缺鐵性貧血講座

1、,,,缺鐵性貧血,,,一 造血特點,(一)胚胎期造血 1.中胚葉造血期 2.肝脾造血期 3.骨髓造血期,,,yolk sac,liver,spleen,Bone marrow,lymph node,,(二)生后造血 1.骨髓造血 2.髓外造血 (1)嬰幼兒 (2)誘因: 感染性貧血、溶血時 (3)肝、脾、淋巴結腫大

2、 (4)外周血可見有核紅細胞或中性粒細胞 (5)感染及貧血糾正后即可恢復正常,Erythrocyte and hemoglobin,,,,,,,,,,,,,,,,76543210,12h,10d,3m,6m,1y,RBC(× 1012/L),Years,二血像特點,(一)紅細胞數和血紅蛋白量 1.生理性貧血 (1)原因 (2)特點

3、 1) 出生后紅細胞和血紅蛋白量下降 2)2-3月降至 Rbc:3×1012/L Hb:100g/L 3)生理性貧血呈自限性,,2.網織紅細胞 3.白細胞數與分類 (1)白細胞數 (2)二個交叉 4.血小板數 5.血紅蛋白量,

4、三 小兒貧血概念,(一)貧血定義(二)小兒不同年齡Hb正常值 1. 6月～6歲: 110g/L 2. 6歲～14歲:120g/L,(三)貧血Hb值,(四)貧血程度分類根據外周血血紅蛋白含量或紅細胞數可分為四度：①血紅蛋白(Hb)從正常下限～90g／L者為輕度；②～60g／L者為中度；③～30g／L者為重度；④<30g／L者為極重度。,,(五)貧血病因分類,,,,小紅細胞 、

5、 低色素型,,(六)形態(tài)分類 1.MCV: 2.MCH: 3.MCHC:,貧血形態(tài)學分類,,,,,,四 鐵的代謝,(一)鐵元素的含量及分布(二)鐵的來源(三)鐵的吸收(四)鐵的利用與儲存(五)鐵的排泄(六)鐵的需要量,體內鐵的分布 分布廣，幾乎所有組織都有鐵。 體內鐵的70％組成血紅蛋白，10％在肌紅蛋白，16－21％以鐵蛋白和含鐵血黃素形式儲存的鐵，0.2％存在

6、于參加細胞代謝的血紅素酶類，不到0.2％為血液中運轉鐵。,鐵的吸收,每日普通飲食中所供給的鐵量為15-20mg,其中5－10％被吸收，吸收量約1mg/d。,,鐵的吸收形式：血紅素鐵：來自血紅蛋白、肌紅蛋白及動物食物的其他血紅蛋白。經胃酸和胃蛋白酶消化，游離出血紅素，直接被腸粘膜細胞攝取并分解為原卟啉和鐵而被吸收。 它可以直接被腸粘膜上皮細胞所吸收，各種膳食因素和消化液的分泌狀況對其影響很小，吸收率一般在11％～25％之間。,

7、,2. 非血紅素鐵（經常以鐵離子的狀態(tài)存在）。 ：來自鐵鹽、鐵蛋白、含鐵血黃素及植物性食物中高鐵化合物等。吸收取決于鐵的價數、可溶性及食物中絡合劑的存在。二價鐵才易于吸收，胃酸可增加溶解度 在吸收以前，它首先要與其結合的有機物（如蛋白質、有機酸等）相分離，并且被還原成二價的鐵離子，然后才能被吸收，其吸收率受消化道功能和各種膳食因素的影響極大，吸收率一般僅為1％～5％。,,鐵的吸收量取決于體內儲藏鐵量及紅細胞的生成速度。,,能促

8、進非血紅素鐵吸收的因素有：①與肉類、肝臟、及魚類同吃，均可促進鐵的吸收，其原因不明，據初步研究可能和胱氨酸等物質有關；,,②維生素C是極為有效的鐵吸收促進劑，它一方面能與鐵形成抗壞血酸鐵等小分子可溶性單體，被腸粘膜直接吸收，同時它還可以使三價的鐵離子還原成二價，從而明顯提高鐵的吸收率，研究證明鐵和維生素C的分子比為1：2或重量比為1：6.3時，鐵的吸收率可提高5～6倍，維生素C的劑量再增加，吸收率并不會同步增長。,,但是膳食中還有許多

9、抑制非血紅素鐵吸收的因素如：①植酸：它存在于谷物、堅果、蔬菜、水果以及豆類的表皮中，能與鐵、鋅、鈣等離子結合成不溶性的植酸鹽，從而阻礙其吸收；,,②草酸：主要存在于各種蔬菜中，也能與鐵形成難溶性的草酸鹽，影響鐵的吸收；,,③多酚類：主要是3，4，5，三羥苯甲酰多酚，它常常存在于茶葉、咖啡、可可和菠菜中，可強烈地抑制鐵的吸收，故平時不宜常喝濃茶或濃咖啡；④ 作為一種二價的陽離子，大劑量的鈣在腸道中會對鐵的吸收產生競爭性抑制作用，從而減少

10、鐵的吸收。,鐵的代謝與生理功能,細胞攝取鐵 細胞攝取運轉鐵須具備特殊的受體，此種受體只存在于幼紅細胞、網織紅細胞、肝細胞等。進入幼紅細胞的鐵在線粒體上與原卟啉結合形成血紅素，多余的鐵以鐵蛋白形式儲存于幼紅細胞中。鐵的儲存 鐵主要儲存于肝細胞和巨噬細胞內，儲存形式有鐵蛋白和含鐵血黃素。,鐵的排泄,人體每天排出鐵量約1mg，主要隨脫落的胃腸道，泌尿道及上皮細胞排出。一般和每天鐵吸收量保持平衡.,,

11、(七)胎兒和兒童期鐵代謝特點 1.胎兒期鐵代謝特點 2.嬰幼兒期鐵代謝特點 3.兒童期和青春期代謝特點,胎兒和兒童期鐵代謝特點1．胎兒期鐵代謝特點 胎兒通過胎盤從母體獲得鐵，以孕后期3個月獲鐵量最多，故足月兒從母體所獲得的鐵足夠其生后4—5月內之需；而未成熟兒從母體所獲的鐵較少，容易發(fā)生缺鐵。如孕母嚴重缺鐵，可影響胎兒獲取鐵量。,2．嬰幼兒期鐵代謝的特點 ⑴ 嬰兒早期不易發(fā)生缺鐵：① “生理

12、性溶血”釋放的鐵較多，②“生理性貧血”期造血相對較低下，③從母體獲取的鐵一般能滿足4個月之需。,,⑵ 早產兒從母體獲取鐵少，且生長發(fā)育更迅速，可較早發(fā)生缺鐵。,,⑶ 6月~2歲的小兒缺鐵性貧血發(fā)生率高：①從母體獲取的鐵逐漸耗盡，②生長發(fā)育迅速，③造血活躍，④嬰兒主食人乳和牛乳的鐵含量均低，不能滿足機體之需。,3．兒童期和青春期鐵代謝特點 兒童期缺鐵的主要原因：①偏食或是食物搭配不合理；②腸道慢性失血。青春期缺鐵的原因

13、：①生長發(fā)育迅速；②初潮月經過多。,五 缺鐵性貧血,(一)病因1．先天儲鐵不足 2．鐵攝入量不足 3．嬰兒期生長發(fā)育較快 4．鐵的吸收障礙 5．鐵的丟失過多,鐵缺乏　 貯存鐵　 血清鐵 血紅蛋白鐵↓ 酶鐵↓ 紅細胞內Ｈｂ合成↓↓ 含鐵酶↓ 細胞分裂不受影響 　 　 鐵依賴酶↓　　　　　 Ｈｂ↓↓，RBC正常或↓

14、 某些細胞功能紊亂，如 　　　 生物氧化、細胞呼吸小細胞低色素性貧血 　　 神經遞質分解與合成等 　 　　　　　　　 　血液系統(tǒng)癥狀 　　　 非血液系統(tǒng)癥狀 一般貧血表現(xiàn) 　　　　 行為發(fā)育異常 髓外造血表現(xiàn) 　　 皮膚粘膜損害 心血管系統(tǒng)

15、癥狀 細胞免疫功能↓缺鐵性貧血發(fā)病機理,,,,,,,,,,,,,,缺鐵的病理生理通常包括以下三個階段：①鐵減少期(iron depletion，ID)：此階段體內儲存鐵已減少，但供紅細胞合成血紅蛋白的鐵尚未減少；②紅細胞生成缺鐵期(iron deficient erythropoiesis，IDE)：此期儲存鐵進一步耗竭，紅細胞生成所需的鐵亦不足，但循環(huán)中血紅蛋白的量尚未減少；③缺鐵性貧血

16、期(iron deficiency anemia，IDA)：此期出現(xiàn)小細胞低色素性貧血，還有一些非造血系統(tǒng)的癥狀。,調查區(qū)域,兒童 鐵缺乏癥流行學調查，涉及15個省，26個市縣，調查總人數17484人。,流行病學 中國,流行病學,,,據ＷＨＯ調查報告，發(fā)展中國家5歲以下和5-14歲兒童貧血患病率分別為39%和48%，其中半數以上為IDA，而ID患病率至少為IDA患病率的2倍我國5歲以下兒童貧血患病率為21.7％，其中城市12.3％，

17、農村26.7％，6個月到3歲嬰幼兒發(fā)病率最高。,《中華兒科雜志》2004年12月第42卷第12期,,5歲以下兒童缺鐵性貧血患病率,《營養(yǎng)學報》2003年第25卷第1期,5歲以下兒童貧血患病率全國為21.67%，農村26.71%高于城市12.28%6個月以內患病率也很高,缺鐵性貧血是最常見的營養(yǎng)性貧血,WHO在亞洲地區(qū)調查報告： 患有缺鐵性貧血

18、男性成年約為10％，婦女超過20％，孕婦超過40％，兒童超過50％。缺鐵性貧血是體內儲藏鐵缺乏，影響血紅素蛋白合成所引起的貧血。,嬰兒及學前兒缺鐵性貧血發(fā)病率4.8%(1992）; 患病高峰6月～2歲; 1~4月嬰兒用儲備鐵, 母乳及牛乳含鐵量均低， 4~5個月后即需補充鐵;,礦物質 （1）鐵：,推薦的膳食鐵攝入量6個月后為10mg/d。,臨床表現(xiàn)任何年齡均可發(fā)病，以6個月至2歲最多見。發(fā)病緩慢，其臨床表現(xiàn)隨病情輕重而有

19、不同。,1．一般表現(xiàn) 皮膚粘膜逐漸蒼白．以唇、口腔粘膜及甲床較明顯。易疲乏，不愛活動。年長兒可訴頭暈、眼前發(fā)黑、耳鳴等。 2．髓外造血表現(xiàn) 由于髓外造血，肝、脾可輕度腫大；年齡愈小、病程愈久、貧血愈重，肝脾腫大愈明顯。3．非造血系統(tǒng)癥狀,Glossitis due to iron-deficiency anemia,,（一）貧血： 癥狀輕重取決于：貧血的程度，貧血的速度； 重要臟器的功能狀態(tài)；患者體力活動

20、的程度。 癥狀：疲倦乏力，活動后心悸，氣促 體征：1、皮膚粘膜蒼白。 2、毛發(fā)干燥，指甲偏干，反甲，易破裂 3、心前區(qū)? -? 級收縮期雜音。 4、輕度肝、脾腫大（髓外造血）。 心電圖：ST段壓低，T波平坦或倒置。,缺鐵的癥狀,,缺 鐵 的 其 它 癥 狀,(二)非血液學改變： 1、生長遲緩： 核苷酸還原酶活力降低，

21、導致 細胞增殖遲緩，生長速度減慢。,,對264例2歲幼兒進行比較（男145例，女119例），發(fā)現(xiàn)貧血組孩子體重發(fā)育明顯低于正常兒童。,P < 0.05,衣明紀等.缺鐵性貧血對嬰幼兒體格生長及智能行為發(fā)育的影響[J].實用兒科臨床雜志，2002；17（2）：128～130,1、內抑制降低：注意力渙散，記憶力減退， 理解力降低，激惹，攻擊性行為。2、智商下降： 國內：治療組：IQ 93 IQ107

22、 對照組：IQ112 IQ107 國外：9個月時Hb水平與5歲時智力有關， 每增加1克/dl的Hb,IQ增加 1.73、屏氣發(fā)作:,,,,鐵缺乏對智力發(fā)育的影響,兒童鐵缺乏可以使認知測驗分低0.5個標準差，兒童聽力減弱、視力減弱，學習成績不佳。貧血兒童這種智力發(fā)育的損傷，即使補充鐵劑糾正了貧血仍然不能完全復原，不能達到正常兒童應有的水平。 (陳春明等 2000

23、 《中國食物與營養(yǎng)》 第4期 ）,對129例2.5歲幼兒（男）進行比較，發(fā)現(xiàn)貧血組孩子無論是MDI，還是PDI均低于正常兒童。貧血顯著影響幼兒的智能發(fā)育。,P < 0.05,衣明紀等.缺鐵性貧血對嬰幼兒體格生長及智能行為發(fā)育的影響[J].實用兒科臨床雜志，2002；17（2）：128～130,衣明紀等.缺鐵性貧血對嬰幼兒體格生長及智能行為發(fā)育的影響[J].實用兒科臨床雜志，2002；17（2）：128～130,264例幼兒觀察，貧

24、血組行為問題發(fā)生率為19.79％（19/96），而對照組僅為6.55％（11/168），貧血組行為問題發(fā)生率明顯高于對照組。IDA對嬰幼兒期的行為產生極其重要影響。,認知能力評分,年齡,Arch Pediatr Adolesc Med. 2006 Nov;160(11):1108-13,嬰幼兒時期缺鐵對認知能力的影響不可逆轉,? Good iron status, n=67,Hb?12.0g/dL,?Chronic iron defic

25、iency,n=20, Hb?10.0g/dL，或者Hb較高，但治療時間超過3個月,Pediatrics. 2000 Apr;105(4):E51,嬰幼兒時期缺鐵治療10年后仍存在行為問題,社交退縮,軀體訴述,焦慮/沮喪,社交問題,思考問題,注意力問題,破壞行為,攻擊行為,內在問題,外在問題,,N=48,N=114,缺鐵引起神經、行為改變的機理,1，影響少突膠質細胞的活性：影響髓鞘形成；2，影響單胺氧化酶活性：5羥色胺和去甲腎上腺素代

26、謝障礙；3，使多巴胺D2受體減少；4，三羧循環(huán)減慢，能量供應減少。,缺 鐵 的 其 它 癥 狀,1、肌肉系統(tǒng)：肌力下降 α-磷酸甘油脫氫酶活力?，影響三羧循環(huán)， 使能量供應減少； 2、消化系統(tǒng)：細胞色素C，a3,P450活力下降 導致腸道的主動吸收能力降低；。 3、免疫系統(tǒng)： 4、內分泌系統(tǒng)：T4 T3 障礙。,,,缺鐵性貧血導致細胞免疫功能

27、低下,缺鐵性貧血患兒IL-2、 IFN-γ明顯降低，與對照組比較差已有極顯著意義,劉華林等.缺鐵性貧血患兒T輔助細胞的免疫與調控.中國小兒血液2003年第8卷第5期,缺鐵性貧血患兒與對照組IL-2、 IFN水平比較,缺鐵性貧血組兩種ι型細胞因子水平明顯低于正常組，提示細胞免疫水平下降,缺鐵性貧血患兒Th1百分率水平明顯降低，與對照組比較差已有極顯著意義；缺鐵性貧血患兒Th2百分率水平明顯升高，與同期對照組比較差已有極顯著意義,劉華林等

28、.缺鐵性貧血患兒T輔助細胞的免疫與調控.中國小兒血液2003年第8卷第5期,缺鐵性貧血患兒Th1、Th2檢測結果比較,缺鐵性貧血導致細胞免疫功能低下,缺鐵性貧血組TH1/TH2比值明顯下降， TH1、TH2極化異常，提示患兒免疫功能紊亂,青春期特征,增長高峰獲得成人的表現(xiàn)型和生物規(guī)律青春期男孩和女孩全血容量導致鐵需要增加肌肉強壯青春期女孩月經初潮,青春期3年鐵需要,1 血容量擴充（男0.18mg/d,女0.14mg/d） 2

29、肌肉量的增大（男0.55mg/d,女0.33mg/d）3血紅蛋白濃度從青春前期要達到成人水平 （男130-141g/L,女130-133g/L ）以上三項總鐵需要大于1.8mg /d（即2倍于青春前期）月經期平均失血84ml/月，如Hb133g/L ，補充鐵0.56mg/d,鐵需要,,(三)實驗室檢查 血常規(guī)特點 1.紅細胞形態(tài): 大小不等,以小為主,中心淡

30、 染區(qū)擴大 2.血紅蛋白量下降大于紅細胞數的下降 3.貧血三指數下降 4.中性粒細胞及血小板正常 5.網織紅細胞正?；蚪档?Smear of Blood,normal,The patient’,Iron Deficiency Anemia Compared to Normal Blood,,骨髓象 呈增生活躍，以中、晚幼紅細胞增生為主。各期紅細胞均較小，胞漿少，染色偏藍，顯示胞漿成熟程度落后

31、于胞核。粒細胞和巨核細胞系一般無明顯異常。,Bone marrow,有關鐵代謝的檢查(1)血清鐵蛋白(serum ferritin，SF)：可較敏感地反映體內貯存鐵情況，在缺鐵的ID期即已降低，IDE和IDA期降低更明顯，因而是診斷缺鐵ID期的敏感指標。用放射免疫法測定，低于12μg/L提示缺鐵。,,(2)紅細胞游離原卟啉(free erythrocyte protoporphyrin，F(xiàn)EP)；紅細胞內缺鐵時FEP不能完全與鐵結

32、合成血紅素，血紅素減少又反饋性地使FEP合成增多，未被利用的FEP在紅細胞內堆積，導致FEP值增高，當FEP>0.9μmol／L(500μg／dL)即提示細胞內缺鐵。如SF值降低、FEP升高而未出現(xiàn)貧血，這是缺鐵IDE期的典型表現(xiàn)。FEP增高還見于鉛中毒、慢性炎癥和先天性原卟啉增多癥。,,(3)血清鐵(SI)、總鐵結合力(TIBC)和轉鐵蛋白飽和度(TS)：這三項檢查是反映血漿中鐵含量，通常在IDA期才出現(xiàn)異常：即SI和TS降低，

33、TIBC升高。SI 62.7μmol／L(350μg／dl)有意義； TS<15％有診斷意義。,缺鐵性貧血（IDA）——治療,主要原則為去除病因和補充鐵劑。鐵劑治療（1）口服鐵劑 鐵劑是治療缺鐵性貧血的特效藥，口服鐵劑的劑量為元素鐵每日4-6mg/kg，分3次口服，一次量不應超過元素鐵1.5-2mg/kg；以兩餐之間口服為宜，既可減少胃腸副反應，又可增加吸收。 同時服用維生素C，可增加鐵的吸收。牛奶、茶、咖啡及

34、抗酸藥等與鐵劑同服均可影響鐵的吸收。,口服鐵劑,,類別無機鐵：硫酸亞鐵、還原鐵粉。 療效肯定、來源廣泛、制備工藝不復雜、價格便宜。有機鐵：富馬酸鐵、葡萄糖酸亞鐵、琥珀酸亞鐵、乳酸亞鐵、血紅素鐵，以及右旋糖酐鐵、雙甘氨酸亞鐵、依地酸鈉鐵等。機體對有機鐵吸收優(yōu)于無機鐵,副作用也較少。劑型：片劑、顆粒、糖漿、口服液,目前臨床口服鐵劑,從成分看，基本都是二價鐵；從劑型看，基本都是成人使用的劑型，以片劑、膠囊為主；從劑量看，成人劑量，孩

35、子用量不易控制口味、胃腸道副作用仍然是阻礙治療的重要因素，依從性差成為治療過程中的難點問題。,治 療,鐵劑治療反應：,鐵劑量：,按鐵元素計算 5mg/kg.d 3次/d,服用維生素C可促進鐵的吸收。避免同時服用大量牛奶或茶（可影響鐵的吸收）。,胃腸反應，惡心、嘔吐、胃腸不適或腹瀉等。不能耐受、腹瀉嚴重而貧血重患兒可考慮用鐵劑注射。,注意事項：,副作用：,治療反應：,鐵劑治療后反應：口服鐵劑12~24h后，細胞內含鐵酶開始

36、恢復，煩躁等精神癥狀減輕，食欲增加。網織紅細胞于服藥2～3天后開始上升，5～7日達高峰，2～3周后下降至正常。治療1～2周后血紅蛋白逐漸上升，通常于治療3～4周達到正常。如3周內血紅蛋白上升不足20g／L，注意尋找原因。如治療反應滿意，血紅蛋白恢復正常后再繼續(xù)服用鐵劑6～8周，以增加鐵儲存。,Prevention,如何預防小兒缺鐵性貧血,第一，必須加強飲食調整，合理喂養(yǎng)，增加鐵的攝入和吸收。嬰兒時期，提倡母乳喂養(yǎng)，適當喂以含鐵的強化食品

37、或輔食，足月兒不應晚于4個月，早產兒不應晚于2個月，注意鐵的供給。生后2～3個月可給予果汁、菜湯、維生素C，4個月加蛋黃，6個月加菜泥、肉沫。在食物烹調過程中，注意防止鐵的破壞和丟失。,,第二要注意便于吸收，鐵的吸收受很多因素的影響，無機鐵鹽比有機化合物中的鐵容易吸收，二價鐵比三價鐵溶解度大3倍。維生素C、能使三價鐵變?yōu)槎r鐵，胃酸、維生素C果糖、氨基酸等還原性物質可使食物中的三價鐵還原成二價鐵，而有利于吸收；而磷酸、草酸等則于鐵形成不

38、溶性鐵鹽，難于吸收。,,在給孩子加輔食時，要避免使用干擾降低吸收率的食物，故在給孩子做飯時應避免給草酸、植酸、鞣酸高的食物如菠菜。注意配備含維生素C高的蔬菜及水果如西紅柿、草莓、柑橘等，這些食物既能補鐵，又能促進鐵的吸收和利用。植物纖維、茶、咖啡、蛋、牛奶可抑制鐵的吸收，例如茶葉中的鞣酸與鐵形成鞣酸鐵復合體，可使鐵的吸收減少75%。,,蛋白質的攝入量要高，每日每公斤體重1.5克，用以合成血紅蛋白。烹調用具宜用鐵制的鍋。在食用補鐵飲食時不