，習(xí)慣吃烘烤食物者易患IDA。 3 若長(zhǎng)期食物含鐵不足，就可以發(fā)生IDA。 4 女性月經(jīng)量過(guò)多都可引起體內(nèi)鐵貯存量減少。  （二）鐵吸收障礙 1 胃大切術(shù)后 2 多種原因?qū)е碌奈改c道功能紊亂（慢性腹瀉、慢性腸炎等）（三）鐵丟失過(guò)多 1 慢性胃腸道失血（炎癥、腫瘤、寄生蟲、感染） 2

10、 月經(jīng)過(guò)多 3 咯血 4 血紅蛋白尿,,發(fā)病機(jī)制,鐵是人體必需的微量元素，存在于機(jī)體所有生存的細(xì)胞內(nèi)。 參與：Hb 合成、線粒體電子傳遞、DNA合成、 機(jī)體內(nèi)各種生物效應(yīng)酶的功能等。鐵缺時(shí)：,Hb合成障礙，嚴(yán)重時(shí)粒系和PLT生成也會(huì)受到影響,鐵代謝相關(guān)指標(biāo)異常,含鐵酶和鐵依賴的酶活性降低,患者的精神行為體力免疫功能受累。,兒童生長(zhǎng)發(fā)育和智力受到累及。,上皮細(xì)胞角化加快，粘膜萎縮,,,,,,,,臨床表現(xiàn),缺鐵原發(fā)

11、病表現(xiàn),貧 血 表 現(xiàn),組織缺鐵 表現(xiàn),頭暈、頭痛、耳鳴、易倦、乏力、心 悸活動(dòng)后氣短、眼花。皮膚粘膜蒼白,精神行為異常（煩躁、異食癖）體力下降；易感染；兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、智力低下；舌乳頭萎縮、舌炎、食欲減退、便秘吞咽困難。毛發(fā)干枯、口唇及毛孔角化、 指甲扁平失光澤易碎裂、反甲。,胃腸道潰瘍、腫瘤、痔瘡：黑便和血便腸道寄生蟲可致腹痛腫瘤性疾?。合荨Ｈ苎狐S疸、Hb尿,臨床表現(xiàn),,,,反甲,舌炎,口唇角化,

12、,實(shí)驗(yàn)室檢查,典型血液學(xué)特征：小細(xì)胞低色素性貧血 血象：（1）RBC、血紅蛋白均減少（2）RBC體積減小、淡染、中央蒼白區(qū)擴(kuò)大。,（3）網(wǎng)織RBC增多。（4）WBC計(jì)數(shù)和分類、PLT計(jì)數(shù)均正常。,,血象,01,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī),,,中度貧血呈小細(xì)胞低色素,,,骨髓（涂片）,02,實(shí)驗(yàn)室檢查,IDA骨髓象：中幼紅細(xì)胞、晚幼紅細(xì)胞增生為主，核小而濃染、胞漿偏藍(lán)，呈“幼漿老核”現(xiàn)象。,巨幼細(xì)胞性貧血“幼核老漿”,,骨髓（鐵染色）

13、,03,實(shí)驗(yàn)室檢查,骨髓細(xì)胞外鐵染色 +,骨髓細(xì)胞外鐵染色 ++,骨髓細(xì)胞外基質(zhì)中無(wú)鐵顆粒---細(xì)胞外鐵陰性,骨髓鐵染色細(xì)胞內(nèi)外鐵均較少，尤以 細(xì)胞外鐵為明顯是診斷IDA的可靠指標(biāo),生化檢查：血清鐵64.44umol/L轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度8mg/L血清鐵蛋白0.9umol/L,TIBC是指血漿中能夠與鐵結(jié)合的轉(zhuǎn)鐵蛋白,血清鐵實(shí)際上就是已經(jīng)與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的鐵,實(shí)驗(yàn)室檢查,缺鐵可分為三個(gè)階段診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 1. 貯鐵缺

14、乏（iron depletion,ID）的診斷標(biāo)準(zhǔn)　　A 血清鐵蛋白＜12ug/L;　　B 骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼R(shí)BC＜15%。　　C Hb及血清鐵等指標(biāo)正常。 2. 缺鐵性紅細(xì)胞生成(iron deficient erythropoiesis,IDE)診斷標(biāo)準(zhǔn)： ① A+B　 ② 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15%; 　 ③ FEP/Hb＞4.5μg/gHb

15、 ④ Hb正常。,診斷和鑒別診斷,3. 缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn) 　　 1） ① + ② + ③　　 2）小細(xì)胞低色素貧血：男性Hb＜120g/L，女性Hb＜110g/L，孕婦Hb＜100g/L；MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜0.32。,診斷和鑒別診斷,舉例：1. 胃腸道惡性腫瘤伴慢性失血或胃癌術(shù)后殘胃癌所致的IDA，應(yīng)多次檢查大便潛血，必要時(shí)做胃腸道X線或內(nèi)鏡檢查2. 月經(jīng)過(guò)多的婦女應(yīng)

16、檢查有無(wú)婦科疾病,病因診斷,只有明確病因，IDA才可能根治,鑒別診斷：與小細(xì)胞性貧血鑒別,1.鐵粒幼細(xì)胞性貧血遺傳或不明原因?qū)е录t細(xì)胞鐵利用障礙性貧血血清鐵蛋白↑、骨髓外鐵及內(nèi)鐵↑，出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞，血清鐵和鐵飽和度↑骨髓中鐵粒幼細(xì)胞增多，并出現(xiàn)特征性的環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞，計(jì)數(shù)>15%時(shí)有診斷意義,鐵粒幼細(xì)胞性貧血,環(huán)鐵幼粒細(xì)胞：粗大深染的鐵顆粒圍繞胞核，呈環(huán)狀分布,,,包括異常血紅蛋白病和珠蛋白生成障礙性貧血，遺傳性疾病

17、，常有家族史體檢可有脾大血涂片：多量靶形紅細(xì)胞血紅蛋白電泳：異常血紅蛋白帶血清鐵蛋白、血清鐵和運(yùn)鐵蛋白飽和度不降低,2.珠蛋白異常所致貧血,慢性感染、炎癥、惡性腫瘤伴發(fā)的貧血部分為小細(xì)胞低色素性貧血血清鐵降低，總鐵結(jié)合力不增加；骨髓鐵粒幼細(xì)胞減少，巨噬細(xì)胞內(nèi)鐵增加,3.慢性病性貧血（anemia of chronic disease，ACD）,4.轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥 少見(jiàn)，遺傳或獲得,IDA的治療,根除病因，補(bǔ)足貯鐵

18、 1.病因治療 2.補(bǔ)充鐵劑,2.補(bǔ)鐵治療-口服鐵劑,口服鐵劑方便、安全，是治療本病首選的方法。成人治療劑量以150～200mg/d元素鐵為宜，預(yù)防量10～20mg/d常用鐵劑：琥珀酸亞鐵（速力菲）：100 tid多糖鐵復(fù)合物（力蜚能）：150mg，bid .4W后改150mg qd硫酸亞鐵：0.3～0.6,tid，硫酸亞鐵控釋片（福乃得）：1片，qd.,2.補(bǔ)鐵治療

19、-口服鐵劑,注意事項(xiàng)：部分患者胃腸道粘膜刺激癥狀明顯，可進(jìn)餐同時(shí)或餐后服用，但亦減少其吸收；VitC有助于鐵吸收，可配伍應(yīng)用；茶、牛奶、咖啡、抗酸藥物等不利于鐵劑吸收，避免同時(shí)服用。療效判斷：服藥后3-4天網(wǎng)織紅細(xì)胞上升，7~10天左右達(dá)高峰。 2周后Hb上升，1~2月達(dá)正常。 Hb正常后，繼續(xù)服鐵劑3個(gè)月左右，補(bǔ)足機(jī)體鐵儲(chǔ)備。,2.補(bǔ)鐵治療-注

20、射鐵劑,適應(yīng)癥：不能耐受口服鐵劑；原有消化道疾病，口服鐵劑可加重病情；消化道吸收障礙；因治療不能維持平衡，如血透注射總劑量：所需補(bǔ)充鐵（mg）=[正常Hb-患者Hb（g/L）] ×體重（kg）×0.24+500mg常用右旋糖酐鐵或蔗糖鐵，首次50mg，IM，如無(wú)過(guò)敏明顯不良反應(yīng)，次日100mg，IM，qd-qod,直至完成總劑量副作用：局部疼痛，皮膚色素脫失，引流區(qū)淋巴結(jié)疼痛等過(guò)敏反應(yīng)多見(jiàn)于靜脈注射，嚴(yán)重時(shí)危